Понятието NSTE-ACS включва следните  симптоми:

1. Внезапна ретростернална болка или тежест, радиираща към лявата ръка, рамото, долната челюст или шията, която е с продължителност над 20 мин и може да се съпровожда от невровегетативни симптоми – гадене, повръщане, обилно изпотяване, диария и др. Болката може да бъде:

-            новопоявила се в покой;

-            акцелерираща ангинозна болка на фона на стабилна стенокардия;

-            постинфарктна ангинозна болка.

2. Поява на трайни или преходни реполаризационни ЕКГ промени в две или повече съседни отвеждания, включващи хоризонтална или десцендираща ST-депресия, поява на плоски или симетрични островърхи негативни Т-вълни, позитивиране на първоначално отрицателни Т-вълни. Да се има предвид фактът, че в изолирани случаи ЕКГ находката се появява със закъснение спрямо субективните оплаквания. При съмнение за NSTE-ACS без сигурни ЕКГ данни е добре пациентът да бъде хоспитализиран за активно наблюдение и проследяване.

3. ЕхоКГ: поява на  сегментна хипо-, дис- и акинезия.

По-нататъшната стратификация на NSTE-ACS на нестабилна ангина или миокарден инфаркт без SТ-елевация (NSTE -МІ) се базира на изследване на биохимичните маркери за миокардна некроза – главно на тропонин.

Диференциална диагноза

1. Аортна дисекация. Гръдната болка е изключително силна. По принцип няма характерен ЕКГ образ. Типично е абнормното повишение на артериалното налягане с голяма разлика на двете ръце. Пациентът трябва да бъде хоспитализиран и да се осъществи ЕхоКГ – по възможност трансесофагеално.

2. Перикардит – обикновено след преболедувана остра вирусна или друга инфекция. Много вероятна е появата на ST-елевация или други реполаризационни нарушения. Перикардно триене не се появява винаги, често е бързопреходно и може да се пропусне. ЕхоКГ-изследване потвърждава диагнозата.

3. Заболявания на горната част на гастроинтестиналния тракт – езофагит, езофагеален спазъм, язвена болест, остър холецистопанкреатит. Необходими са много прецизна анамнеза и физикален преглед.

4. Пневмоторакс; плеврит – щателен физикален преглед на гръдния кош с рентгеново или ЕхоКГ-изследване.

5. БТЕ – от решаващо значение е провеждане на белодробна вентилационна и перфузионна сцинтиграфия.

6. Състояния с некоронарна генеза, които могат да доведат до повишаване на нивото на тропонин: тежка сърдечна недостатъчност, състояние след сърдечна катетеризация, миоперикардит, контузии в областта на гръдния кош, мозъчносъдови инциденти, БТЕ, интоксикационен синдром.

7. Невралгични и/или мускулно–скелетни заболявания – подробна анамнеза и при необходимост – консултация със специалист невролог.

8. Психогенни нарушения.

Препоръки за инвазивна оценка на състоянието и реваскуларизация

l По спешност – при пациенти с тежка рефрактерна или рекурентна  ангинозна болка, свързана с изразени реполаризационни ЕКГ промени в динамика, тежка левокамерна дисфункция или животозастрашаващи комплексни камерни аритмии.

l Ранна – в рамките на 72 часа след началото на симптомите: при пациенти, оценени като високорискови.

l Инвазивните диагностични и терапевтични процедури не се препоръчват при пациенти с нисък сърдечен риск и слабо изразена симптоматика. При такива случаи се прави внимателна преценка на отношението полза/ риск.

Препоръки за продължителна консервативна терапия

l Бетаблокери – при всички пациенти без абсолютни противопоказания, особено такива с левокамерна дисфункция.

l Статини с таргетно ниво на LDH-холестерол < 2,6 mmol/l.

l ACEI (инхибитори на ангиотензин-конвертиращия ензим) или ARB (блокери на ангиотензиновите рецептори) при пациенти с  EF<40% и липса на хиперкалиемия.

l Антиагрегантна терапия с аспирин или инхибитор на гликопротеин ІІb/ ІІІа.

l Ранна рехабилитация с цел възстановяване на физическия капацитет, като 4-6 седмици след инцидента е уместно провеждане на работна ЕКГ-проба.

Д-р Милко МАЛЧЕВ