- Уважаема д-р Тодорова, за много години. Какво в личен и в професионален план си пожелахте за 2014 г.?

- На себе си и на своите близки съм пожелала здраве, късмет и всеки да постигне това, за което мечтае и за което се бори. А чрез вестника мога да пожелая на всички колеги пак здраве и борбеност. За да покажем, че можем да работим съвместно, заедно в полза на болния човек – така, както показахме в края на миналата година.

- Понеже два пъти използвахте думата борба – Вашите битки в каква посока ще бъдат?

- Битките трябва да бъдат в много посоки. Първата ми задача е да оправим нещата вътре в касата – доста работи са изостанали, доста са променени не в положителна посока. Доста трябва да се направи за стабилизиране, за промяна в организационно отношение. Например, категорично не харесвам контрола и начина, по който той се реализира. Другата битка, която институцията би трябвало да води и която е изостанала, е срещу всички отрицателни явления, които наблюдаваме. Крайно време е да започнем да говорим за качеството на медицинското обслужване.

- Свидетели сме на парадокс – лекарите не харесват касата, пациентите не я харесват…

- Включително и касата не се харесва, недоволна е от начина, по който са поставени нещата

Пациентите не са доволни и има за какво, макар че не точно касата е причината – такъв е редът, такава е цялата законодателна рамка. Пациентите казват – плащаме, а не получаваме. Ние твърдим – парите не са малко, а сме в дефицит. От трета страна съсловието е разединено, защото получава възнаграждения в такъв огромен диапазон. Има ниско платени специалности, налице са и добре платени – смятам обаче, че това е проблем на самата съсловна организация. Когато всички са недоволни, трябва да започнем отначало и да преценим – какво прави доболничната помощ, какво се постига в болниците, какво е качеството, защо у нас има толкова много болници и т.н. Знаем, че по закон касата трябва да сключва договор с всички болници и тя го прави. Но не търсим отговор на въпроса дали отделните болници за една и съща дейност дават еднакво качество.

Смятам, че е дошло време, когато трябва да говорим високо. Смятам, че е време да променим законодателството, да преразгледаме системата.

- И аз така смятам. Но пък никое управление не желае да се захваща с толкова непопулярни мерки.

- Абсолютно съзнавам, че част от мерките няма да бъдат популярни, дори напротив. Но няма друг начин. Виждаме какво се получи с лекарствата – до такава степен бе освободен пазарът, до такава степен няма контрол, че лекарствата почти достигнаха ресурса за болнична помощ. Това е тревожно.

- Да не говорим, че извън това гражданите дават толкова много средства за лекарства.

- Точно така. В лекарствената политика трябва да се види ясно – за какво се заплаща, правилен ли е редът, това ли са точно диагнозите, за които да се плаща, и т.н. Давам си сметка, че нещата, разбира се, не могат да станат изведнъж и във всички области. Но трябва бързо да отговорим на въпроса с кои заболявания да започнем, дали да насочим усилия към масовите заболявания, към тези с висока смъртност.

Трябва да търсим отговор на въпроса – след като с инвазивната кардиология намаляха инфарктите, защо не намалява общата смъртност от сърдечно-съдови заболявания. Или дали след като НЗОК заплаща за онколекарства повече от МЗ, е налице тенденция към ограничаване на смъртността. И ако няма промяна, къде е причината.

Например, една от причините е фактът, че диспансеризацията не е на необходимото ниво и това поставя въпроса кой тогава наблюдава онкоболните. От тях никой не се интересува. И е време това да се каже високо, колкото и да звучи нелицеприятно. Те се прибират в малките населени места след онкологична интервенция и после…Трансформирането на диспансерите в центрове все още не е преценено от гледна точка на ефективността. Така стана и с пневмофтизиатричните диспансери – днес никой не знае колко например са болните от туберкулоза, как се лекуват, овладяна ли е туберкулозата. Същото се отнася и до моята специалност – кожно-венерологичните диспансери. Например през тази година НЗОК ще заплаща едни доста скъпи препарати за псориазис. Но кой ще наблюдава тези пациенти? Как ще бъде доказано, че пациентът е преминал през всички други видове лечение, за да стигне до най-скъпия препарат? Защото не е логично сега всички болни да бъдат лекувани само с такъв препарат, а и колко ще струва псориазисът на касата, а и дали ще има съответният лечебен ефект?

