Проблемът грип през последните десетилетия се характеризира със сезонна циркулация на непрекъснато променящи се антигенни представители на двата подтипа на грипните вируси А(Н1N1), А(Н3N2) и тип В. В исторически план е известно, че човешкото общество регулярно, на периоди от 10-50 години се атакува от нови пандемични вируси, а последната грипна пандемия бе регистрирана през 1968г. (причинител подтип А(Н3N2). Поради тази закономерност от края на 20 век в световен мащаб се очаква поява и разпространение на нов пандемичен грипен вирус. Предполага се, че пандемията ще бъде с тeжест подобна на тази от 1918г., поради възможността за поява на реасортантен вирус с комбинация на гени от човешки и птичи (животински) грипни вируси или мутирал и приспособил се към хората вирус. В подкрепа на очакванията за поява на нов пандемичен вирус е преминаването на силно патогененния птичи грипен вирус подтип А(Н5N1) сред хора след 1997г. и съществуването на опастност от реасортирането му със сезонните човешки вируси и да придобиването на пандемичен потенциал.
Възможностите на човечеството за борба с пандемичните грипни вируси в края на 20 и началото на 21 век коренно се различават от тези, по време на най-ужасяващата пандемия през 1918г. Понастоящем комплекса от здравни и социални мерки, планирани за целта от световната общественост в лицето на Световната Здравна Организация (СЗО) имат за цел навреме да се предскаже и ограничи до минимум разпространението на грипна пандемия (още от 1999г. от СЗО бе изготвен Световен пандемичен план). В тази подготовка са включени здравните и редица други служби и организации на Национални нива (в повечето страни на света включително и България, са изготвени Национални планове за борба с нова грипна пандемия). Постиженията на науката (особено на молекулярната вирусология и генетика) също допринасят за по-голямата увереност в борбата с евентуално появил се нов грипен вирус. В световните лаборатории се усъвършенстват технологии за получаване на атенюирани (безопастни) ваксинални щамове и се създават и изпитават нови противогрипни препарати. Фирмите производители на ваксини увеличават възможностите за обема на производството им с оглед задоволяване нуждите на рисковото население. Световните фармацевтични концерни декларират наличието на потенциал за производство на достатъчни количества от „стари“ и „нови“ противогрипни препарати.
В крайна сметка, през миналия епидемичен сезон 2009/2010г. нов пандемичен грипен вирус се появи, но той не беше очаквания птичи А(Н5N1) подтип, а реасортантен „свински“ вирус от подтип А(Н1N1), със смесени гени от свинските, сезонните човешки и птичи грипни вируси. В литературата за грипа е известна ролята на свинете за създаване на нови реасортантни подтипове, поради възможността в техния организъм да съжителстват и се намножават както „свинските“, така и „човешките“ и „птичи“ грипни вируси. Собственият или т.н. класически „свински“ грипен вирус от подтип А(Н1N1) е изолиран от американския вирусолог R.Shope още през 1930г. Молекулярни изследвания категорично доказват, че този подтип е причинител на пандемията през 1918г. В еволюционен план антигенната изменчивост на двете линии на подтип А(Н1N1) („свинска“ и „човешка“) протича с различна скорост (значително по-бързо при хората). Дрейфовата изменчивост на класическия „свински“ подтип, чрез появата на реасортанти с човешките вируси започва едва след циркулацията сред хората на подтиповете А(Н2N2) и А(Н3N2) . Едва в края на 20 век от свине започват да се изолират двойни и тройни реасортанти със смесени гени от свинския и човешките грипни вируси, които са родоначалниците на появилия се през 2009г. нов „свински“ пандемичен вирус, означен като подтип А(Н1N1)v или A(H1N1)2009 за разлика от вече циркулиращия сезонно сред хората подтип А(Н1N1).
Преминаването на „свинския“ грипен вирус у хора по принцип е рядкост и е наблюдавано само при директен контакт с прасета. За първи път свински вирус е изолиран от човек през 1974г. През 1976г. във Форт Дикс, САЩ е регистриран взрив на заболявания с причинител класическия „свински“ грипен вирус (200 болни, 12 хоспитализирани и 1 летален).
Новата пандемия започна внезапно през април 2009г., когато в Мексико и САЩ (Калифорния) са наблюдавани първите случаи на заболявания от ОРЗ, етиологично свързани със „свински“ грипен вирус от нов подтип . На 17 април 2009г. от CDC, Aтланта и СЗО бе обявено официално началото на новата грипна пандемия. Новият вирус, характеризиран генетично като „четворен рекомбинант“, притежава гени от двете линии на класическия „свински“ грипен вирус (американска и евразиатска) и гени на човешките и птичи грипни вируси. Наблюдавано е бързо разпространение на вируса освен в САЩ, Мексико и Канада и в редица Европейски страни, а също и в Азия, Южна Америка и Африка. Боледуват предимно родените след 1980г. т.н. „непримираните“ лица без защитни титри на антителата към новия вирус, докато за родените до 1950г. индивиди се счита, че притежават защитни антитела. Този факт е наблюдаван и през 1977г., когато в циркулация сред хората се връща подтип А(Н1N1), вирус циркулирал в периода до 1956г. Счита се, че наблюдаваните по време на пандемията през 2009/2010г. клинично тежко протичащи случаи на заболявания в Мексико, както и високият процент на смъртност сред млади хора и бременни жени се дължат на срив на имунната система или т.н. „цитокинова буря“, явление наблюдавано и по време на пандемията през 1918г. В крайна сметка епидемиологичната оценка на специалистите за последната пандемия е за значително по-леко протичане на заболяванията от очакванията.
