Инициативи на дружеството през 2017 г.
- Ще започна с това, че на 18 февруари т.г. бе реализирано първото събитие от научната програма на дружеството – Симпозиум на тема „Съвременна концепция за резистентната хипертония“, организиран от работна група по артериална хипертония с председател проф. Д. Раев – виден хипертензиолог и изключително опитен специалист в областта на регулацията на артериалното налягане. Участваха над 150 души от цялата страна – не само кардиолози, но и общопрактикуващи лекари. Това показва, че темата действително има своето практическо значение. Резистентната хипертония бе погледната от всички възможни страни – от основните причини, през диагностичното уточняване и лечението (с включване на четвърти и пети клас антихипертензивни медикаменти), до мястото на интервенционалните методи на лечение.
Традиционно в края на март ни предстои събитие, на което държим изключително много – Зимно училище за специализанти и докторанти по кардиология. То ще бъде организирано съвместно с колеги кардиохирурзи и ще се проведе в к.к. Боровец. Очаквам голям интерес от страна на специализантите. При изготвянето на програмата ще се съобразим с техните желания, предложени от предходни издания на училището, както и с някои неща, на които държим в хода на изпита за взимане на специалност, за който така или иначе те се подготвят. През тази година ще организираме и състезание между отборите на отделните университетски болници, което е предизвикателство за всички участници. Смятам, че Зимното училище е едно от най-успешните събития на дружеството през годините, което ще продължаваме да надграждаме.
Периодът 12-14 май е време за друго интересно събитие – Cardiology alliance – сърдечно-съдови ефекти в диабетологията и онкологията. Акцент ще бъде поставен върху новостите в диабетологията и кардиоонкологията. Избрахме тези теми по няколко причини. През миналата година на Европейския конгрес по кардиология бе представено първото ръководство по кардиоонкология, в което бе разписано как да проследяваме пациентите, които са на онкологична терапия. Подобен документ е необходим, тъй като част от прилаганата терапия в тази област е кардиотоксична, а специалистите трябва да бъдат запознати с подобни ефекти, да ги търсят и да знаят как да ги менажират. Новите таргетни терапии, които се прилагат вече при повечето онкологични заболявания, са свързани с други ефекти, които също трябва да бъдат проследявани. Предвиждаме съвместни сесии с участие на специалисти по онкология. Както знаете, една от задачите на дружеството е да направим достъпни европейските ръководства по кардиология възможно най-бързо след излизането им. На това събитие ще предложим ръководството по проблема на български език. Подобна е идеята и на модула, посветен на терапията на захарния диабет. От една страна, голяма част от медикаментите за регулация на кръвната захар имат сърдечно-свързани ефекти. От друга страна, сериозните усложнения на диабета, от които реално загиват пациентите, са сърдечно-съдови. Ето защо ендокринолозите трябва да знаят принципите, на които ние държим в научен и в практически аспект. Това е и причината форумът да се провежда съвместно с дружеството по ендокринология, а в залата да очакваме както специалисти по кардиология, така и по ендокринология. Лично аз вярвам, че това ще бъде едно успешно събитие.
В началото на юни предстои научно събитие на работната група по сърдечна недостатъчност и кардиомиопатии. Повод за тази среща и дискусия е пробивът в диагностиката и лечението на кардиомиопатиите и на сърдечната недостатъчност. През септември идва ред на форум, посветен на бременността и сърдечно-съдовите заболявания, а през октомври подготвяме събитие „Холистичен подход към предсърдното мъждене“.
