От 11 до 14 октомври т. г. във Варна бе проведена ХVІІ Национална конференция по хирургия. По традиция събитията, организирани от Българското хирургично дружество (БХД), предизвикват сериозен интерес сред медицинската общност у нас. И през тази година това бе доказано. Пред 460 участници, от които 380 хирурзи, водещи български и чуждестранни специалисти представиха задълбочени доклади, посветени на най-модерните тенденции в развитието на хирургичното познание. По време на форума бе анализиран опитът в отворената и в ендоскопската хирургия у нас, изтъкнати бяха предимствата на новите техники, оформени бяха консенсусни становища по отделните болестни единици или групи еднотипни заболявания.

„Форум Медикус“ публикува доклада на председателя на БХД акад. Дамян Дамянов, в който са разгледани развитието на специалността през годините, мястото на иновациите, като не са пропуснати и наболелите проблеми, с които се сблъскват родните хирурзи.

Нов тип хирургия

- Предмет на настоящата конференция са иновативната медицина и хирургия. Миниинвазивната хирургия предизвика революция. Тя се противопостави на конвенционалната със своите принципи и подходи. По-възрастните от нас добре си спомнят афоризма на нашите учители „Голям хирург – голям разрез”. Защо да се лъжем – и сега, особено при спешни и онкологични операции, големият разрез остава незаменм. В ендоскопската хирургия обаче впечатляват няколко фактора: през минимален разрез можеш да извършиш най-големите оперативни процедури; ендоскопската оптика осигурява максимална видимост, увеличава няколко десетки пъти образа, прави видими детайлите; новите инструменти правят първоначално трудното и невъзможното вече осъществимо, частично автоматизирано с обогатена ръчна техника.

На практика се роди нов тип хирургия. Вярно е, че тя има своите големи предшественици в цистоскопа, колпоскопа, бронхоскопа, лапароскопа, но те останаха ограничени основно в диагностиката и малките лечебни процедури – биопсия, литотрипсия и екстракция на камък или чуждо тяло. Ние преживяхме, ние сме съвременници на революция в ендоскопската хирургия, която остана чужда за част от по-старото поколение. Първата холецистектомия в света, в България, в личния опит на всеки от нас впечатлява с елегантността на операцията, с добрата поносимост и атравматичност за болния, с краткотрайния престой. Бързо заговорихме за „златен стандарт”. Само за 20 години лапароскопската и видеоасистираната торакоскопска хирургия навлязоха в много зони на човешкото тяло – коремна и гръдна кухина, малък таз и ретроперитонеум.

Иновациите в миниинвазивната хирургия са стотици. Усъвършенствани, чупещи се и въртящи се инструменти, конкуренция на електрокаутера с усъвършенствани атравматични и все по-успешно кръвоспиращи ултразвукови режещи устройства, разнообразие от клипси, суперпрецизна оптика с усъвършенстван все по-изчистен образ. Върхът на автоматизацията бе достигнат в роботизираната хирургия. Днес сме очевидци на нови хрумвания, някои от които озадачават и граничат с експеримент с човешкото тяло. Приемаме с интерес и висока оценка хирургията през един порт, трансаналната ендоскопска микрохирургия, дори трансвагиналния подход, но силно дискутабилни остават трансгастралният или трансректалният достъп.

Днес дискусията не е за мястото на еднодневната хирургия – тя го завоюва и то е безспорно. Днес дискусията не се води за органиченията в едноскопската хирургия – тя ги преодолява последователно. Днес актуална е дискусията за мястото на ендоскопската хирургия, завоювано безспорно в някои области или оставящо съмнене в други. В духа на съвремието трябва да се опираме на доказаните факти. Все още рандомизираните и проспективните проучвания са малко, а хирургията, основана на безспорни доказателства – ограничена. Има обаче достатъчен опит, натрупан в света, а и у нас, който да позволява да достигнем до обобщения и консенсуси, които ще бъдат актуални през тази година и ще започнат да се допълват още през следващата. Задача на тазгодишната конференция бе сравнението между конвенционалната хирургия и възможностите на лапароскопската и видеоасистираната торакоскопска хирургия, както и мястото на миниинвазивните процедури в някои специални области на хирургията.

