Проф. Бойко Коруков – председател на Българското хирургическо дружество, специално за „Форум Медикус“

Ракът на стомаха е заболяване, което в световен мащаб бележи тенденция на спад. Но в абсолютни цифри е сериозен проблем, тъй като смъртността е много висока. Особено голям бич е в страните от Източна и Южна Азия – Япония, Корея, Китай. Например годишно в Япония се оперират около 300 хил. болни с рак на стомаха. В Китай броят е още по-голям. Висока е заболяемостта в страните от Латинска Америка, а средна е заболяемостта в страните от Източна и Южна Европа – Италия, Испания, Гърция, България.

През последните години това заболяване, както и голяма част от онкозаболяванията премина към болестите изискващи мултидисциплинарен подход. Вярно е, че водещ е хирургът. Но той е само брънка в лечебния процес, макар и най-важната.

Ракът на стомаха е социален проблем и това се доказва в Япония и Южна Корея – страни, от които трябва да се учим как се постъпва с едно социалнозначимо заболяване. Там т.нар. ранен рак на стомаха – когато обхваща само лигавицата, се диагностицира някъде в 60 до 70 процента от пациентите. От тези 60-70 процента над 5-годишна преживяемост имат над 90 процента от болните. Можем да си представим какъв успех е това.

Докато в Европа средната 5-годишна преживяемост е около 20-25 процента. При нас в България под 10 процента е 5-годишната преживяемост.

Къде е разковничето?

Когато този ранен рак премине към локално авансирал рак – т.е. от лигавицата към следващия слой, започва дисеминация в регионалните лимфни възли. Тогава вече резултатите са коренно различни.

Спомням си такъв случай. Световната организация за рака на стомаха на две години провежда конгреси, където водещи са японци, корейци – от Източна Азия. На такъв един конгрес японец (на моята възраст) демонстрира 144 случая на ранен рак. На своите специализанти по хирургия зададох математически въпрос: колко години би трябвало да работя, за да достигна тази цифра (144), като се има предвид, че в своя на 30-годишен опит с рак на стомаха имам само 2 случая с ранен рак. Сметнахме, че, за да достигна японския колега, трябва да работя над 2 хил. години със същите темпове.

Изводът е, че ако не преминем към ранна диагностика, резултатите ни – независимо от оперативните интервенции, които са огромни (на целия стомах, на околните тъкани и т.н.), независимо от малките резултати от химиотерапията, на която толкова се надяваме (дори и вниманието на обществото е насочено натам, даваме стотици милиони левове), резултатите не са добри. Дори един от републиканските консултанти, при когото изпратих наша колежка, й казал – предайте на колегата, че ние не извършваме химиотерапия при рак на стомаха.

През последните години прави впечатление, че все повече химиотерапевтици идват на конгресите за рак на стомаха – това има своето значение… Шлагерът през последните години е, че вече се преминава към ниво клетка. Докато и ние хирурзите не минем на ниво клетка, не можем да очакваме някакъв пробив.

Много се радвам, че предстои в болница „Царица Йоанна – ИСУЛ“ да открием лаборатория, където ще извършваме т.нар. течна биопсия – т.е. от 4-5 мл серум можем да „хванем“ промени в ДНК на онкологичните клетки. Това е нещо, което аз – хирург с 40-годишен стаж, когато разбрах, се почувствах много приповдигнат. Консултирахме се и с колегите от Центъра по молекулна медицина към МУ в София. С цялата документация се явих лично при министъра с изявление: „Омръзна ми да оперирам напреднали случаи, които живеят по-кратко, а се харчат много средства. Ако инвестираме тези средства в ранната диагностика, ефектът ще се мултиплицира. Можем да разчитаме на обнадеждаващ резултат“. В болницата ще започнем първо с течна биопсия за рак на дебелото и правото черво, рак на белия дроб (те са сред най-масовите). И следващата стъпка ще бъдат ракът на простатата, ракът на стомаха. За всяка нозология са нужни съответни китове. Така се надявам и ние вече да откриваме по-рано неопластични процеси.