Казвам всичко това, защото смятам, че трябва да стартира много сериозен анализ – но не НЗОК да си прави един, МЗ да си прави друг. Всички, ангажирани в здравеопазването, трябва много сериозно да се заемат. Да си кажем истината – къде се пука гърнето. Не мисля, че стъпките са много трудни, защото нещата са изкристализирали. Просто трябва да се разреши на хората, които са се захванали, да ги направят тези стъпки, макар да са непопулярни. Мисля, че друг път няма, иначе ще се срине системата.

И хората пак ще бъдат недоволни. И ще спрат да си внасят вноските. По данни на НАП например сега осигуровки плащат 6 млн. и 400 хил. души –те пълнят системата, знаем каква е ставката. Защото не бива да се съсредоточаваме само върху разходите, приходите са също толкова важни. Мога да си кажа и болната тема – тези 1,5 млрд. лева от здравни вноски, които отидоха неизвестно къде. В едно студио ми казаха – за тези пари пийте една студена вода. Но не само аз, вода ще пият всички, които внасят осигуровки. Това са пари, събирани за здравеопазване, с тях нямаше да влезем в 2014 г. с дефицит.

- Стигнахме до цифрите, много от тях изречени и коментирани в последните месеци. Моля да откроите само най-важните: харесвате ли бюджета на НЗОК такъв, какъвто бе гласуван; в кое направление сте спокойна; къде очаквате пробойни?

- Действително много цифри и доста милиони прехвърляхме в края на годината. Аз лично очаквах дефицитът да бъде доста по-голям. Успяхме в известна степен да овладеем нещата, но с цената на много компромиси, защото НЗОК насочи всичките си икономии от други параграфи към болничната помощ и лекарствата. Това не е добре за НЗОК, защото институцията също има необходимост, особено по отношение на информационната система. Всъщност важно е да се подчертае, че Агенцията по приходите положи усилия и успя да събере 61 млн. лева над планираните. 45 млн. от тях касата успя да разпредели за болнична помощ.

Откровено казано – не ми харесва бюджетът, особено като имам предвид нормативната база, наличието на толкова много болници, широко отворения закон, който ни задължава да сключваме договори с всички болници за всички дейности, толкова многото лекарства, които „нахлуха“ в НЗОК /повечето от тях са изключително скъпи и няма регламент кога са най-ефективни/ – как да не съм притеснена за този бюджет. Но…това са възможностите.

Друго притеснително нещо, което изисква спешна намеса, е фактът, че касата бе превърната в разплащателна институция, без да се съобразява дали може да се справи с всичко. Ще дам пример с лекарствата. За влизането на едно лекарство в позитивния списък касата няма думата. В националния съвет по цените касата няма думата. И изведнъж на 6 месеца на касата се „сервират“ едни лекарства, едни цени и реимбурсни проценти, за които тя трябва да плаща. Тези цени и проценти не са съобразени с възможностите. Трябва веднага да отбележа, че поне в Наредба 40 влезе текст това включване на лекарствата да става веднъж годишно и то в началото, за да бъде съобразено с финансовите възможности на касата. Това е една стъпка.

- Какво в организационен и административен порядък възнамерявате да промените в НЗОК и в РЗОК, за да стане работата по-ефективна? Предвиждате ли кадрови или структурни промени?

- Посоката, която вътре в касата ще изберем, е анализирането. Анализи ще правим не само за медиите, а за самата институция. И на базата на тези анализи ще действат контролните органи. Защото не одобрявам начина, по който се прави контролът от касата. Голяма част от проверката може да бъде направена още в управлението от базата данни, които постъпват /знаем, че от болниците това става всекидневно/. Данните дават възможност за бърза реакция, а не да чакаме 3 месеца да минат и да отиде екипът. Анализът трябва да се прави тук и той да определя къде е нужна проверка.

От години говорим и за друго важно нещо, което не се е случило – пациентът да има електронен идентификатор /карта, досие/ и да се идентифицира в момента, в който потребява медицинската услуга. Знаем, че ЕГН сега се въртят къде ли не в пространството и могат да бъдат използвани за всякакви цели. Пациентът с идентификатор ще бъде носител на информация за дейностите – касата ще разбере от болния, а не от лекаря какво точно се работи. В тази посока водим интензивни разговори с премиера, крайно време е това да се случи. Е, вероятно ще има и недоволни. В момента правим преглед на информационната система на касата, за да бъде готова за работа с такива идентификатори. Ако техническото състояние на нашата система не е отчайващо, смятам, че до средата на тази година това може да се случи.

Разбира се, тепърва ще говорим с ръководителите на районните здравноосигурителни каси – впечатли ме, че там има страх или стрес, проверките се правят повърхностно, не се влиза в дълбочина. Ще повторя, идеята е НЗОК да знае за парите, които плаща, какво качество на обслужване е получил пациентът. Защото и анализите, и данните, които имаме, трябва да подпомагат хората, които вземат решения. Нашата институция, колкото и да е одържавена /управителят се избира от парламента, а работещите са държавни служители/, е една обществена институция, създадена да бъде от полза на пациентите.