Красноречието на фактите

Тази иновативна хирургия ние правим в условия, които не могат да бъдат оценени еднозначно. Преди всичко като хора, живеещи в България, не можем да не отчетем факта, че страната се деиндустриализира и в нея почти няма големи промишлени предприятия. Наличните големи фирми не са български. Селското стопанство се върна назад със столетие, преобладават дребни бедни собственици, а комасацията на земята преживяваме отново след разбиване на наличните кооперации, открити и въведени в САЩ преди 130 години. Иначе спечелихме политическа свобода, приемана двусмислено заради впечатляващо забогатели мускулести профани, заради видимата нечиста връзка между семпли политици и овладявани парични потоци, заради категоричното обезличаване на интелигенцията и обезмислянето на образователния ценз.

Реформата в здравеопазването на България е озадачаващо явление. Тя започна през 1998-2000 г. със замах, разбиващ предходния модел безкомпромисно. Най-двусмисленото и разделящо гилдията явление бе превръщането на участъковите лекари в общопрактикуващи със статут на еднолични търговци, а на болниците – изцяло в търговски дружества. В търговията един печели и му е добре, друг не печели и не е доволен. Нормално е който не печели, да фалира. Но в медицината у нас фалити не са позволени. Поради това крепим всички общопрактикуващи лекари, защото не достигат, а средната им възраст вече е 55 години. Новите кандидати са малко. Изобщо доста млади лекари напускат страната – средно 500-550 годишно и двойно повече медицински сестри. Научихме личните лекари да мислят търговски, пациентът превърнахме в клиент, прегледът отнема 1-2 минути, а писарската работа – 20-30. Здравето на българина се влошава, профилактиката е символична, доколкото е платена, а населението, оставащо в страната, става все по-старо и по-болно. С този факт се срещаме все по-често и в хирургичната практика.

Болничното здравеопазване се сблъсква с асиметрия и проблеми. То е поставено в условията на пазарна среда, която обаче непрекъснато се променя. Добре бяхме при финансовия бум 2008-2009 г., когато много болници получиха пари, обновиха сгради, апаратура, медицинска техника. Паричният поток секна. Сега парите в здравеопазването на България са над 3 млрд. лева, но не достигат. В условията на пазарна икономика НЗОК въведе регулативни стандарти за плащанията. Обясниха ни, че по всяка клинична пътека ежегодно ще боледуват точно определена бройка болни. Успокоиха ни, че ако я надскочим, ще ни платят труда по тях. Това обаче не се случва и много болници се давят в недостига си. При това по-зле са болниците, които работят и където има по-голям поток пациенти.

Озадачаващо е неглижирането на държавните болници, в които постъпва целият поток от спешни, гериатрични и неосигурени болни. Неосигурен болен не може да постъпи в частна болница, но държавната е задължена да го приеме. В областта на хирургията спешните болни представляват 32-70% от контингента на хирургичните отделения в държавните болници, докато в частните на тях се падат 0-10%, при това подбрани.

Клиничната пътека остава инструмент за плащане, а не за качество на лечението. За пореден път преживяхме очакването за заплащане по обновен модел. Като търговски дружества болниците се приспособиха към въведената пазарна концепция, че „парите следват пациента”. Сега обаче се връща категорично антипазарният модел и пациентът следва парите. Преведено на търговски език това означава, че пациентът е тласкан към частните болници.

