Този извод е изведен в годишния доклад на омбудсмана за 2013 г.

Това е вторият годишен доклад на омбудсмана на Република България като Национален превантивен механизъм (НПМ). Документът няма само отчетен характер, а се стреми да представи на обществото, законодателната и изпълнителната власт в България проблемите и тенденциите, които изискват нормативни и управленски решения в областта на зачитането на правата на човека в местата, където част от тези основни права са ограничени.

През 2013 г. НПМ изведе няколко приоритета, сред които отдели особено внимание на състоянието на психиатричните болници и диспансери.

Публикуваме със съкращение раздел №4 от доклада, който се отнася до състоянието на тези специализирани лечебни заведения.

Държавни психиатрични болници и центрове за психично здраве

През 2013 г. експертите на омбудсмана са извършили проверки в 11 лечебни заведения за психиатрична медицинска помощ. Констатираните проблеми са се оказали идентични с тези, описани в годишния доклад на НПМ за 2012 г. Изводът на националния омбудсман е, че МЗ не е предприело никакви мерки по отстраняване на неблагополучията, установени през 2012 г.

Затова НПМ отново подчертава общите проблеми и недостатъци, свързани с предоставянето на психиатрична помощ.

В нито една от държавните психиатрични болници не е правена действителна оценка на нивото на компетентност съгласно изискванията, отразени в Наредба № 24/07.07.2004 г. за утвърждаване на Медицински стандарт „Психиатрия“. Не се изпълняват условията за извършване на медицинските дейности, свързани с наличното и изправното медицинско оборудване и обзавеждане, с броя и разпределението на медицинските специалисти, с хигиенните и битовите условия, при които са поставени пациентите, и др.

И при проверките, извършени през 2013 г., екипът на НПМ установи, че повечето от държавните психиатрични болници не разполагат с нужните съгласно Медицинския стандарт „Психиатрия“ условия, каквито са: възможност за ползване на рентген, скенер, ЕЕГ, ЯМР и клинична лаборатория от II или III ниво на компетентност (всички с осигурен за болницата достъп в рамките на 24 часа в денонощието), както и с възможност за извършване на медицински консултации с други специалисти – всичко това на територията на населеното място, а също и с ЕКГ, ЕКТ и инсталация за подаване на кислород на територията на болницата.

Въпреки тези констатации, които бяха потвърдени и от съвместни проверки с Изпълнителната агенция „Медицински одит“, инициирани от администрацията на омбудсмана, МЗ не предприе процедура в нито една от проверяваните психиатрични болници за привеждането им в съответствие с изискванията на Закона за лечебните заведения. Те продължават да осъществяват дейността си единствено въз основа на Постановление № 20/22.02.2000 г. за определяне на ЛЗ по чл. 5, ал. 1 от ЗЛЗ и тяхната специфична функция, но не притежават документ с определени нива на компетентност, задължителен за всички медицински заведения за болнична помощ съгласно чл. 6, ал. 1 от ЗЛЗ.

И през 2013 г. НПМ продължи въведената през 2012 г. практика да извършва съвместни проверки с експерти на Изпълнителната агенция „Медицински одит“ (в ЦПЗ – В. Търново, и ДПБ – с. Церова кория).

В хода на извършените проверки експертите установиха, че в състава на някои лечебни заведения за психиатрична помощ са включени звена, които не са регистрирани съгласно съществуващата нормативна уредба, но въпреки това функционират. Такива са повечето болнични аптеки и клинични лаборатории от структурите на ДПБ (изключение е ДПБ в Ловеч, където аптеката е регистрирана съгласно законовите изисквания).

