Антраксът е остра зооантропоноза, която се отнася към групата на покривните инфекции. В над 90% от случаите протича в кожна форма, в останалите случаи е с висцерална локализация – орофаринкс, бял дроб, мозък, черва и др.
Заболяването се причинява от Bacillus anthracis, който е грам + неподвижен бактерий, анаероб. На микроскопски препарат изглежда като бамбукова пръчица – верижки от няколко микроорганизма в обща капсула. Бактерият образува спори, като така запазва жизнеспособността си в почвата от 10 до 50 години и повече. Вегетативните форми са неустойчиви и бързо загиват от обичайните дезинфектанти. Отделя се екзотоксин, който се състои от 3 фактора – едемен, летален и протективен, известни са 81 щама.
Входна врата на инфекцията са:
– наранена кожа и лигавици (по контактно-битов път при грижа за болни домашни животни, при клане и дране, при обработка на кожи, вълна, козина и др.);
– устната кухина (по алиментарен път при консумация на недостатъчно термично обработено заразено месо и мляко);
– горните дихателни пътища (по въздушно-прашинков механизъм при стригане и обработка на вълна, козина, кожа и др.).
На входната врата – най- често това е кожата по ръцете в областта на пръстите и дланите, настъпва хеморагично-некротично възпаление, съпроводено с лимфонодулит и лимфангит поради размножаването на причинителя и отделянето на токсин. При висцералната форма на заболяването се развива хеморагично-некротично-деструктивен възпалителен процес. При нарушен имунен статус може да възникне първичен сепсис, но по-често се наблюдава вторичен при висцералните форми.
При чревната форма се проявяват белезите на токсиинфекциозен шок, докато при белодробната форма има хеморагична пневмония с последваща остра дихателна недостатъчност. При септичните и висцералните форми често се развива тежка хеморагична диатеза и полиорганно токсиинфекциозно увреждане.
Диагноза
При кожната форма на заболяването диагнозата се основава на наличие на характерната pustula maligna: първоначално се появява малка розовочервена папулка на мястото на инокулацията, която бързо се превръща във везикула, изпълнена с течност, която след 1-2 дни добива синкавовиолетов цвят, с оточен зачервен вал. След 1-2 дни везикулата се пука, образува се повърхностна язва, която бързо засъхва, а в центъра й се формира некроза с черен цвят. Около кожната лезия се появяват вторични везикулки. Често се откриват лимфангит и регионален лимфонодулит. Диагнозата може да се постави и при наличието на oedema malignum: кожната лезия се открива най-често по лицето, шията или скроталната област, като бързо около нея се развива безцветен или бледочервен, силно изразен колатерален оток, общото състояние силно се влошава. Важни за диагнозата са анамнестичните данни за професия, свързана с болни животни или с животински продукти.
Диагнозата се потвърждава чрез доказване на причинителя при директна микроскопия на оцветен по грам-препарат на материал от кожната лезия, храчка, изпражнения, секрет от орофаринкса, кръв или чрез посявка на кръвен агар на същите материали. Хемокултура се взема при съмнение за сепсис. За поставяне на бърза диагноза може да се използва PCR.
Вземането, транспортирането и изследването на биологичен материал от съмнителни за антракс хора се извършва извънредно внимателно.
Кожната форма е най-разпространена – на мястото на входната врата се разгръщат кожните промени.
Стомашно-чревната форма протича при тежко общо състояние, висока температура, гадене, повръщане, болки в корема, диариен синдром с кърваво-слузни изпражнения, перитонеално дразнене, дехидратация, шок.
Белодробната форма започва с грипоподобни симптоми – треска, температура, отпадналост, кашлица и след 2 до 5 дни се разгръща тежък респираторен дистрес синдром с мъчителна кашлица и кървави храчки, дихателна недостатъчност, сърдечна недостатъчност, шок.
Орофарингеалната форма е сравнително рядко срещана, възниква при проникване на инфекциозния агент през устата. Измененията са подобни на кожната форма, но лезиите се разполагат по устни, език, тонзили. Общото състояние е увредено, с температура, силна болка, оток и шиен лимфонодулит.
Усложнения
Остра дихателна недостатъчност, която възниква при белодробната форма, при оток и силно изразена интоксикация при орофарингеалната. Септичен шок може да последва при всички тежко протичащи клинични форми. При антраксен менингит и менингоенцефалит се развива серозно-хеморагично възпаление на менингите в резултат на лимфохематогенна дисеминация на B.anthracis най-често след кожна или белодробна, по-рядко след друга висцерална форма. Протича тежко и в 90% завършва летално. Възниква още хеморагична диатеза с кожни и висцерални кръвоизливи.
