София, 15 май 2024 г. Фармацевтичната компания Boehringer Ingelheim представи новата индикация на nintedanib за прогресивна белодробна фиброза (ПБФ) по време на мултидисциплинарна среща с участието на пулмолози, рентгенолози и ревматолози от цялата страна.
В началото на срещата Томас Съдърланд, генерален мениджър на Boehringer Ingelheim България, припомни, че това е третата одобрена индикация на молекулата, след като вече се прилага за лечение на идиопатична белодробна фиброза (ИБФ) и свързана със системна склероза интерстициална белодробна болест (ССк-свързана ИББ). „През последните години усилията на компанията са насочени в това да оптимизира пътя на пациентите с ИББ“, заяви той. И посочи трите основни области, в които Boehringer Ingelheim работи – създаване на програми за скрининг, дейности, свързани с ранна диагностика и лечение, подкрепа на мултидисциплинарния подход за пациентите.
Предизвикателства и възможности в скрининга и мониторинга на пациенти с прогресивна белодробна фиброза
В началото на срещата, модераторът проф. Диана Петкова, председател на Българското дружество по белодробни болести, УМБАЛ „Св. Марина“ – Варна, представи „Препоръки за лечение на прогресивна белодробна фиброза при възрастни“, част от Ръководството за клинична практика на ATS/ ERS/ JRS/ ALAT.
- Дефиницията за прогресивна белодробна фиброза е основана на комбинацията от влошаване на респираторните симптоми и на физиологичните или рентгенологичните данни за прогресия на заболяването. При пациент с интерстициална белодробна болест (ИББ) с известна или неизвестна етиология (различна от ИБФ), който има рентгенологични данни за белодробна фиброза, ПБФ се дефинира като изпълнение на най-малко два от следните три критерия, възникнали в рамките на последната година – влошаване на респираторните симптоми, физиологични данни за прогресия на заболяването и рентгенологични данни за прогресия на заболяването, посочи лектрката. Тя поясни, че българската пулмологична общност е приела критериите, залегнали в Ръководството от 2022 г., според които се изисква поне две промени в клиниката в рамките на една година.
- Единственият медикамент в света, който има индикация за прогресираща белодробна фиброза, е nintedanib. Клиничното ръководство на ATS/
ERS/JRS/ALAT предоставя основани на доказателства препоръки за лечение на ПБФ, отбеляза проф. Петкова.
Доц. Явор Иванов, УМБАЛ „Г. Странски“, Медицински университет в Плевен, разгледа темата „Скри-нинг и проследяване на интерстициални белодробни болести
с прогресивна белодробна фиброза (ИББ с ПБФ)“. Той отбеляза, че основните пациенти, които развиват ПБФ, са пациентите със системна склероза и ревматоиден артрит. Доц. Иванов представи основополагащия документ на Американското торакално общество (ATS), въз основа на който се определя подходът при лечение на пациенти с ИББ с ПБФ:
- Документът определя като основен източник на скрининг скриниращите програми за белодробен карцином, фиброзните промени на компютърен томограф (КТ) при интерстициалните белодробни аномалии (ILA), а също така посочва, че при 40% от пациентите с ILA ПБФ са регистрирани при проследяване между 4 и 6 години.
Доц. Иванов обърна внимание, че макар да наподобява клиничната проява, диагнозата ИББ с ПБФ е различна от ИБФ. Важен е типът на ИББ, както и прогресията на заболяването, тъй като някои пациенти от-
ключват заболяването след петата година.
- Ето защо пациентите трябва да бъдат редовно просле-дявани, акцентира специалистът.
Доц. Владимир Ходжев, УМБАЛ „Св. Георги“ – Пловдив, показа стандартизирания въпросник „CHEST“ (Interstitial and Diffuse Lung Disease Patient Questionnaire) и неговите възможности за скрининг и ранна диагностика.
- Въпросникът е ценен ин-
струмент, който ще подобри диагностиката на интерстициалните и дифузните белодробни заболявания. Той предоставя полезна информация, която може да помогне на клинициста при установяването на точна диагноза на интерстициалните белодробни болести (ИББ) и откриване на потенциално съ-
ответни експозиции. Въпреки това, въпросникът не може да замени внимателното снемане на анамнеза от лекар, посочи той.
Проф. Мариела Генева, ръководител на Клиника по ревматология в УМБАЛ „Св. Георги“ и зам.-декан на Медицинския университет – Пловдив, представи темата „Скрининг и мониторинг при автоимунни ИББ – препоръки и гледната точка на ревматолога“.