Проблем за нормалното функциониране на лечебните заведения за психиатрична медицинска помощ и в частност в ДПБ представлява и липсата на достатъчно квалифициран персонал – лекари, медицински сестри, психолози и др. НПМ смята, че това значително затруднява навременното и качествено лечение на пациентите и създава риск по отношение на наблюдението и грижите за пациенти с агресия и автоагресия. Контролът и пропусквателният режим в болниците е занижен. Поради ограниченото количество на човешките ресурси в психиатричните болници нощните смени се изпълняват от минимален брой хора, което създава опасност както за персонала, така и за пациентите. Оценката на НПМ е, че основните причини за тази недостатъчност от обучени кадри са ниското заплащане и лошите условия на труд.

Допълнителните обстоятелства, които създават проблеми в системата за оказване на психиатрична медицинска помощ, са различните принципи на финансиране на ДПБ и ЦПЗ, което създава противопоставяне и напрежение между различните типове лечебни заведения и рефлектира върху качеството на медицинските услуги.

Слабата организация в работата на някои институции също влияе отрицателно върху качеството на оказваната здравна помощ в психиатричните медицински заведения. Като показателен пример в това отношение може да бъде посочен фактът, че описаната през миналата година липса на наредба за трудотерапията е все още актуален проблем. Съгласно изискванията, отразени в ЗЗ (чл. 151), МЗ е длъжно в 3-месечен срок от влизането в сила на закона да изготви такава наредба. Този срок не е спазен и до момента. Това продължава да затруднява извършването на трудотерапевтични дейности.

НПМ отново установи в хода на проверките на документите на пациентите, че съществува голям брой лица, лекувани многократно, при това с голям престой в болницата. Екипът констатира, че престой от по няколко години (с малки прекъсвания) е честа практика. НПМ установи и случай, при който пациент е престоял в болницата над 20 години без прекъсване (в ДПБ – с. Карлуково). Този факт води до извод, че психиатричните болници са принудени да поемат и социални функции, вместо тези функции да се поемат от специализираните социални заведения – домове за лица с психични разстройства, които са подчинени на кметовете на съответните общини и методически ръководени от АСП при Министерството на труда и социалната политика. Очевидна е липсата на адекватна комуникация и на обща политика от страна и на двете министерства – МЗ и МТСП, по проблемите на психичното здраве.

По отношение на медицинската документация НПМ и през тази година констатира няколко сериозни проблема.

Отношението към информираното съгласие на пациентите за тяхното лечение продължава да бъде напълно формално. Бланките са еднотипни и непълни – не отразяват конкретното заболяване и специфичната терапия. Освен формата за информирано съгласие в някои от психиатричните болници е налична и форма на „Декларация за оттегляне на съгласие за лечение“, която пациентът доброволно може да подпише и да прекрати лечението си в болницата.

И при извършените през 2013 г. проверки на медицинската документация НПМ констатира, че тя не се води съгласно изискванията, отразени в т. IV, т. 2.3.3.2 и т. 2.3.4.2 от Наредба № 24 от 7.07.2004 г. за утвърждаване на Медицински стандарт „Психиатрия“. Наблюдението на пациентите не се записва всекидневно. Освен това при пациенти, приети със суицидни нагласи и висока степен на агресивност, оценката на суицидния риск и на агресивността не се документират редовно. Идентично е и воденето на сестрински рапорти и температурните листове. НПМ смята, имайки предвид, че част от пациентите в ДПБ трябва да бъдат в социални институции, че този проблем е по-скоро част от проблема с неадекватното разпределение в съответни заведения (домове или болници). Не е възможно всекидневно вписване на декурсуси в история на заболяването на пациент, който пребивава в болницата с години.

В медицинската документация, съставляваща историята на заболяването на пациентите, много често не се отразяват никакви придружаващи заболявания. Фигурират единствено описания и назначена терапия, свързани с психичното състояние на пациентите. В проверените истории на заболяването в много случаи не са описвани никакви консултации със специалисти от други медицински специалности. Екипът на НПМ установи, че дори лица, при които има отклонения в лабораторните показатели, не са консултирани със съответни специалисти. Тази констатация е валидна и за описанието на състоянието на пациента при приемането му в лечебното заведение. Подробно е описан психиатричният статус, но съществуват големи пропуски по отношение на описанията на соматичния статус. Това представлява проблем, тъй като често психично болните са със силно увредено соматично здраве – особено тези с различни зависимости. Повечето от тях имат нужда от активно лечение на тези заболявания, както и от стоматологична помощ.

