Ваксините са един от триумфите на медицината. Засега вариолата е единственото инфекциозно заболяване, ерадикирано от ваксиналните програми.

Полиомиелит и морбили са други кандидати за ерадикация, но все още тази цел е недостижима. Ваксината срещу морбили е ефикасна, но поради силната контагиозност на заболяването за неговия контрол е необходим висок ваксинален обхват (92- 94%). По ред причини и основно в резултат на антиваксинални движения и отказ на родителите да имунизират децата си този обхват не е достигнат в Европейския регион на СЗО. Срокът за елиминация в Европа многократно се отлага, като последно  е отсрочен от 2015 г. на 2020 г. Американският регион на СЗО е сертифициран за свободен от морбили през 2002 г. За поддържане на този успех са необходими неимоверни усилия, които за Америка през последните години се оказаха сизифовски.

През 2014 г. заболелите от морбили в САЩ са 650 и това е най-големият брой през последните 20 години. Заболелите са предимно неимунизирани мисионери, завърнали се от Филипините. Този взрив обаче остана извън сферата на медийното и общественото внимание.

Поредният епидемичен взрив от морбили в САЩ е съвсем различен. От края на 2014 г. до 26 юни 2015 г. заболелите от морбили са 178 от 24 щата. Преобладаващата част 117 (66%) са от Калифорния. Епицентърът е в Дисниленд, Южна Калифорния – „най-щастливото място на света”. То е идеално място и за епидемичен взрив – годишно се посещава от 16 млн. туристи, голяма част от целия свят и с голяма вероятност някои да не са имунизирани. Водят се и деца по-малки от 1 година, неподлежащи поради възрастта си на имунизация.

В САЩ са приети 3 възможности за освобождаване от ваксинации – медицински (всички щати), философски (право на лично виждане) – 19 щата, религиозни – 47 щата. Във връзка с тазгодишния взрив в Калифорния е внесен законопроект да отпадне освобождаването по философски съображения.

Медиите, за разлика от обичайните истории за това как ваксините водят до аутизъм и други хронични заболявания, информират за гневни родители поради избора на други родители да не ваксинират децата си – избор, който поставя всички деца в риск.

Дифтерията в Испания – завръщането на стария неприятел

На 31 май т.г. Испания обяви случай на токсична дифтерия и алармира за предоставяне на дифтериен антитоксин поради липсата на такъв в страната. Случаят е 6-годишно неимунизирано дете, което заболява на 23 май с.г. На 25 май е започнато лечение с амоксиклав, но поради влошаване на състоянието детето е хоспитализирано. При приемането се установяват суспектни за дифтерия данни – псевдомембранозни налепи по тонзилите. На 29 май е изпратен материал за микробиологично изследване и след един ден пробите са положителни за токсигенни дифтерии чрез PCR. Впоследствие резултатите са потвърдени в референтната лаборатория в Обединеното кралство чрез пробата на Елек за токсигенност. (Последният местен случай на дифтерия в Испания е през 1986 г.) После детето е транспортирано до болница в Барселона на 31 май в тежко, но стабилизирано състояние. Освен антибиотици на 1 и 2 юни (10 дни след началото на болестта) е приложен дифтериен антитоксин, доставен със затруднения от Франция и от Русия. За момента това са единствените страни в Европа, разполагащи с препарата. Въпреки лечението детето загива в края на юни.

Епидемиологичното проучване не открива връзка с ендемични за дифтерия страни, нито местен източник на инфекция. Единственият рисков фактор е, че детето не е имунизирано поради отказ на родителите.

Случаят фокусира върху фаталния резултат от отказа на родителите детето им да бъде ваксинирано. Критичен се оказва и дългогодишният проблем за неналичност на дифтериен антитоксин в Европа.Поради рядкостта на заболяването производството му е значително намаляло, а в страните със запаси срокът на годност е изтекъл. Предоставянето на нерегистрирано лекарство от други страни в Европа  е свързано с редица административни затруднения, което забавя лечението. Подобен е случаят във Франция през 2008 г., когато за доставянето на дифтериен антитоксин от Бразилия са били необходими 4 дни.

Антитоксинът заема ключово място в лечението на дифтерията. Той е ефикасен само ако е приложен максимално рано, за да  неутрализира токсина в кръвта, несвързан с клетките мишени. Според едно Латвийско проучване антитоксинът е неефективен, ако се приложи след втория ден от началото на болестта.