- Контролната дейност на НЗОК е често коментирана – отричана или приемана. Говори се, че повече се взирате във формалностите, отколкото в цялото. Контрольорите са ваши пратеници при договорните партньори.

- Да, така е. В районните каси нещата са отчайващи – в някои РЗОК са останали по 1-2 лекари. Известно е, че контрольорите на централното управление отиват като експерти, те не могат да влязат на проверка без служител на РЗОК. Не ми харесва на този етап фактът, че се отива на проверка самоцелно. И повтарям, нужно е да се подготви проверката от базата данни тук. Ще кажа, че не съм доволна и от финансовия контрол – занижен е. И това, което се цитира, че нашите експерти проверяват за подпис и печат, общо взето, е истина. Един финансов контрольор трябва да познава организацията на една болница, да започне от постъпването на болния до изписването на лекарствата. И да проследи  процеса от финансова гледна точка – колко е получил като лекарства, колко като храна. Ако един храноден излиза 50 ст., възниква въпросът – лежал ли е болният в болницата въобще. Оборот на леглата, храноден и т.н. – това са неща, които винаги ще бъдат наблюдавани в системата. Ако контрольорът не познава системата отвътре,как ще се справи. Предстои да започнем обучение на контрольорите. Помня, че навремето, когато ние започвахме, учехме НРД наизуст. Сигурна съм, че сега има хора, които не познават правилата, не познават клиничните пътеки. И казвам това съвсем отговорно.

Ще бъда много взискателна към контрола, защото е сред основните функции на касата. Тъй като работим съвместно с агенцията за медицински одит, ще използвам нейните правомощия да направим проверки на някои районни каси, където смятаме, че контролът не е на добро ниво. Ще проверяваме и прецизността на договорите, които сега се подписват. Предстои да станем по-прецизни и по отношение контрола върху специалистите в болниците – налични ли са, дали там не седят само дипломите им, дали този лекар наистина работи в тази болница. Ще бъдем достатъчно искрени и ще кажем нещата такива, каквито са. После политиците да решат как да процедираме.

- Друг крайъгълен камък са отношенията между МЗ и НЗОК – те пишат наредбите, те правят лекарствена политика, те одобряват стандарти и т.н. Но пък осигурителната институция плаща за всичко това.

- Да, сложни са отношенията, защото гледната точка е различна. Ние гледаме от финансовия аспект, предстои усилията да бъдат насочени към качеството.

Медицинските стандарти трябва да се преработят основно. Колкото и да е трудно сработването между лекари от различни специалности, стандартите трябва да бъдат огледани и преработени от мултидисциплинарен екип.

Защото всеки има свой поглед и опит от практиката. В сега съществуващите стандарти има постановки, които си противоречат. Освен това клиничните пътеки са писани доста отдавна, правени са козметични промени. Медицината отиде много напред, болниците имат доста нова апаратура и могат да правят много неща – следователно ние можем да завишим критериите.

Вече и в ДКЦ и МЦ е налице модерна апаратура – това означава, че част от дейностите могат да „излязат“ от клиничните пътеки и да се правят в доболничната помощ – става дума за много процедури. Това обаче налага да се разпишат стандарти и за извънболничната помощ. Така, когато има готови протоколи, по-лесно ще се работи. Протоколите пазят и лекарите, и пациентите.

Мисля, че друг голям проблем е остойностяването на дейностите, защото клиничните пътеки са конгломерат от евтини, леки и много тежки процедури,събрани на едно място. Ако изнесем дейности в извънболничната помощ, някои ще се правят само там, ще бъдат остойностени. Ще има и такива, възможни и в МЦ, и в болницата. Но със сравнително близки цени.

- Кой трябва да свърши всичко това?

- Ще го направят МЗ и НЗОК, ние сме готови да сътрудничим, защото виждаме нещата. А МЗ трябва да си събере националните консултанти, мениджърите на болниците, хората от практиката, за да се получи качествен резултат. Не бива стандарт или КП да бъдат писани от един-двама души.

Разбира се, смятам, че инициативата трябва да бъде на този, който прави политиката. Защото изработването на правилата е въпрос на политика в здравеопазването. Ние с БЛС можем и трябва да подаваме сигнали, а тези, които вземат политически решения и пишат наредби, трябва да съобразяват сигналите.