Всички диагностични и терапевтични медицински дейности трябва да се вписват и прилагат в ИЗ на пациентите. Екипът на НПМ установи случаи, при които за извършени медицински услуги в други здравни заведения се изисква заплащане или от близките на болния, или от самия пациент. Тъй като психично болните са здравноосигурени за сметка на републиканския бюджет като лица с хронични заболявания, такова заплащане и доплащане е незаконно. И до този момент не е извършен никакъв контрол от страна на компетентните институции.

Специфичен проблем при лица със зависимости е липсата на дългосрочни терапевтични програми за тяхното лечение и социализиране. Съществуващите програми са или частни, или от неправителствени организации. Те са много скъпи и следователно – недостъпни за повечето от пациентите. Поради това лечебният процес често се компрометира от липсата на механизми за ресоциализация на пациентите с наркоманни и други зависимости. Това е свързано с факта, че в България няма адекватно предлагане на социални услуги. То се определя предимно от финансови съображения, а не от действителната необходимост.

Голям брой пациенти са хоспитализирани в различни ДПБ по принудителен ред, със съдебно решение. В това отношение водеща е ДПБ в Ловеч. Освен че е заведение за стационарно лечение на психично болни пациенти и пациенти със зависимости, тя е единствената психиатрична болница в страната със съдебно отделение за задължително и принудително лечение на психично болни. Капацитетът на отделението е 40 души. Към момента на проверката пациентите в това отделение бяха 30.

При извършената проверка на случаен принцип на истории на заболяване от 2013 г. в ДПБ в Ловеч, както и на пациенти, хоспитализирани към момента на проверката, не бяха констатирани пропуски и нарушения. При всеки новопостъпил пациент се прави оценка на суицидния риск и агресивността, които, веднъж регистрирани, се проследяват през целия период на обслужване в ЛЗ. Документацията в ДПБ в Ловеч се води в съответствие с действащата нормативна уредба.

В структурата на ДПБ в Ловеч е включена болнична аптека, която е една от малкото в страната от структурата на държавните психиатрични болници, която има всички регистрации и лицензи съгласно действащата към момента нормативна уредба.

Поради уникалния статут на това лечебно заведение налице са и някои специфични проблеми:

-        в чл. 156, ал. 1 от ЗЗ е допусната възможност делата да се гледат по местолечение на пациента, но съгласно НПК и НК делата на тези пациенти се гледат по местоживеене (адресната им регистрация), като съдебният състав не е специализиран. Това е свързано с много големи разходи за болницата, която трябва да осигури техния транспорт и охрана до различните части на страната;

-        в България няма отделение в заведение за жени по чл. 89, б. „в“ от НК („принудително лекуване в специална психиатрическа болница или в специално отделение в обикновено психоневрологично заведение“). Поради тази причина, за да се спази законът при нужда от принудително лечение на жени, то се „трансформира“ в лечение в заведение по чл. 89, б. „б“ от НК („принудително лекуване в обикновено психоневрологично заведение“).

-        на болницата не се заплащат разходите за извършване на съдебномедицинските експертизи и ТЕЛК. ТЕЛК във всички останали лечебни заведения се заплаща по 20 лв. на човек от Министерството на здравеопазването, а в ДПБ в Ловеч заплащането на ТЕЛК се поема изцяло от болницата.