Все по-често виждаме представители на правителството да участват в откриването на частни болници, докато много общински се гърчат в неясен, но обречен статут. За последните 2 години са закрити повече от 15 хирургични отделения в общински болници, доколкото разполагаме с подобна информация. Ако моделът на болнично здравеопазване се сменя в движение, това означава че пред българското население лежи нов преходен период. В България статистиката сочи, че болниците достигнаха невероятната и ненужна бройка 430. От тях ¼ са частни, т.е. около 100-110. Около 16% от българите (приблизително 300 хил. души) избират да се лекуват в тях. Липсва официално заявена и ясна държавна политика спрямо болниците, но очевидно за държавните се определя все по-стагнационен режим на финансиране. В момента критериите за разпредението на държавните средства по области в България са абсолютно неясни. Така за Пловдив и областта с 683 024 жители се определят 18% от бюджета на НЗОК, за Варна и областта с 475 054 жители – 7%, а за Пазарджик и областта с 275 548 жители – 8%.

Не за първи път в тези доклади пред вас се спирам на проблемите на спешната и онкологичната помощ. В спешната помощ отбелязах нарастващият процент на гериатрични пациенти и такива със запусната патология. И това е свързано както със закъсняла диагноза, така и поради отказ от навременно лечение, включително  поради обременен финансов статус. През 2011 г. по спешност за извършени 175 197 операции, което представлява 29,8% от оперативната активност. До 6-я час са оперирани 84 669 болни, от 6-я до 24-я час – 46 352, след 24-я час – 44 169. Установяват се интересни асиметрии. За София-град спешните операции са 28 761 при население 1 291 591 души, т.е. оперирани са по спешност 2,1% от населението. А в Пловдивска област спешните операции са 27 184 при население от 683 027 души, т.е. на спешните операции се падат 4%. В Габрово 90,7% от спешните операции са осъществени до 6-я час, а в Бургас – 64,4% са междуу 6-я и 24-я час. В Търговище и Шумен броят на спешните операции за 2011 г. е еднакъв – 4032, но в Шумен 65,6% са осъществени до 6-я час, а в Търговище 59,5% са след 24-я час. Ако подберем пет области с приблизително сравнимо население, виждаме вариации в активността (на таблицата).

Област	Население	Спешни операции	% на оперираните по спешност от населението на областта	% от всички спешни операции
Пазарджик	275 548	11 202	4,1%	6,4%
Русе	258 494	6 072	2,35%	3,5%
Варна	475 054	10 524	2,2%	6%
Плевен	269 752	5 893	2,2%	3,4%
Стара Загора	333 265	6 162	1,85%	3,5%
Велико Търново	258 494	2 654	1,03%	1,5%

В областна болница в Бургас с 2 хирургични отделения и 20 хирурзи са оперирани 1350 болни по спешност (средно 67% от контингента на всяко отделение), което прави по 4 оперирани болни дневно и по 68 болни на хирург годишно, без да се вземат под внимание различията по възраст и опит. В Кърджали спешните операции за 2011 г. са 1200 (80% от дейността на ХО), осъществени са от 8 хирурзи, което прави по 3,3 болни на ден, но по 150 операции на хирург годишно. Както се изрази един от областните хирурзи на наше заседание – „Спешността ни убива”.

Интересни събития се случват в онкологичната мрежа. По неизвестни за медицинската общественост причини част от онкологичните диспансери бяха преименувани в КОЦ, каквито има във Враца, Велико Търново, Русе, Шумен, Бургас, Хасково, Стара Загора, Пловдив, а други бяха наречени СБАЛО, каквито има в София-град, София–област, Варна и Благоевград. Със статут на СБАЛО е и централната болница в София, без да се отчита фактът, че във всяка нормална европейска страна има поне една болница, наречена институт или център, натоварена с координационни, методични и учебни функции. Не е ясно с какво тези промени подобриха онкологичната мрежа в страната. Липсват онкологични звена в много области – т.е. онкологичната помощ не е приближена до болните или до хирурзите. Химиотерапията започна да се изнася в частни центрове, което я прави по-комерсиална и вероятно по-ограничено достъпна. Липсва национална информационна система за онкологично болните.