Достатъчното количество и ранното прилагане на антитоксина са решаващи за благоприятния изход при съмнителни или лабораторно потвърдени случаи на дифтерия. Липсата на достъпен дифтериен антитоксин в Европа е обезпокоителна. Той е жизнено необходим за лечение на случаите на дифтерия, които, макар и единични, се регистрират в Европа. Тези проблеми в терапията  още веднъж подчертават колко е важно да се поддържа висок ваксинален обхват във всички страни.

Основна роля за преодоляване на колебанията на родителите относно ваксините се пада на нас, лекарите. Напомнянето на шестте най-чести заблуждаващи и погрешни схващания, както и аргументираното им отхвърляне, ще ни направи по-убедителни в нашата обучителна дейност.

Шест заблуждаващи и погрешни схващания за ваксините

(по Plotkin, S., 2008)

- “Инфекциозните болести са започнали да изчезват преди въвеждането на ваксините поради по-добрата хигиена и санитарни условия”. Подобни твърдения предполагат, че ваксините не са нужни.

Подобрените социално-икономически условия безспорно имат индиректно влияние върху инфекциозните болести. Пълноценното хранене, антибиотиците и други видове лечения подобряват прогнозата, а по-ниската раждаемост намалява броя на възприемчивите контактни. Но кратък поглед върху честотата на някои инфекции през годините не поставя под никакво съмнение благоприятното влияние на ваксините, дори и в днешно време.

Въпреки подемите и спадовете, постоянното и реалното намаляване на заболяемостта от морбили съвпада с въвеждането на ваксината в САЩ през 1963 г. С изключение на хепатит В, другите ваксинопредотвратими инфекции показват подобен ход. (Кърмачетата, имунизирани с ваксина срещу хепатит В планово, няма да бъдат рискови, докато не станат тийнейджъри. Ето защо трябва да се изчака поне 15-годишен период от началото на масовата планова имунизация, за да се наблюдава значително намаляване на заболяемостта.) Ваксината срещу Haemophilus influenzae b (Hib) е друг пример. Hib инфекциите сред кърмачетата преобладават до средата на 90-те години на ХХ век, но след въвеждането на конюгираната ваксина честотата им рязко спада.

Нека да си спомним за горчивия опит на някои страни, които допуснаха редуциране на  имунизационния обхват. Три страни – Обединеното кралство, Швеция и Япония, намалиха използването на коклюшната ваксина поради опасения от странични ефекти.  Резултатът бе драматичен и непосредствен. В Обединеното кралство последва епидемия от коклюш със 100 000 заболели и 36 смъртни случая през 1978 г. В Япония, почти по същото време, заболелите достигнаха 13 000 с 41 смъртни изхода (1974 г. – 393 заболели), а в Швеция през 1985  г. заболелите от коклюш са петкратно повече в сравнение с  1981 г.

От интерес е и епидемията от дифтерия през 1994 г. в бившия Съветски съюз с  50 000 случая, от които  1700 смъртни в резултат на влошената инфраструктура след падането на комунизма. Преди една година в Таджикистан се разрази епидемия от полиомиелит в резултат на спад на ваксиналния обхват на 87% за  2008 г., т.е.  малко под препоръчителния от СЗО минимум – 90% . Това е първата епидемия след сертифицирането на Европейския регион на СЗО за свободен от полиомиелит през 2002 г. Регистрирани са 458 потвърдени случая  с разпространение в съседни страни – 14  случая в Русия, 1- в Казахстан, 3 – в Туркменистан.

- „Повечето от заболелите от определена инфекциозна болест са имунизирани срещу нея”. Това е друг често срещан аргумент в антиваксиналните  твърдения – предполагащ, че ваксините  са неефективни.

Наистина при епидемия заболелите ваксинирани често преобладават над заболелите неимунизирани – дори и в случаите на морбили, като се има предвид, че морбилната ваксина е ефективна в 98%, ако се приложи както трябва. Този на пръв поглед парадокс се обяснява с два фактора: нито една ваксина не е 100% ефективна и в много икономически развити страни преобладават ваксинираните лица.