Лечение
При съмнителна или потвърдена диагноза болният незабавно се хоспитализира в инфекциозно отделение.
Етиологичното лечение е с антибиотици – средство на избор е penicillin. При кожната форма дозировката е 4-8 млн. UI/24 h i.v. за 4 дни, след което се преминава на перорален прием до завършване на терапевтичния курс, който е с продължителност 7-10 дни. При висцералните форми дозата на penicillin се увеличава на 20-25 млн. UI/24 h i.v. за 15 дни.
Алтернативни препарати са tetracyclin (doxycyclin) в доза 2 х 100 mg р.о. или i.v., ciprofloxacin 2 х 500 mg р.о или 2 по 200-300 mg i.v. При тежки случаи е подходяща комбинацията от двата препарата doxycyclin + ciprofloxacin. Редица автори смятат, че доксициклинът и ципрофлоксацинът са средства на първи избор. Ефективни препарати са и цефалоспорини от III генерация, рифампицини, макролиди, имипенем, клиндамицин, хлорнитромицин, амоксицилин, амоксиклав.
Поради все по-честите съобщения за резистентност към penicillin и цефалоспорините се препоръчва те да не се прилагат самостоятелно, а към тях да се прибавят clarithromycin 2 х 500 mg р.о., vancomycin в доза за възрастни по 30 mg/kg, а за деца по 40 mg/kg за 24 h, разделена на 2-4 приема i.v., clindamycin 2 х 600 mg р.о. и др.
В една ампула противоантраксен серум се съдържат 10 ml концентриран разтвор на имуноглобулини, получени след инжектиране на коне с жива, авирулентна култура на B.anthracis. Изисква се съхранение в хладилник. Прилага се при висцерални и септични форми, възможно е и при тежко протичаща кожна форма с висока температура и много карбункули с изразен оток и некроза. Дозата е различна в зависимост от тежестта на клиничната форма. При леките случаи е 20-40 ml, средно тежките 50-100 ml, тежките 100-200 ml. Същата доза може да се приложи още веднъж на следващия ден. При тежките форми в рамките на 5 последователни дни противоантраксният серум се прилага по 60-100 ml всеки ден.
Нужно е да се работи с повишено внимание, защото става дума за чуждороден белтък. Приложението задължително изисква предварителен кожноалергичен тест за чувствителност. В случаи на алергични прояви се налага да се проведе десензибилизация по метода на Безредка.
При патогенетичното лечение се прилагат дезинтоксикиращи и общоукрепващи средства – глюкозно-солеви разтвори, поливитамини. При висцералните форми се преливат кръв и кръвозаместващи препарати. В случаи на разгърнат шок се препоръчват кортикостероиди – dexamethazon по 0,5-1 mg/kg, urbason 3-5 mg/kg.
Симптоматичното лечение се осъществява с болкоуспокояващи, антипиретици, отхрачващи.
Извършва се локална хирургична обработка на антраксните карбункули с дезинфектанти. Материалите от пациента – превързочни материали, храчки, фецес, се обработват като особено опасни.
Лечение на клиничните форми
При кожна форма се назначават доксициклин или ципрофлоксацин (може и други флуорохинолони) или пеницилин 4 х 1 млн. UI, курс 7-10 дни. При oedema malignum се назначават два антибактериални препарата: доксициклин + ципрофлоксацин (венозно) или пеницилин х 20 млн. UI + ципрофлоксацин (кларитромицин) и ГК по 2-3 mg/kg преднизолон.
При стомашно-чревната форма се прилагат два или три антибактериални препарата (пеницилин – 25-30 млн. UI венозно, ципрофлоксацин, рифамипицин или друга комбинация), противоантраксен серум (доза според тежестта на клиничната форма), ГК по 3-4 mg/kg преднизолон, корекция на водно-солевите нарушения, лечение на шоковото състояние и хеморагичната диатеза. Курс на антибактериалното лечение – 10-15 дни.
Срещу белодробната форма се използват същото антибактериално лечение, противоантраксен серум, ГК, лечение на дихателната недостатъчност с апаратна вентилация, на шоковото състояние и на хеморагичната диатеза.
При септичната форма се назначават 3 антибактериални препарата венозно, във възможните мегадози, протовоантраксен серум по 100-200 ml, ГК, кръвопреливания, витамини и др.
