Доц. Златица Петрова – изпълнителен директор на ИА „Медицински одит“
- Навършват се пет години от създаването на агенцията за медицински одит, която Вие по-късно поетично нарекохте ИАМО. Повечето помнят началото, недоверието, съмненията нужна ли е такава структура. Мисля, че днес повечето от тези въпросителни отпадат и агенцията заема специфичното си място в системата, позната е както на лекарите, така и на пациентите. Вие, доц. Петрова, как сте пак на поста изпълнителен директор?
- Действително преди пет години – през януари 2010 г., бях назначена за директор с една своя химикалка, със своя компютър в една стая в Центъра по хигиена. Тогава в рамките на няколко месеца заедно със зам.-директора успяхме да създадем агенцията, дори в средата на март направихме първата проверка. Ето защо твърдя, че става дума за действително съграждане – ние самите се учехме в крачка, защото става дума за особен вид материя. В Европа медицинският одит е познат, но у нас преди не е имало подобно понятие и подобна структура.
- От всичко трудно, кое се откроява?
- Съчетанието на компетенциите на медицинския одит с правно-нормативната и административната уредба е особено сложно. Нужно бе време, самите съдилища също се учиха в крачка, защото става дума за специфична материя. Контролът на медицинската дейност е особен, а Законът за административните наказания не е създаден за специфични цели. При медицинския одит не е толкова просто – акт и глоба. Одитът работи по документи, прави анализ на резултатите, но в съда самият акт се счита за достатъчно обоснован и по други критерии. Юристите питат коя точка и кой член са нарушени. А това е трудно измеримо при медицинската услуга, понякога резултатите идват по-късно, а и винаги са налице, след като услугата е предоставена. Ето защо една от съпътстващите трудности е винаги да бъдем обективни и точни в елементите на акта, който подготвяме. Ще дам пример – и медицинската целесъобразност, и добрата медицинска практика изискват при интензивни процедури и при оперативни интервенции да се изследва кръвногрупова принадлежност, защото може да потрябва. Самата тази процедура обаче присъства само в един-единствен стандарт. И когато юристите питат какво е нарушено, а процедурата не е описана в стандарта, те не слушат нашите обяснения, че това е правило, не приемат незаписаното за достатъчно основание.
- Предполагам, че за пет години нещата са се поизчистили.
- Радостно е, че всички вече се понаучихме – контролните органи обективно се отнасят, колегите, които правят проверки, допускат все по-малко процедурни грешки, подкрепят всичко с доказателствен материал. Съществува и друго затруднение – делата обикновено се гледат в районния съд по местоположение на лечебното заведение – екипите на агенцията хем са на друга проверка, хем трябва да пътуват до съответния съд. Това, от една страна. От друга страна – по районите хората се познават, лекарите и юристите са съседи, роднини или приятели, по места е силно присъствието на субективния елемент. Санкциите по принцип не са големи и са съобразени с тежестта на нарушението – 500 лв. при леко, до 2000 лв. при по-тежко нарушение – грешка, неглижиране и др. Но лечебните заведения също обичат да обжалват, понякога само за престиж, поради което делата продължават дълго.
Държа да подчертая, че цел на агенцията не е финансовата санкция. Целта е да се видят грешките и пропуските, те да не се повтарят. Не е нормално да отчитаме едни и същи грешки. За съжаление бих казала, че не е много розово положението по отношение на качеството на медицинската услуга, особено що се касае до своевременността – толкова важен елемент при медицинската дейност.
- Доста години вече доста хора пишат стандартите по специалности – не са ли те базата и за работата на агенцията?
- Стандартите в по-голямата си част са повече количествени, отколкото качествени. Компонентите на качеството на медицинската услуга са три – структура, процес, резултат. Качеството се изследва по тези компоненти, като са важни процесите – диагностика и лечение, а пък резултатите често са трудно измерими. Нашите стандарти отразяват по същество главно структурни показатели, по-малко акцентират върху процесите, върху необходимите дейности. За процесите са важни ръководствата за добра медицинска практика, където са приложени клиничните протоколи, стандартните оперативни процедури и т.н. Става дума за показатели за протичане на процесите, но там задължително се отчита и своевременността като елемент на качеството на процесите. Налице са правила за добра практика за всяка специалност, както и алгоритми за лечение на дадено заболяване. Например, онкологията е много напреднала в тази насока – вече 5 години те издават ръководства, базирани на европейски и световен опит, където нещата са описани ясно. Казано е какво прави ОПЛ, какво специалистът, какво химиотерапевтът – става дума за мултидисциплинарна дейност. Кардиолозите също имат такива ръководства, хирурзите, гръдните хирурзи.