Другата посетена през 2013 г. държавна психиатрична болница със специфично за туберкулозно болни (ТБЦ) отделение е ДПБ в с. Карвуна. Там постъпват психично болни с активна туберкулоза от цялата страна. Тези пациенти са предимно от домове за възрастни хора с психични разстройства. При проверката екипът на НПМ установи, че повечето от тях се приемат в напреднал стадий на активна туберкулоза. Това е причината, поради която проверяващите наблюдаваха голям брой болни, които са в състояние на тежко физическо изнемощяване и със съпътстващи психични проблеми. Очевидно е, че в тези случаи става въпрос за изключително късна диагностика поради неадекватно отношение към здравето на тези хора от страна на изпращащите ги заведения. Повечето от тези болни са имали и служебно назначен личен лекар, към задълженията на който спадат и регулярни профилактични прегледи със съответните лабораторни изследвания. При настанените болни в отделението за ТБЦ обаче такива прегледи не са извършвани съгласно определените правила. Диагнозата е поставена едва тогава, когато процесът е толкова напреднал, че заболяването е било съвсем очевидно и без специфични диагностични дейности, а болният вече е бил в тежко състояние.

В самата психиатрична болница условията са сравнително добри.

Освен общите за почти всички държавни психиатрични болници проблеми, в ДПБ в с. Церова кория и ДПБ в Бяла експертите на НПМ установиха, че няма сключени договори за извършване на прегледи, консултации със специалисти, изследвания и евентуално назначаване на лечение по отношение на соматичното здравно състояние на пациентите. Всички консултации, засягащи соматични здравни проблеми на пациенти, се извършват само от екипи на Бърза помощ.

Профилът на съотношенията на различните заболявания във всички посетени ДПБ е следният: заболяванията от групата на шизофренните разстройства представляват най-голям дял, като следват афективните разстройства и синдромът на алкохолна зависимост.

При проверките, извършени в центровете за психично здраве, НПМ констатира, че обикновено те са обезпечени по-добре с човешки ресурси, а условията са значително по-добри от тези в болниците, с изключение на ЦПЗ във Велико Търново и ЦПЗ в Хасково, в които условията са лоши.

И ЦПЗ в по-голямата си част не отговарят на условията, отразени в Наредба № 24/07.07.2004 г за утвърждаване на Медицински стандарт „Психиатрия“, главно по отношение на наличното и изправно медицинско оборудване и обзавеждане.

Част от препоръките, които НПМ отправи към лечебните заведения и компетентните органи, са:

- МЗ и МТСП да стартират процедури за решаване на проблемите на психичното здраве съобразно своите компетенции;

- да се задействат процедури (нормативни промени и други) за създаване на женско отделение по чл. 89, б. „в“ от НК;

- да се задействат процедури за издаване на документ с определени нива на компетентност на държавните психиатрични болници в съответствие с чл. 6, ал. 1 от ЗЛЗ и Медицински стандарт „Психиатрия“, утвърден с Наредба № 24/07.07.2004 г. на МЗ;

- да се изготвят съответните нормативни актове, свързани с подобряване на работата главно на ДПБ (например Наредба за трудотерапията и др.);

- да се задействат процедури за преместване на пациенти в съответстващи на състоянието им социални институции;

- да се положат усилия за намиране на решения за адекватно финансиране на здравните заведения от системата на психиатричната медицинска помощ;

- да се въведе практика на стриктен контрол на лечебните заведения за психиатрична помощ от страна на компетентните органи;

- да се предприемат мерки за превеждане на болничните лаборатории в съответствие с действащата нормативна база и изискванията на Наредба № 35 от 6 август 2010 г. за утвърждаване на медицински стандарт „Клинична лаборатория“, като се обезпечат с необходимия за дейността специалист по „Клинична лаборатория“;

- в процеса на работа на лечебните заведения да се спазват изискванията на Наредба № 24 от 07.07.2004 г. за утвърждаване на Медицински стандарт „Психиатрия“;

- да се извършва редовно наблюдение на пациентите както в психиатрично, така и в соматично отношение, като консултациите, изследванията и назначените терапии да се отбелязват в ИЗ.