- „Някои серии ваксини се свързват с повече нежелани реакции и смъртни случаи в сравнение с други. Родителите трябва да намерят номерата на тези серии    ваксини и да не позволяват децата им да бъдат имунизирани с тях.” Това твърдение се ползва с  голяма публичност.

То е неправилно по две причини:

- повечето регистрирани странични реакции са временно свързани с приема на ваксината; те не трябва да се интерпретират като причинно-свързани. Страничната реакция след ваксиниране не означава, че е причинена от самата ваксина;

- различните серии ваксини не са еднакви и могат да варират от десетки хиляди до няколко милиона дози, като някои се дистрибутират по-продължително от други. Същевременно повечето смъртни случаи, съвпадащи с приложението на ваксини, са през първата година след раждането, когато детската смъртност е най-висока. Когато странични реакции от дадена ваксинална серия са по-чести от очакваните, тя се изтегля от употреба. В повечето страни по света има добре развити специализирани системи на надзор и мониториране на подобни реакции.

- „Ваксините могат да доведат до много опасни нежелани реакции, дори смърт, и до различни остатъчни прояви в по-далечен план”.

Ваксините, въпреки многобройните антиваксинални публикации, са безопасни. Повечето от страничните реакции са незначителни, краткотрайни и бързопреходни – лека локална болка, зачервяване или температура. По-сериозните са много редки , а някои толкова редки, че рискът им не  може да се оцени точно, особено ако става дума за смъртен случай. Всички фатални инциденти се съобщават на здравните министерства и задълбочено се анализират. Дори ако след обстойно проучване се докаже връзка с ваксината, обикновено това е грешка  в непосредственото приготвяне на ваксината за имунизиране, съхранение или в самото приложение.

- ”Ваксинопредотвратимите заболявания са елиминирани в моята страна, затова не е нужно да имунизирам детето си”

Наистина благодарение на ваксинациите в много страни повечето ваксинопредотвратими заболявания са редуцирани до минимум. Същевременно в други части на света някои болести са често срещани, дори имат епидемично разпространение. Завърналите се от тези страни могат да „внесат” тези заболявания в родината си. Ако обществото не е защитено чрез ваксина, болестите бързо могат да се разпространят и да доведат до епидемия. Същевременно някои лица  не могат да бъдат ваксинирани (например поради тежка алергична реакция към съставките на ваксината), а една много малка част не развиват имунитет след ваксинирането. Тези лица са възприемчиви и тяхната единствена надежда да не заболеят е околните да бъдат имунни и да не ги заразяват. Успешната ваксинална програма зависи от сътрудничеството на всеки индивид в обществото.

- „Прилагането на много ваксини по едно и също време повишава риска от нежелани реакции и претоварва имунната система”

Децата се срещат с различни антигени всеки ден чрез храната, а много бактерии колонизират (населяват) устата и носа, предоставяйки на организма „среща” с още антигени. Вирусните респираторни инфекции добавят 4-10, а стрептококовите допълнително  25-50 антигена. На фона на тези нормални събития няколко отделни антигена, съдържащи се в детските ваксини, едва ли ще бъдат допълнителен товар върху имунната система. Наличните научни данни показват, че едновременното прилагане на няколко ваксини няма неблагоприятен ефект върху нормалната имунна система на детето. Още повече проучванията показват, че при едновременното прилагане на различни комбинации ваксините са еднакво ефективни и без повече странични реакции в сравнение с  моноваксините (единичните). Това дава по-голяма възможност да се имунизират децата до 1 година от раждането – най-ранимия период от техния живот. От друга страна се спестява време на лекарите и родителите и травмата на децата.

Познаването на тези най-разпространени неправилни схващания от медицинските специалисти ще даде възможност те да ги опровергаят аргументирано. Така не само ще се успокоят колебаещите се родители, но добрата информираност ще даде възможност те да направят най-правилния избор за децата си.

Ще завърша с думите на С. Плоткин, наречен „кръстник“ на ваксинологията:

– С изключение на чистата (хлорирана) вода, няма друг фактор, дори  антибиотиците, който да е оказал такъв огромен ефект върху намаляването на инфекциозната заболяемост, както ваксините”(2008 г.).

Доц. Радка КОМИТОВА
Инфекциозна клиника в УБ ”Св. Георги”, Пловдив