- Невъзможно е да има интервю без класическия въпрос за болниците, нали? С всички ли ще сключвате договори, за всичко ли? Отношенията с болниците ли са ахилесовата пета на здравноосигурителната система?

- При сключването на договори с болниците не можем да направим нищо по-различно от това, което е разписано в закона, в НРД. Ще сключваме договорите както досега. Но ще бъдем по-взискателни към критериите и дали разписаното се изпълнява. Повтарям, че едно от първите неща, с които ще се заемем, е за специалистите, които работят – там ли са, когато се реализира пътеката, гледат ли пациента от време на време или само подписват историята на заболяването и отчета към РЗОК? За тези неща ще бъдем много по-прецизни.

- Не мислите ли, че повишаването на критериите ще „убие“ малките болници?

- Според мен към малките болници подходът трябва да бъде по-различен. Те също са поле за съвместна работа между МЗ, НЗОК и БЛС. Касата може да направи компромис, но не на всяка цена. Има малки болници, които са осигурили специалисти – те са там, вършат си работата. А в някои областни болници сега започва „глад“ за специалисти.

Ясно е, че отново трябва да преразгледаме нивата на компетентност.

Проверките на първо ниво например показват, че там най-масови са хоспитализациите на хронично болни. Как тогава да прецизираме термина за активно лечение. Или да споменем любимата ми тема за продължителното лечение. Нужно е да анализираме защо хронично болните толкова често попадат в болници – дали е лесен достъпът до болница, или не са наблюдавани както трябва в доболничната помощ. Така пак стигаме до въпроса за диспансеризацията, която не е на нивото, на което трябва. Нужно е например да натоварим общопрактикуващите лекари с повече дейности. Ето сега от националното сдружение на ОПЛ настояват нови договори да сключват само ОПЛ със специалност по обща медицина. Не зная дали това ще се случи толкова категорично. Но смятам, че специалистите по обща медицина могат да извършват спокойно диспансерно наблюдение. И само ако пациентът се влоши, тогава да отиде на по-горно ниво при специалист. Сега според алгоритъма например се полага 4 пъти консултация с ендокринолог. Но защо НЗОК да дава ресурс, ако пациентът няма усложнения, ако периодично е изследван и е налице компенсиран диабет. Тогава при специалистите от извънболничната помощ ще попадат болни, с които ОПЛ не може да се справи. И тогава може да се поиска по-високо заплащане за извънболничните специалисти, които ще лекуват пациентите, за да не стигат до болница.

Друг тревожен сигнал от нашите анализи е за огромния брой пациенти, които постъпват в болница като спешни. Навремето зачеркнахме термина „самонасочил се към болница“, сега болниците ги приемат като спешни. И броят на хоспитализациите расте.

- Малко се отклонихме от общинските болници…

- Мисля, че голяма част от нещата лесно могат да бъдат решени в стандартите.

Стандартите за всяко едно ниво не бива да се пишат само от националните консултанти от университетската болница. Затова настоявам за по-широки екипи. Ако стандартите се направят по-добре, тези болници няма да загинат.

Класическият пример е за пневмонията. Защо лечението да изисква непременно пулмолог, тези специалисти са една шепа хора. Интернистът не може ли да лекува пневмония, доказана според правилата? Но тези неща трябва да бъдат разписани в стандартите. Ако, разбира се, болестта се утежни, ако има съмнение за туберкулоза, за карцином, то тогава пациентът ще отиде на по-високото ниво. И с пътеките в сферата на педиатрията е така. Наскоро например възникна проблем в Пазарджик с пътеките по токсикология. Умира токсикологът, който ги реализира. Оказва се, че цяла пазарджишка област ще остане без възможност да хоспитализира такива болни, и то по празниците. Да не говорим какво може да се случи, докато возят такъв пациент до Пловдив. Тогава към нас се обърна директорът на областната болница – в такива случаи винаги съм склонна към компромис – да се разчита на интернист или на реаниматор, които могат да се справят с такива проблеми. Това са ситуации, за които трябва да се мисли, а не да си напишем стандарт, да го публикуваме и… готово. Познавам хора от общинските болници, които чудесно очертават проблемите, могат да дадат конкретни предложения и трябва по-широко да участват в разписването на правилата.

-А може би ахилесова пета е заплащането за лекарства и цялата грамада от сложни взаимовръзки и субординации в сферата на

лекарствената политика?

- Вече казах, не е въпросът само да има представители на НЗОК в структурите.