Често обаче се открояват две насоки в коментарите на специалистите. Едните казват, че медицинската наука и практика са изкуство и трябва да се даде свобода на мисълта на лекаря и на неговите професионални компетентности. От друга страна, изисква се стандартизиране на процедурите точно за да има предпазване от грешки. Например, една болка в корема с повръщане може да бъде симптом за стомашно-чревно неразположение. Но може да бъде и за инфаркт.В практиката на одита сме отчели повече от 10-15 случая, когато са налице неразпознат инфаркт и неправилно поведение, неправилно третиране. Това по същество е грешка. Ако обаче се изпълняват протоколите – такива има в спешната медицина, ако там се казва, че при такова състояние е задължително да се направи ЕКГ като стъпка от процеса – тогава нещата ще изглеждат различно.
- Ясните правила облекчават работата и пазят лекарите.
- Да, те са предпазна мрежа, елемент за недопускане на грешки. Дори да има неблагоприятен изход, ако лекарят е направил всичко, което е разписано, тогава изводите са други. Съществува още едно понятие – оправдан медицински риск – прави се оценка на риска, при което е предвиден възможен неблагоприятен резултат.
- Агенцията излиза на светло най-често при критични случаи с обществен отзвук. Какви видове проверки осъществявате през останалото време?
- Много и различни са проверките. В Закона за здравето ясно е разписано какво точно означава контролна дейност и как се реализира. Проверяват се права на пациентите, медицинска дейност, здравноосигурителни права. Но основните проверки са за качество и своевременност. В лечебните заведения правим планирани проверки, внезапни, по сигнал. До 80 на сто от проверките обаче са по жалби от пациентите. Оптимизираме работата, като осъществяваме смесени проверки – ако има жалба например с хирургична дейност, проверяваме и как стандартът по хирургия се прилага в клиниката или в лечебното заведение. Важни са и проверките по тема – направихме за инвазивната кардиология, по АГ-стандартите, при трансплантациите.
- Животът понякога подсказва посоките?
- Да, така е. Сега има инструментариум и при проверка можем да установим несъответствия в стандартите, които да „изкривят“ медицинската дейност. Тогава имаме повод да предложим на министъра на здравеопазването мотивирано да инициира промяна. Наскоро например установихме разминаване в стандарта по онкология. Там пише, че при трето ниво на компетентност трябва да има имуно-хистологична лаборатория. Оказва се, че такова изискване не се рентира, болните постъпват в бившите диспансери /сега специализирани центрове/ с диагноза и стадирани, такава лаборатория не е необходима. Това е пример кога трябва да се промени стандартът по целесъобразност.
- Смятам, че малко сме длъжници на хората. Често при тъжен случай се вдига голям публичен шум, а после резултатите от одита остават на заден план – констатациите и истината не стават обществено достояние?
- Това е маниер у нас, журналистите обсъждат неблагоприятното събитие няколко дни, на първите страници, а резултатът остава встрани. Така стана например с нашумелия отзвук за болницата в Добрич. Изнесени бяха данни, че базата е кошмарна, което не е истина. Направихме проверка, установихме пълно разминаване между твърденията и реалността, но никой не реагира. Ще се опитаме да променим това в положителна насока. Когато създадохме агенцията, имахме практика да качваме на сайта и резултатите, те да бъдат публични и прозрачни. Идеята е да огласяваме случаи за медицинска целесъобразност при дадено лечение, които да бъдат коментирани специално от съответните научни медицински дружества. Защото това е и начин на обучение, начин за превенция, това е методологична помощ, за да не се повтарят пропуските. Навремето това бе чудесна практика. После настъпи две години луфт, възнамерявам да възстановя подобни съвместни действия.
- Сега при новото ръководство на МЗ доста се говори, че е нужно да бъде засилен контролът. Какво според Вас означава това?
- Винаги се говори за контрола с цел превенция. Лично аз смятам, че не е достатъчно само контролът да бъде засилен. Лично аз смятам, че правилата трябва да бъдат направени така, че да не допускат отклонения. Привърженик съм на необходимостта от ясна визия и стратегия какво и как трябва да се направи, за да не са налице толкова чести промени. Защото честите промени на нормативни документи водят до хаос. Опитът, който имам, показва, че част от пропуските, които имат негативно отражение върху пациентите, са организационни.
Тези организационни управленски проблеми могат да бъдат предпоставка за медицински грешки. Например наличието на един рентгенолог, който да покрива 24 часа една областна болница /имахме такъв случай/, и възможността той да разчете една снимка 8 часа след възникването на спешното състояние, след началото на инцидента, е организационен проблем, който води до негативна последица, до закъсняло поведение и лечение. Контролът си е контрол, но организационният проблем остава.