Ще изтъкна, че друг приоритет в дейността на дружеството е поддържането на сайт за пациентите. Смятам, че това е добра форма на комуникация, защото в края на краищата в цялата тази „игра“, в която целим адекватна профилактика и адекватно лечение, няма как да успеем без участието на пациента. Имаме амбицията да реализираме проекти, чрез които научното дружество да търси отговор на конкретни въпроси: да се обърнем към пациента и да търсим резултатност и ефикасност от провежданите терапии; да съберем повече данни, въз основа на които да направим анализи за постигнатото и да начертаем стъпки за попълване на пропуските. През миналата година реализирахме един-два такива проекта, вече има идеи как те да бъдат разширени и доразвити. Всичко това е част от концепцията да бъдем обърнати към хората и да покажем социална ангажираност. Три са най-важните насоки, в които ще съсредоточим усилия. На първо място това е артериалната хипертония – социално значимо заболяване, защото все още са налице проблеми при контрола. И именно в това е важна ролята на пациента, тя трябва да бъде осмислена. Другият проблем е предсърдното мъждене. Неговото значение нараства заради застаряването на населението и заради увеличаването на съпътстващата патология. От една страна, специалистите трябва да мислят в своята практика за този проблем и да търсят пациенти с това състояние. От друга, самият пациент трябва да знае в кои случаи към кой специалист да се обърне. Третото направление, в което ще работим, е свързано с едно естествено продължение на проекта Stent for life, при който целта бе насочване на пациентите с миокарден инфаркт към лечебно заведение в рамките на първите златни часове за провеждане на лечение. Смятам, че тази инициатива трябва да продължи, като се съсредоточим върху периода след дехоспитализацията на тези болни. Данните показват, че това са кохорта от пациенти, при които след проведеното лечение съществуват рискове както заради основното заболяване, така и от развитие на сърдечна недостатъчност. А ако вярваме на данните, които показва статистиката в България, в страната е налице нарастване на смъртността, причинена и от хипертонична болест, и от сърдечна недостатъчност.
Накратко, това са посоките, в които дружеството ще работи, за да променим реалната картина. Това е труден процес, няма как да бъде завършен в рамките на един мандат, но с последователност и надграждане на усилията смятам, че ще бъде резултатен.
И още нещо, за разлика от общата какофония в здравеопазването, в дружеството сме изградили вариант за приемственост от председател на председател. Оказа се, че именно такъв модел на работа е смислен и дава възможност да се развиват политики, които да бъдат стабилни във времето.
Резистентната артериална хипертония
Резистентна наричаме хипертония, при която не съумяваме да достигнем до прицелни стойности на кръвното налягане, независимо от употребата на три антихипертензивни медикамента в оптимални дози, включително и диуретик. Смята се, че около 10% от хипертониците са с резистентна или трудно повлияваща се хипертония.
Основна причина за резистентната хипертония са фактори, свързани с изграждането на терапевтична схема и с приема на медикаменти. Ето защо е важно специалистът да оптимизира терапевтичната схема, включително и дозировката на медикаментите , съобразно най-вероятната причина за резистентност.
Вторични причини за резистентна хипертония са някои заболявания, свързани с повишаване на артериалното налягане. В наши дни най-често това са обструктивна сънна апнея, обезитет, хронично бъбречно заболяване и първичен хипералдостеронизъм. Хипералдостеронизмът в голяма степен е скрит и като че ли не мислим много за него, но именно той стои в основата на една част от случаите на резистентна хипертония.
Приемът на различни субстанции също реферира с повишено артериално налягане и може да бъде причина за резистентна хипертония. Така например медикаменти от групата на нестероидните противовъзпалителни средства, приети без медицински контрол и с неясна продължителност, се свързват със задръжка на сол в съдовете и респективно – с артериално налягане. Подобен ефект могат да имат и диетични грешки. Консумирането на туршия през зимата и други храни с повишено съдържание на сол неминуемо води до покачване на артериалното налягане и затруднява контрола.
Диагностично-терапевтичният алгоритъм
при резистентна хипертония изисква последователност от стъпки. Не е достатъчно еднократно да измерим артериално налягане в лекарския кабинет и ако то не е оптимално, да поставим диагнозата резистентна артериална хипертония. При пациенти със съмнение за резистентна хипертония трябва да се потърси наличието на вторична причина – назначават се образни и лабораторни изследвания. Холтерният анализ в тези случаи дава важни характеристики на кръвното налягане – дали през нощта се понижава и до колко, повишава ли се рано сутрин. Цялата тази информация ще ни ориентира как да променим една неефикасна терапия.
