Защо? Защото е комплицирана и много трудна. Трасира големи парични потоци. Нуждае се, особено ако е сбъркана, от решителни, но не и от шокови промени. Цени традицията, но е подвластна на научно-технологичния прогрес и нарастващите обществени изисквания. За направата й трябва време, надхвърлящо мандата на заелите се с нея. Още и специфични знания и умения. Всяка нова промяна засяга интереси. Големите комерсиални домогвания могат да деформират нейни същностни цели. Да я отложат и даже стопират.

Но дори в условията на неизбежни противодействия в реформата трябва да доминира общественият интерес, налагащ система, която:

• дава на пациента усещане за сигурност – свободен и лесен достъп до правно гарантирани здравни услуги;
• осигурява качество на здравните услуги, отговарящи на очакванията и потребностите на хората, от една страна, и достатъчно резултатни от медицинска гледна точка – от друга страна;
• постига баланс между извършваните разходи за лечение и платежоспособността на населението;
• създава необходимите предпоставки за ефективно функциониране (производствен комфорт) на здравните звена;
• обхваща максимален брой граждани на страната.

Нашата система е далече от тези постулати на Световната здравна организация. Заедно с тях е подценена и нейнатафундаментална цел – общественото здраве.

Работата на парче и без приоритети, кърпенето на недомислия без премахване на причините е най-лошият начин за правене на реформа. Когато пипат едно звено на системата, повлияват се и други. Преструктурирането на болниците например. Преди изследване на първичната помощ. Семейният лекар трябваше да пази портала на системата. А го превърнаха в един от факторите на болничната инвазия, довела до потребност от неотложна намеса. Приемните (поликлиниките) на болниците дълго бяха лишени от финансиране. Клиничните пътеки – орязвани дори от деформираните от лобита цени. Трябва ли да се чудят тогава защо болниците избиват недостига си чрез надписване?

Разминавания

Различните интереси, засегнати от реформата, се представят чрез спекулации и дори влизат в откровени битки. Медиите ги превръщат в лозунги, които овладяват публичните настроения. Ширят се призиви за повече: пазарност, конкуренция, демонополизация и много други. Какво показва обаче опитът на държавите, които вече са изпитали част от тези трудности?

Особено поучителни са примерите на страните, чиито модели са известните главни прототипи на системи за здравно осигуряване: бюджетният на Великобритания; със здравни вноски и каси на Германия; основаният на самоучастието на гражданите в САЩ.

При най-евтиния и безспорно най-социалния сред тях – британският, в който нашата бедна страна би трябвало да се вгледа внимателно, има любопитен опит от модните увлечения на времето.

Великобритания започва да въвежда пазарни елементи в своето публично здравеопазване в началото на 90-те години на миналия век. Най-напред решили да мотивират семейните лекари. Бързо се видяло, че моралният лекар се превръща в заклет счетоводител, треперещ над своя бюджет. През 1991 г. въвели и вътрешен пазар. Публичните болници започнали да се конкурират по пари за лечение. Криели информацията за дейността си, качеството на лечението се влошило, а пациентите били третирани избирателно. Не след дълго правителството на Тони Блеър отменя това решение – негативните последици се оказали по-големи от ползите от конкуренцията, защото компрометирали самата мисия на публичното здравеопазване. През 2007 г. здравното министерство прави поредна крачка към реабилитация на поликлиниките, в които и към които да работят семейните лекари. Главните аргументи са: здравната помощ трябва да бъде съсредоточена съобразно потребностите и желанията на пациента; да бъде оказвана на едно място – когато може, и в специализирани централизирани здравни заведения – когато трябва; предимство на превенцията пред лечението.

Obamacare

Cлед 22-месечно управление президентът на САЩ Барак Обама, с когото американците свързваха най-много надежди от времето на Джон Кенеди, докара своята партия до най-голямото поражение в избори за Конгреса. Поддържали са го само 40% от избирателите – почти два пъти по-малко от 20 януари 2009 г., когaто произнасяше клетвата си.

За най-крупен негов провал критиците му обявяват т.нар. Obamacare. Така те наричат здравната му реформа, прегласувана в Конгреса през март т.г., след много месеци преговори и поправки.

Около 50 млн. американци нямат здравно осигуряване. Ежегодно 45 хил. от тях умират, защото никой не ги лекува. Всяка година пък половин милион банкрутират, защото трябва да похарчат спестеното през целия си живот за лечение. Те съставляват 67 % от всички подобни разорявания в САЩ. Банкрутиралите най-често са били осигурени, но не са могли да покрият цената на лечението си заради ползваните различни уловки от страна на  застрахователите.

Obamacare няма претенциите да помогне на всички, но до 2014 г. здравното осигуряване ще обхване 32 от 50-те милиона неосигурени. Здравето на всяко американско дете ще бъде гарантирано. Застрахователните фирми няма да могат да прекрояват полиците на тежко или хронично болни, както и да отказват осигуряване на лица с нездравословен начин на живот.

Консерваторите от Tea Party (от т.нар. радикално крило сред републиканците) твърдят, че Оbamаcare е най-голямото нещастие, сполетяло съвременна Америка. Всички републиканци в Конгреса гласуваха против. Не вярват на правителствените разчети, че реформата няма да се окаже бреме за бюджета, а дори щяла да се изплати. А водачът на новото републиканско мнозинство в Конгреса – John Boehner, обяви, че ще направи всичко, за да премахне Оbamacare.