Смятам също така, че и обществото, и самите медицински специалисти трябва да имат повече информация за добрите практики, а не само за лошите. Негативните неща, изведени на преден план, от една страна, пречат на самите лекари, създават у тях напрежение, желание да препратят пациента в друга болница и т.н. Напрежението се отразява върху психическия и физическия статус на лекаря. Доверието е разградено, защото липсва информация за добрите резултати. Не може лекарят да дава всичко от себе си, когато работи във враждебна среда. И няма значение какъв контрол ще се упражнява. Дори да ги подредим – лекар/контрольор, лекар/контрольор, няма да има ефект. На лекаря трябва да се даде повече шанс да продължава да се учи, да му се осигури повече апаратура, повече възможности да прилага това, което знае.
Не по-малко важно е да се стимулира добрата работа. Тъй като отдавна работя по въпросите на качеството, смятам, че за повечето заболявания и специалности трябва да бъдат създадени регистри, на базата на които да се регистрира цялата дейност – и положителна, и негативна. Регистърът трябва да съдържа медицинското поведение при дадено заболяване и очакваните ефекти, с което ще се постигне сравнимост на резултатите. Никой досега не бе споменавал – само министърът го подчерта справедливо – че не бива да се заплаща само за обем. Още преди 10 години в НРД имаше специални показатели за оценка на дейността на лечебните заведения и да се плаща за добри резултати повече, което да бъде и мотивация.
Не може да се мотивира със санкции и наказания. Ако успеем с помощта на агенцията да направим оценка на качеството, рейтинг на лечебните заведения, да въведем НЗОК да заплаща за резултат, тогава контролът вече ще има и оценъчен характер.
- Огласена бе идея в края на годината ОПЛ, постигнали определени измерими резултати, да получат допълнително възнаграждение. Отзвукът беше направо отрицателен.
- Полемика как да се плаща диференцирано за резултат се води от 2005 г. Тогава работех в НЗОК и имах задача да направим методика, по която да разпределим между ОПЛ един остатък – нужно бе да очертаем критерии за добра практика на ОПЛ. Направихме обективна методика с определени критерии, но за моя изненада ръководството на БЛС тогава отказа и средствата бяха разпределени на калпак. Виждам, че в сегашното ръководство на МЗ има воля и желание за такива промени. Но и съпротивата е голяма, мнозина искат запазване на статуквото.
- Какви са сега отношенията между медицинския одит, инспектората в МЗ, контролните органи на НЗОК?
- Това са все контролни институции. Няма начин да не се препокриват част от функциите, защото самата медицина е комплексна дейност. Важното е да има цялостен поглед върху нещата, за което да се работи съвместно. Винаги съм казвала, че НЗОК в началото контролираше и качеството. Но това са отминали времена. Както технологиите се развиват, така и одитът се променя. Не може една финансираща институция да проверява качеството в медицинския смисъл. Макар че те и сега контролират качеството, след като контролират изпълнението на клиничните пътеки. По принцип НЗОК следи финансовия поток и съответно процедурите. Не може, разбира се, да не се правят и съвместни проверки.
Новината е, че сега се разкрива широко поле за действие пред експертния потенциал на БЛС и на ИАМО. Ние и навремето работехме отлично с лекарския и със зъболекарския съюз. Тогава оттам, заедно с научните дружества, определяха водещи експерти, които да бъдат в помощ на агенцията. Сега, след като създадохме експертни бордове към БЛС, техните представители ще бъдат използвани при контрола върху важната част – процесите в диагностиката и лечението. Става дума за оценка на медицинската целесъобразност.
Другата новина е, че изграждаме регистър на лечебните заведения, на проверките и резултатите, на грешките, на отстранените пропуски. Така ясно ще се вижда всяка болница как реагира през годините. Съвсем скоро ще има и софтуер за такъв регистър.
- Така или иначе лекарите недолюбват одита?
- Та кой обича да бъде контролиран? Затова повтарям винаги, че не става дума толкова за одит, колкото за оценка. В първите години имаше едно негласно отношение, после настъпи известен застой, защото бе променена визията за агенцията.
Аз мисля да се опитаме отново да бъдем партньори и да работим за удовлетворение както на пациентите, така и на лекарите. Защото и едните, и другите имат права. Мразя да се говори само за правата на пациентите и за задълженията на лекарите. Пациентите също имат задължения. Когато всички приемат нормално нещата, тогава ще постигнем баланс.
Ефектът от работата на агенцията за медицински одит може да бъде измерен – получаваме благодарствени писма както от пациенти, така и от лечебни заведения, защото сме помогнали да решат даден казус.
Вярно е, че е трудно. Но ние затова и преди пет години водихме битка да се нарича не контрол, а одит. Защото одитът като понятие е по-широко – има контролна, има оценъчна функция, има забележки, но има и препоръки. Нашите протоколи винаги завършват не с установените пропуски, а с препоръки за по-добро.