За нас като хирурзи е интересна и следната информация. В хирургичните звена на онкологичните болници за 2011 г. са направени 16 751 операции от 107 хирурзи по данни на НЗОК, които представляват 8,4% от общо около 200 000 оперирани за онкологични страдания в страната. Над 90% от онкологичните операции се извършват в хирургични отделения и клиники с общ или специализиран профил. Българското хирургично дружество се старае да включи в дейността си СБАЛО в София и Онкологичния център към УМБАЛ „Св. Марина” във Варна – за да подпомогнем методично общите хирурзи в областта на онкологичната патология, а и за да се формулират и издадат консенсуси. Такива бяха подготвени за хирургичното лечение при рака на млечната жлеза, стомаха, колона и ректума, панкреаса, черния дроб и жлъчната система, ГИСТ, НЕТ, ретроперитонеалните тумори.

През 2011 г. в България са извършени 520 466 операции по данни на НЦОЗА. По своята локализация те се разпределят както следва:

- Операции върху ГИТ – 77 418 (14,87%);

- АГ-операции – 118 204 (22,71%);

- Ендокринни операции – 3038 (0,58%);

- ОТ операции – 78 830 (15,15%);

- Гръдни операции – 15 748 (3,02%);

- Урологични операции – 44 692 (8,59%);

- УНГ – операции – 32 017 (6,15%);

- Очни операции – 48 404 (9,30%);

- Неврохирургични операции – 8822 (1,69%);

- Сърдечно-съдови операции – 7843 (1,51%);

- Съдови операции – 13 930 (2,68%);

- Лицево-челюстни операции – 7535 (1,45%);

- Пластични, реконструктивни и естетични операции – 5219 (1%);

- Други операции – 58 766 (11,29%).

По данни на НЗОК лапароскопските намеси през 2010 г. са 14 250, а през 2011 г. – 14 217, което представлява 2,7% от всички операции и 18,4% от операциите върху коремните органи.

Тези операции са изпълнени в 186 клинични звена с хирургична насоченост. Хирургични клиники има в София (15), Пловдив (2), Варна (3), Плевен (3), Стара Загора (1), както и в Добрич и София-област – по една. Хирургичните отделения са разположени неравномерно. В четири области на страната има по 1 до 2 ХО, в 15 области – по 3 до 5 ХО, а 6 и повече ХО има в Благоевград, Пазарджик, София, Пловдив и Бургас. Наред с трите ХО в областната болница в Бургас са разкрити 3 частни болници с хирургии, а наскоро откриха и четвърта нова болница. 4 частни хирургични болници има и в Пазарджик. Според информацията на НЗОК Пловдив води с частните хирургични звена – болниците „Св. Панталеймон”, „Св. Мина”, Тримонциум, Каспела, Еврохоспитал, Каридат, Медлайн и Медикус алфа.

По данни на НЦОЗА към МЗ през 2011 г. в България работят 2097 хирурзи. През 2002 г. те са били 2400. Няма информация как са отчетени хирурзите с две специалности и дали не се дублират в групите с профилирани специалности. По специалности хирурзите се разпределят както следва:

- Хирургия – 1474 (70,3%);

- Гръдна хирургия – 70 (3,3%) (няма такива специалисти в 20 области на страната);

- Детска хирургия – 82 (3,9%) (няма такива специалисти в 11 области на страната);

- Сърдечна хирургия – 90 (4,3%) (няма такива специалисти в 20 области на страната);

- Съдова хирургия – 124 (5,9%) (няма такива специалисти в 12 области на страната);

- Пластично-възстановителна хирургия – 73 (3,5%) (няма такива специалисти в 16 области на страната);

- Неврохирургия – 157 (7,5%) (няма такива специалисти в 8 области на страната);

- Лицево-челюстна хирургия – 27 (1,3%) (няма такива специалисти  в 21 области на страната).