Смятам, че когато се определят реимбурсните проценти, последната дума трябва да има НЗОК. Друго, което сме предложили в разработените от НЗОК мерки и може да се реализира веднага, е да се въведе изискване НЗОК задължително да договаря отстъпки /сега това се прави само при желание от фирмите/. НЗОК задължително да договаря отстъпки, като ще стартираме такава процедура с онкологичните лекарства.

На базата на отчетите ние вече знаем най-ниските цени от търговете на болниците. Какво е известно – има пределна цена, която не може да се надвишава. После касата ще прави задължително договаряне за отстъпки там, където може да паднат цените. Тъй като НЗОК не може да прави търгове, ще ги правят болниците, фирмите ще кандидатстват и може още малко да паднат цените. Ако се приемат договорените с касата цени, болниците ще договарят само количествата. Това е нашето предложение и от фармацевтичните компании изразиха готовност, защото те също са притеснени от този съществуващ хаос. Ще настояваме да се регламентира такова задължително договаряне на отстъпки, защото сме най-големият платец. Регламентирането може да стане с промяна в Закона за здравето – дали сме предложение, ще го обсъдим и в Комисията по здравеопазване. Става дума за възможно и лесно решение.

Ако говорим за кардинална промяна, то тогава трябва да се тръгне от това каква е политиката ни по отношение на лекарствата. Да отговорим на въпроса какво точно ще заплащаме – за масовите заболявания, от които страдат българите и които да реимбурсираме почти на 100 процента, за онкологичните, за редките болести, които също ангажират огромен ресурс. Ако онкологичната помощ и редките болести са приоритет на държавата – добре, но тя трябва да докаже, че ги приема като приоритет. Сега например навлизат и много биопродукти, които струват много пари – отново възниква въпросът, може ли НЗОК да ги заплаща, България в състояние ли е да отдели такъв ресурс, опитвали ли сме преди това да лекуваме болния с класическите средства. Ще използваме и чуждия опит при определяне на много точни критерии кога се прилагат такива лекарства и дали в другите страни фондовете с лека ръка заплащат за такъв вид лечение. Много работа предстои.

-Уважаема д-р Тодорова, ясно е, че институцията НЗОК не може без своите – добри и не толкова, добронамерени и не толкова, изрядни и не толкова, партньори. Какво бихте желала да им кажете?

- Към всички като цяло се обръщам с това – „Да работим заедно“. Пак ще повторя, че НЗОК не е в състояние сама да стигне до верните изводи. Ще работим с експертите, с лекарите от практиката, които ще намерим в съсловната организация – на лекарите, на денталните лекари. В първичната помощ на този етап апелът ми е да се върви към повече прецизност в работата, да бъдат повече отворени за пациентите си. Техните листи през годините претърпяха малко промени, те познават своите пациенти перфектно. За това е нужно да подхождат към тях индивидуално, а не по принцип. Ще работим с ОПЛ за разширяване на дейностите, които да влязат в техния пакет. След въвеждане на електронния идентификатор смятам, че при ОПЛ трябва да започне заплащане за дейност и капитацията постепенно да се ограничава.

На специалистите ще предложа да осъзнаят, че наистина са по-високо ниво и крайно време е да разширим дистанцията между ОПЛ и специалиста. Да не се сърдят, че сме оставили наблюдение при ОПЛ, а при тях сме го ограничили. Целта на това мое изказване е да имаме възможност и основание да повишим цената на прегледа при специалист и пациентът да знае, че отива на по-високо ниво. Това, разбира се, ще изисква от специалиста повече познания, повече индивидуално обучение, специализации.

За болниците вече казах – страшно много са и ние в момента издържаме структури. Заплащаме не толкова за лечението на болните, колкото издържаме структурите.

- Тъжна констатация

- Тъжна е, но е факт. Не може бедна държава да има толкова болници. Принципалът трябва да влезе в ролята си, МЗ трябва да казва коя болница да съществува. Така стигаме до темата за критериите, по които се дават лицензи и дали те се съобразяват с необходимостите. Концентрирани са днес болниците в София, Пловдив, отчасти във Варна, в Пазарджик. В Северна България няма толкова болници, дори в Плевен няма. Стигаме и до здравната карта – спорът не бива да бъде дали да е задължителна, а на какъв принцип се изработва. Да не се работи по брой лекари, а първо да се анализира заболяемостта по региони, тя да е определяща за здравната карта. И тогава МЗ, след като отговаря за политиката в здравеопазването, ще каже – там има нужда от болница по неврология, там – по друго, и т.н.

В заключение ще кажа, че бих била удовлетворена в края на годината, ако нещата, за които говорихме, поне стартират.

- Такива оптимистични пожелания имам и аз, като благодаря за това интервю.

Разговаря Дарина СТОЕВА