Недоволна е също и радикалната левица, наричана прогресивна. За нея Оbamacare e резултат на погрешен компромис. В хода на няколко поправки тя отстъпи на натиска на лобитата на фармацевтичните и застрахователните фирми. Отпадна например фундаменталната идея за създаване на обществена (non profit) застрахователна компания, която да конкурира и респектира частните фирми и да поддържа цените на пазара на здравни полици на разумно равнище.

Много от привържениците на Обама оцениха това като измяна. В президентската кампания той обещаваше, че ще промени политическата култура, както и неясните механизми на сътворяването на закони, задвижвани от лобистки интереси.

– Наистина не промених Вашингтон. Исках твърде много да направя, но не стигна време за методите, с които сега се действа – призна Обама веднага след изборите.

Сондажите, проведени в деня на изборите, показаха, че 48% от гласуващите са били за отпадане на Оbamacare, 16% – за запазването й в сегашния вид, 31% – за нейното развитие.

Тези резултати едва ли са изненада за Обама. Дебатите в Конгреса бяха съпроводени с непрекъсващи протести в цялата страна, организирани от Tea Party. Вдигането на акциите на застрахователните фирми веднага след гласуването на реформата пък маркира ясно победителите в битката.

- С моята администрация решихме да направим неща, които са нужни, макар и да са непопулярни. Понасяме сега последствията – споделя Обама.

Привържениците на Tea Party определят Обама дори като диктатор. И в това има логика. Той наложи Obamacare, знаейки, че половината от американците не я искат. Дори в нейния перфектен начален вид, подготвен да преодолее основните недостатъци на здравното им осигуряване. Това е ярък пример в дискусията за мандата на лидера в условията на демокрация. Дали политик, избран с подавляващо мнозинство, може да натрапва свои решения, които само той смята за сполучливи? При смъртна присъда е подходящо. При Obamacare – явно не е така. Дори сред демократите има гласове, че в този случай президентът е надскочил правомощията, дадени му от избирателите. Други смятат, че не е трябвало да въвежда реформа по време на криза, а енергията да се насочи към разкриване на работни места и задвижване на икономиката.

Разтърсващи промени?

Немският модел на здравно осигуряване чрез здравни вноски и голям брой болнични каси десетилетия (до появата на британския) бе еталон за много страни. Казват, че и нашето осигуряване било направено по немски тертип. Получените у нас резултати обаче не говорят в полза на този модел. Явно – или е неподходящ, или имплантирането му е калпаво.

Здравната реформа чука на вратата и на германците. Провеждането й обаче се бави, проблемите и противоречията са големи, перспективите – неясни.

Дали това бележи началото на края на кариерата на Philipp Rösler – здравния министър, а възможно и на цялата коалиция? През последните месеци в немското правителство имаше бурни спорове по реформата на здравната помощ. Нейната главна цел беше ограничаването на прекомерните разходи в публичния сектор. Нараствайки неотклонно през последните години, разходите доведоха до пробойни в бюджета, стигащи 11 билиона евро. През лятото на тази година лидерите на управляващата коалиция постигнаха компромисно споразумение, предвиждащо следните промени:

- повишаване на здравните вноски от доходите на всеки гражданин от 14,9 на 15,5%;

- поделено участие на работодателите и осигуряваните от тях работници с вноски съответно от 8,2 и 7,3%;

- болничните каси вече ще могат да изискват допълнително заплащане за високоспециализирани, уникални и скъпи изследвания съобразнo доходите на пациента.

По този начин министър Philipp Rösler предвиждал да икономиса 5,3 млрд. евро и така да закърпи дупките в бюджета. Изброеното обаче има малко общо с провъзгласените по-рано “далече отиващи реформи”, каквито през 2006 г. обещаваше Ангела Меркел (тогава в коалиция със социалдемократите), както и с “разтърсващите промени”, страховито обявени в началото на 2010 г. от същия здравен министър.

Междувременно се появиха остри критики не само от страна на опозицията, но и от синдикатите, представителите на бизнеса и дори на самата коалиция. Всички критикуващи са единни, че такава реформа няма да издържи повече от няколко години и се свежда единствено до запушване на дупки, без да решава натрупани през годините проблеми и противоречия. Чуват се и гласове за необходимост от промяна на самия модел. Премиерите на Саксония и Баден-Вюртенберг обявиха, че предложенията на здравния министър не вършат никаква работа. Опозицията пък поиска неговата оставка. Отгоре на всичко бурята около здравната реформа протича във време, когато коалицията на Ангела Меркел получава най-ниска подкрепа в сондажите. Точно преди постигането на въпросния компромис 79% от респондентите твърдяха, че не одобряват работата на правителството.

Факт е, че в Германия разходите за здраве нарастват всяка година с 5 %, населението застарява драматично и промените са неизбежни. Всичко в момента обаче показва, че действията на правителството са козметични, не следват курс на трайни и ефикасни решения, а могат да му струват загубата на властта.

В България, в контекста на изложеното, след пропиляването на немалко мандатно време и смяната на здравните министри като дневални, след анонсирането на непремислени промени, будещи широко обществено недоволство, при несрещаното финансово дестабилизиране на здравната система, от което тя трудно ще се оправи, възниква наивното питане, почти както по Швейк:

- Защо властващите трябва да правят здравна реформа, която води до загуба на властта, а наследниците им още утре ще я отрекат?

Ст.н.с. II ст. д-р Димитър ШИШКОВ