Липсата на профилирани специалисти и ограниченията на НЗОК специфични наранявания да се лекуват от общи хирурзи създават риск за болните в много области на страната и необходимост от транспортирането им, което е трудно и рисково в условия на спешност.

В съответствие с броя на населението в отделните области на страната се оказва, че:

- един хирург се пада на население от 4000 до 5000 души в Стара Загора, София-област, София-град, Пловдив Враца, Плевен;

- един хирург се пада на население 5001 до 6000 души в Кюстендил, Търговище, Варна, Пазарджик, Ловеч;

- един хирург се пада на население 6001 до 7000 души във Велико Търново, Шумен, Ямбол, Хасково, Смолян, Разград;

- един хирург се пада на население 7001 до 8000 души в Бургас, Видин, Благоевград, Русе, Сливен, Добрич;

- един хирург се пада на население 8001 до 9000 души в Габрово, Монтана, Кърджали, Перник;

- един хирург се пада на население от 11 947 души в Силистра.

В 8 области на страната броят на хирурзите се ограничава до 19, в други 7 са между 20 и 29, а в останалите 13 – са 30 и повече. 148 хирурзи (7,1%) работят само в извънболничната медицинска помощ. Не е ясно по какъв начин те поддържат квалификацията си, след като нямат контакт и не работят дори за част от седмицата в хирургично отделение. Едва около 147 хирурзи (7%) са на възраст до 35 години. При наличието на 186 хирургични звена в страната става ясно, че ново попълнение няма дори за всяко хирургично отделение. Около 155 хирурзи (7,4%) са без специалност по хирургия. 8 от тях са на възраст над 35 години. Същевременно в ХО работят на щат 107 пенсионери (5,1%) и тенденцията е техният брой да нараства. Само 3,9% – т.е. около 82 души, са жени в тази очевидно мъжка професия.

Изводите

Очевидно държавното управление не подкрепя достатъчно държавните болници. Не е намерено добро решение за финансиране на спешната помощ. Липсват държавна регулация, правила, нормативи, които да защитават в достатъчен обем здравето на гражданите – профилактика, превенция, контрол, отчет на резултатите от третирането им в доболничната фаза и в държавните болници.

Все по-остро стои кадровият проблем. Броят на хирурзите намалява. Няма покритие с хирурзи по профилни специалности във всички области на страната. Средната възраст на хирурзите е 55 години. Липсва достатъчно младо попълнение. Все по-често недостигът на кадри се покрива с работещи пенсионери. Намалява интересът към хирургичната професия.

Проблемът е обществен, управленски, належащ пред държавата ни и пред Европейския съюз. Фактът, че престижът на лекарската професия в страната е крайно нисък, влошава нещата. Новозавършилите лекари у нас емигрират в нарастващ брой. Поддържа се конфликт между обществото и медицинското съсловие, породен от недостатъчното и непълното финансиране на медицинските дейности, от максималистичните изисквания към медиците, от непреодоляната нагласа да бъдат разглеждани като „слуги на народа”, от насаждането на търговски манталитет при обслужването на пациентите, от унизително ниското заплащане.

Медицината е скъпа. Тя не може да се развива, само базирайки се на принципите на пазарната икономика. Необходими са държавна намеса и регулация. Медицинската професия трябва да носи престиж, обществено признание и високо заплащане. В номенклатурата на професиите лекарят е носител на най-висок образователен ценз и трябва да заеме полагащата му се висока позиция. Не се ли осъзнаят тези основни истини, медицината и здравепоазването в България ще страдат.

Нашата конференция демонстрира високото ниво и високата цена на хирургията в нашата страна. Тя показва новаторския дух на хирурзите, овладяли нови теоретични познания и техничски възможности. Ние правим това, което се иска от нас, и очакваме реалното признание и позиция, които ни се полагат.