Професор Генева разгледа обобщенията на „Препоръките на ACR’2023“, според които пациентите със системна автоимунна ревматична болест са с повишен риск от развитие на ИББ:
- Това са първите насоки, посветени на ИББ, публикувани от професионалната асоциация по ревматология. Препоръките за скрининг, които дава Американският колеж по ревматология (ACR), имат за цел да помогнат на ревматолозите да идентифицират ИББ при пациенти със системна автоимунна ревматична бо-
лест, което ще спомогне за по-ранна намеса на специалист. Те категорично насочват тези пациенти да бъдат анализирани, изследвани, наблюдавани и лекувани от мултидисциплинарен колектив, в който освен ревматолог, трябва да участва задължително и пулмолог, от-
беляза проф. Генева. И допълни, че в насоките се препоръчва скрининг за белодробно засягане при болни със системни ревматоидни заболявания на съединителната тъкан, в които се включват функционалните проби на дишане и високорезолюционният скенер. При индикации за заболяването се препоръчва и често мониториране на пациента.
Проф. Росен Петков, УМБАЛ „Св. Иван Рилски“, разгледа мястото на ултразвуковото изследване като достъпен метод за евентуален скрининг на интерстициални белодробни болести. Той посочи предимствата на трансторакалното ул-
тразвуково изследване (TUS), като акцентира, че методът е неинвазивен, без радиация, широкодостъпен и включва динамично проследяване.
Ранна диагностика и лечение
Проф. Ваня Юрукова, УМБАЛ „Св. Иван Рилски“, представи темата „Хиперсензитивен пневмонит – препоръки за диагностика, лечение и мястото на nintedanib в терапевтичния алгоритъм за прогресивна БФ“.
- Хиперсензитивният пневмонит (ХП) е комплексно хетерогенно заболяване и е третата по честота ИББ, причинена от експозиция на инхалаторни антигени. Развива се при чувствителни индивиди в ре-
зултат на повишен имунен отговор към даден антиген. Диагностицирането изисква мултидисциплинарен подход, като обсъждането трябва да включва оценка на експозицията, клинични, радиологични резултати и в някои случаи – БАЛ и хистологични данни, посочи проф. Юрукова.
Тя представи резултати от клиничното проучване INBUILD, в което 173 от пациентите с ПБФ, различна от ИБФ, са имали хиперсензитивен пневмонит:
- Резултатите показват, че nintedanib реално повлиява форсирания витален капацитет (ФВК) за една година в сравнение с лечението с плацебо, като средната промяна е около 73 ml/година забавяне на спада на ФВК. Nintedanib е одобрен за забавяне на спада на ФВК при пациенти с прогресиращи фиброзиращи ИББ с всякаква етиология, включително и с ХП, отбеляза тя и подчерта, че nintedanib e единственото одобрено лечение за прогресиращ фибротичен хиперсензитивен пневмонит.
Прогресивната белодробна фиброза от гледната точка на рентгенолога беше представена от проф. Галина Кирова, УМБАЛ „Токуда“, София. Тя демонстрира основните компоненти при оценката на белодробната фиброза като посочи:
- Компютърната томография с висока разделителна способност (HRCT) е златен стандарт при неинвазивната диагностика на ИББ, който предоставя информация за типа промени и за тяхното разпределение. Това е широкоразпространен метод, който се провежда бързо и е с много добра корелация между патоморфологичната находка и рентгенологичния образ.
Проф. Кирова сподели с аудиторията практични съвети за това как да се стигне до диагнозата. Тя отбеляза, че в мултидисциплинарната дискусия при определяне на моделите на белодробната фиброза задължително трябва да вземе участие рентгенолог с насоченост към белодробна патология.
- Важно е да се следи за цялата гама от морфологични промени, а не само за тези на обикновена интерстициална пневмония (UIP), което е една стъпка напред през последните години и разширява нашето мислене, и границите на прогнозата ни. UIP-промените се асоциират с лоша прогноза и затова ние имаме задача да уловим тези пациенти в по-ранен стадий, когато те имат потенциала, ако не да бъдат излекувани, то поне скоростта на прогресията на заболяването да бъде забавена, заяви в заключение тя.
Проф. Венцислава Пенчева, УМБАЛ „Александров-
ска“, разгледа темата „Новите хоризонти за пациентите с прогресивна фиброза и техният път“. Тя представи резултатите от клиничното проучване
INBUILD, което дава шанс на пациентите с прогресивна фиброза на ИББ да започнат своето лечение.
INBUILD обхваща голям брой пациенти с фиброзиращи форми на ИББ, различни от ИБФ, групирани въз основа на прогресиращото поведение на ИББ. Критериите включват бърз спад на форсирания витален капацитет (ФВК), компютърна томография с висока резолюция с диагностицирани промени, които настъпват в период от една или две години, и влошаване на оплакванията при пациентите.