През летните месеци на 2010г. разпространението на пандемичния подтип в страните на Северното полукълбо драстично намаля и през август и септември се наблюдава умерена циркулация на новия вирус главно в страните на Южното полукълбо наред с циркулацията на сезонните грипни вируси от подтип А(Н3N2) и тип В (Чили, Нова Зеландия, Аржентина, Австралия, Китай, Индия, Тайланд). Пандемичният H1N1 (2009) вирус продължава да е доминантен в Южното полукълбо, подобно на разпространението му в Северното.
Поради затихващата циркулация на новия подтип и преминаването му в сезонно разпространение на 10 август 2010г. Генералният секретар на СЗО д-р Маргарет Чанг обявява края на грипната пандемия и навлизането в постпандемичен период на разпространение на вирус А(Н1N1)2009.
Бихме ли могли да считаме, че е настъпил краят на грипната пандемия, етиологично свързана с новия грипен вирус. Базирайки се на познанието от миналите грипни пандемии се очаква вирус А(H1N1)2009 да продължи да циркулира като сезонен в продължение на няколко години от появявата му. Точна прогноза за сезонното му разпространение не може да бъде направена. Ясно е обаче, че вирусът ще продължи да атакува младите хора поне в междинния постпандемичен период. Първата вълна на разпространението му позволи да бъдат определени рисковите групи лица, с висок риск от тежко и дори фатално протичащи заболявания. Не е известно обаче дали тази находка ще продължи да се наблюдава по време на постпандемичния период. Поради това на световно ниво от СЗО непрекъснато се изготвят и разпространяват рекомендации за препоръчителните мерки по време на постпандемичния период за епидемиологичен и вирусологичен сървейланс, имунизация с грипни ваксини и лечение със специфични противогрипни средства. Препоръчва се преди всичко мониторинг на случаите от тежко протичащи заболявания и летални случаи на заболявания; бърза идентификация на промените в епидемиологията и тежестта на заболяването; разпространението на антивирусната резистентност на вируса; мониторинг на генетичните, антигенни и функционални промени на пандемичния подтип. СЗО продължава да предоставя текуща информация за ситуацията по грипа чрез периодично обсъждане от стратегична група експерти.
Ежегодната сезонна циркулация на грипните вируси сред човешкото общество е причина за непрекъсните антигенни дрейфови промени на грипните вируси и основание за ежегодна актуализация на състава на вирусите, влизащи в състава на противогрипните ваксини. Високата ефикасност на грипните ваксини се определя от близкото антигенно родство на ваксиналните и циркулиращите щамове.
Актуалната информация за очакваните циркулиращи грипни щамове на фирмите производителки на ваксини се предоставя ежегодно преди сезонното им разпространение от СЗО от 1948г. до настоящи дни. Тази информация се базира на проучването на антигенната характеристика на шамовете на грипните вируси, изолирани ежегодно в 135 Национални грипни центрове в 105 страни на света, включени в състава на Глобалната мрежа за грип към СЗО. Към тази глобална мрежа се отнасят и 5 световни колабориращи центрове, 4 Регулаторни лаборатории и 11 Н5 референтни лаборатории в Световните колабориращи центрове към СЗО.
Рекомендираните от СЗО грипни ваксини след 1977г. са трикомпонентни инактивирани препарати и включват по един представител на подтип А(Н1N1), А(Н3N2) и тип В. Обикновено щамовете се избират така, че да са най-близко в антигенно отношение до очакваните за разпространение през сезона грипни вируси. Това е от голямо значение за ефикастността на грипните ваксини. Актуалните ваксинални щамове за Северното полукълбо за сезона 2010/2011 г. са :
- A/California/7/2009 (H1N1)-подобен
- A/Perth/16/2009 (H3N2)-подобен
- B/Brisbane/60/2008-подобен
Тъй като появилият се нов пандемичен вирус измести сезонния грипен вирус подтип А(H1N1), в състава на грипните ваксини се включва представител от новия пандемичен грипен вирус A/California/7/2009 (H1N1). Ваксинирането с грипна ваксина и през новия епидемичен сезон остава най-важната мярка за ограничаване на заболяемостта и смъртността от грипно заболяване, препоръчана от СЗО. Това се отнася особено за високо-рисковите групи от населението (децата, възрастните над 65г., здравните работници, страдащите от хронични заболявания и бременните жени). Наред с трикомпонентните грипни ваксини, в състава на които е включен новия пандемичен вирус, в редица страни са налични моновалентни ваксини, които също могат да бъдат прилагани след обсъждане с компетентни здравни лица.
В заключение, през новия епидемичен сезон се очаква разпространение на грипни вируси, сродни с циркулиралия пандемичен вирус A(H1N1)2009 и на вируси от подтип A (H3N2) и тип В. Тяхната циркулация през летните месеци в Южното полукълбо не показва съществено антигенно изменение на антигенните представители, което е основание за благоприятна прогноза за циркулиращите грипни вируси в Северното полукълбо през сезона 2010/2011. Трикомпонентните ваксини остават най-важната мярка за профилактика.
Р. Коцева
НАЦИОНАЛЕН ЦЕНТЪР ПО ЗАРАЗНИ И ПАРАЗИТНИ БОЛЕСТИ