Медикаментозно лечение
В основата на терапията на високото артериално налягане през XXI век са три класа медикаменти: блокери на ренин-ангиотензин-алдостероновата система, калциеви антагонисти и диуретици. От другите медикаменти най-обещаващи данни съществуват за „доброто старо“ хапче спиронолактон, който в действителност води до известно понижаване на стойностите на артериалното налягане – с около 15-20 mm Hg. Това се случва при пациенти с нискоренинова хипертония. По преценка на специалиста могат да се включат и други медикаменти – бета-блокери или допълнителна диуретична терапия.
При пациентите, които не се повлияват от медикаментозна терапия, може да се приложи съвременният метод
ренална симпатикусова денервация
Това е инвазивен метод, чрез който селективно в бъбречните артерии ( с подходящ размер и без стенози) се унищожават нервите, които са около тях. Смята се, че при една кохорта от пациенти – около 40-50%, това е водеща причина за резистентна хипертония. Трябва да подчертая, че тази процедура се прилага при селектирана група пациенти – например хипертоници, които приемат лекарствата си и без друга основателна причина продължават да поддържат около 160 mm Hg систолно налягане. Именно такива пациенти имат добър отговор от интервенцията. Процедурата се прилага в няколко центъра у нас, включително и в УБ „Св. Анна“ в столицата.
Няколко проучвания показват, че след ренална денервация би могло да се стигне до редукция на офисното кръвно налягане с 15-20 mm Hg, а на холтеровото артериално налягане – с до 10 mm Hg. Много важно е обаче след тази процедура пациентът да продължи медикаментозната терапия. Като проследяваме в динамиката състоянието му, възможно е да прекратим приема на някои антехипертензивни класове, но това трябва да става контролирано, за да не се компрометира въобще целият постигнат резултат. Защото все още няма такъв тип вълшебно лечение, което да бъде 100% успешно и да означава край на медикаментозната терапия. Но все пак – ако преди интервенцията кръвното налягане е контролирано със 7 медикамента, а след процедурата – с 4, този резултат никак не е лош.
По време на симпозиума по темата за резистентна хипертония, една от презентациите ми бе озаглавена „Съвременен прочит на приказката „Нероден Петко“ – ренална симпатикусова денервация в лечението на резистентната хипертония“. Позволих си да направя тази аналогия, защото след едно „негативно“ проучване, някои специалисти побързаха да зачеркнат метода. Тази ситуация ми заприлича на приказката за Нероден Петко, когото тръгнали да оплакват още преди да се роди, както и да предполагат какво би могло да му се случи. А дяволът се крие в детайлите. Наистина проучването SYMPLICITY 3 завърши преди няколко години с доста сериозни ограничения и размисли. В интерес на истината за мен най-интересни са както силно позитивните, така и силно негативните проучвания, защото те ме карат да мисля и в друга насока. От това проучване научих, че при пациенти до 65-годишна възраст отговорът от процедурата е повече от добър. По-сложен е отговорът, когато пациентът е над 65-годишна възраст. И това е обяснимо от всичко, което знаем за хипертонията – с възрастта съдовете стават все по-малко еластични, по-ригидни и като цяло това е един белег, че няма да съумеем да контролираме хипертонията с този метод. Ето защо и това проучване доказва колко е важна добрата селекция и спазването на определени правила при провеждане на реналната симпатикусова денервация.
Бъдещето на лечението на резистентната хипертония ще се гради на основата на ясни алгоритми и на новите медикаменти, с които вече разполагаме. Спазването на правилата би следвало да бъде правилният подход в овладяването на тази „предизвикателна“ хипертония. Надежди се възлагат и на тествани понастоящем нови опции – например барорецепторна стимулация.