- Това проучване демонстрира, че пациентите с прогресиращ фенотип показват поведение, сходно с пациентите с ИБФ, т.е. имат бърза загуба на белодробна функция и освен това се предполага, че патофизиологията на прогресиращата фиброзираща фор-ма на ИББ е сходна с тази на ИБФ, отбеляза проф. Пенчева.
- Резултатите от клиничното проучване INBUILD доказват, че nintedanib е единственото лекарство, разрешено за употреба за лечение на хронични фиброзиращи ИББ с прогресивен фенотип, допълни тя.
По въпроса за различните групи тя отбеляза, че независимо каква е диагнозата, довела до прогресиращия фенотип с ИББ, категорично се наблюдава ползата от приложението на nintedanib и сигнификантно се забавя прогресията на заболяването с намаляване в спада на ФВК при проследяване на тези пациенти. – Nintedanib забавя прогресията на ИББ (измерена чрез забавяне темпа на спад на ФВК) независимо от подлежащата ИББ клинична диагноза, както и независимо от ФВК увреждането на изходното ниво. Лечението с nintedanib значително намалява годишния спад на ФВК (ml/година) за период от 52 седмици в сравнение с плацебо и общата популация (относително понижение с 57%), както при пациенти с UIP-подобен фибротичен модел на HRCT, така и при пациенти с други (различни от UIP-подобен) фибротични модели.
Проф. Пенчева коментира и безопасността на медикамента при пациентите, подходящи за терапия:
- Данните от клиничното проучване показват, че nintedanib има консистентен профил на безопасност при ИБФ, при свързана със системна склероза ИББ и при прогресиращи фиброзиращи ИББ, независимо от базовата съпътстваща терапия, отбеляза лекторът.
В заключение проф. Пенчева разгледа и INBUILD ON – отворено клинично проучване с последващо наблюдение, което дава шанс на пациентите, лекувани с плацебо, да получат лечение.
- Дългосрочните данни при проследяване в последващото проучване са консистентни с наблюдаваните в рамото с
nintedanib от проучването INBUILD, посочи специалистът.
Значение на мултидисциплинарния подход в диагностиката и лечението
В заключителния панел взе участие доц. Милена Енчева, ВМА – София, която сподели повече за значението на мултидисциплинарните екипи. Тя припомни, че в началото, при индикация с ИБФ, мултидисциплинарният екип се е състоял от пулмолози, ренгтгенолози и патолози. По-късно, с разширяване на индикациите на антифибротичната терапия, към екипа се присъединяват и ревматолози.
- Всички сме убедени в ефективността на мултидисциплинарния подход към заболяването както по отношение на диагностиката и лечението, така и при проследяването на тези пациенти, отбеляза доц. Енчева и обърна внимание, че участието на мултидисциплинарния екип се подчертава в различните препоръки и от
експертните бордове.
Доц. Енчева посочи, че при обсъждането на пациентите следва да се вземе предвид честотата, на която трябва да се събира мултидисциплинарният екип, която се определя от необходимостта да бъдат разглеждани определени пациенти. Също така са важни и подборът на пациенти, определянето на участници, формата на провеждане, целите на екипа, документацията, която се разглежда, и различните форми на комуникация.
Д-р Антон Пенев, УМБАЛ „Токуда“, припомни хронологията на лечение на ИББ, което е част от постоянната дейност на специалистите през последните десет години.
- От 2013 г. мултидисциплинарният подход е златен стандарт в лечението на белодробните заболявания и основен подход за диагностика на ИББ според редица международни препоръки. От 2014 г. nintedanib се прилага успешно при лечение на ИБФ. През 2019 г. са публикувани резултатите от основополагащото проучване INBUILD, което променя парадигмата в лечението на бе-
лодробната фиброза, а през 2022 г. в guidelines е включена за първи път и препоръка относно лечението на прогресиращите фиброзиращи ИББ, изтъкна лекторът.
В края на срещата проф. Петкова представи критериите за реимбурсация на nintedanib при хронична фиброзираща ИББ с прогресивен фенотип (ХФИББ).
- Като лекари ние трябва да отговорим на предизвикателствата на фиброзиращите интерстициални белодробни заболявания, да информираме обществото и да подкрепяме пациентите. От нас зависи да поставим навременна диагноза и да осигурим качествено лечение. Нашата задача е да организираме така работа си, че да можем оптимално да управляваме заболяването и да подобрим качеството на живот на тези пациенти, обобщи проф. Д. Петкова.