Смятам, че би било добре да има централизация в лечението на рака на стомаха. В такава посока са тръгнали западните страни – в Дания например, след консултация с японски експерти, са концентрирали хирургичното лечение на рака на стомаха само в 5 болници. Докато при нас това не можем да направим. Това е дискусионен въпрос вътре в нашата гилдия. Лично споря с колеги, някои от тях са мои учители, че действително така трябва да се постъпи, защото ние хирурзите се намесваме само в определена част от лечебния процес. А би трябвало да има предоперативна диагностика, следоперативна химиотерапия в клиники с опит. В САЩ и в някои азиатски страни се включва и лъчетерапията. Т.е. не е само хирургът. Освен това нужен е опит. В Япония, ако специализант по хирургия не е асистирал при 200 операции за рак на стомаха, няма право да вземе специалност. А в нашата страна едва ли ще се намери болница, където да се правят 200 такива операции?

Ракът на стомаха е заболяването, което най-късно дава симптоматика сред раковите заболявания в коремната кухина. Друга пречка – здравната култура на българите не е слаба, а направо лоша. Докато се обърне към личния лекар, той докато се ориентира и препрати болния при специалист (талони, направления), губи се време. Този специалист, докато направи консултация с гастроскопист (да го намери, да го запише), губи се време. И когато се стигне до операция, вече няма ранен рак, а той е локално авансирал. Обикновено ние оперираме във втори, трети, понякога – в четвърти стадий (палиативна операция). Затова смятам, че е въпрос на организация с централизация. Но това трудно ще се случи.

Вярно е, че не може да се прави скрининг чрез гастроскопия. Но рискови групи, за които гастроентеролозите знаят, че са в преканцерозна опасност, трябва да се проследяват. Тогава ще ги откриват по-навреме. От Световната здравна организация е признато например, че наличието на Helicobacter pylori-инфекция е преканцероза. Специално за рака, който е в дисталната част на стомаха, се отнася това. У нас има леко увеличение на рака на гастроезофагеалната връзка, но не в такава степен, както в Западна Европа.

Трудността да се оперира рак на стомаха е във факта, че ние все още не сме преминали към този златен стандарт, който е т.нар. D2 лимфна дисекция. Тъй като хирургията на рака не е само хирургия на органа, но и на регионалния лимфен басейн. Изкуството е да се направи щателна лимфна дисекция. По-рано правехме т.нар. D1 – най-близките лимфни връзка до стомаха и рака. Сега златният стандарт е D2 лимфна дисекция – по-разширена дисекция около магистралните съдове. Японците дори са въвели система с отделна номерация на всеки един лимфен басейн.

Днес (29 януари т.г. – б.р.), ще оперирам мой колега, когото оперирахме преди 4 години с рак на стомаха. В момента има рецидив – предполагаме, че е или увеличение на лимфните възли, или втората опция – е нов рак на панкреаса. Т.е. болните трябва да се проследяват периодично – в онкологичните центрове и съответните клиники, да бъдат  – диспансерно наблюдавани. КОЦ у нас са много добре направени и независимо от неразборията в здравната система, те се справят и това е едно постижение.

При добро наблюдение на болните имаме възможности да реагираме навреме. При колоректален карцином например можем да приложим химиотерапия. Можем да приложим и т.нар. термоаблация. При метастази можем да премахнем и голяма част от черния дроб. В страната има центрове за това. Но при рака на стомаха все още няма големи възможности за реакция.

Да, медицината е длъжник на рака на стомаха.

Кое е доброто при съвременната хирургия на рака на стомаха? При ранния рак например само с ендоскопия може да се премахне ракът при определени условия. Докато в другите стадии класическата операция означава да се премахнат или 2/3, или ¾, или много често – целият стомах. Това естествено е голяма травма за пациента, качеството на живот се нарушава, изисква се определен хранителен режим и т.н.

Затова къде по-рентабилно е да се оперира в началото, отколкото в напреднал стадий.

Записа Дарина СТОЕВА