Терминът идва от френския глагол Trier, което означава да се раздели, пресее или избере. Триажът цели да се определят редът и приоритетът на спешната диагностика и лечение, видът на екипа за оказване на спешна помощ, редът и приоритетът на спешния транспорт или редът на преглед в спешно приемно отделение на лечебното заведение. Обичайно undertriage  /подценяване на тежестта на състоянието/ има при 5% или по-малко от пациентите, overtriage /надценяване тежестта на състоянието на пациента/ се достига до 50% в опит да се избегне undertriage.

В доклад на СЗО от 2008 г., озаглавен „Emergency Medical Services Systems in the European Union“, триажът може да бъде дефиниран като „разпределяне на пациентите в приоритетни групи според техните нужди и наличните ресурси“. Тази стандартна процедура гарантира ефикасно използване на наличните ресурси като персонал, консумативи, оборудване, транспортни средства и медицински услуги. По този начин тя оказва влияние на качеството на здравни грижи, предоставяни от системата на спешна медицинска помощ. Почти всички държави – членки на ЕС (24 от 27), използват триажни протоколи в болничните спешни отделения, а в 21 страни доболничната спешна помощ работи с утвърдени триажни протоколи за преценка на спешните повиквания. В този доклад СЗО препоръчва на останалите държави, в които преценката се основава на субективната преценка на операторите, да преминат към триажни протоколи за по-ефективно приоритизиране на спешните пациенти. Подробните и конкретните насоки и протоколи могат да подобрят качеството на реакцията на диспечерите на спешните телефони, да насочат екипа с най-висока степен на компетентност към спешния пациент, да преценят риска за екипа и необходимостта от участие на други служби за спешно реагиране. Изводът на европейските служби за приложението на спешния медицински триаж от 2008 г. е следният:

Европейската асоциация по спешна медицина създава през 2010 г. европейски курикулум по спешна медицина, подписан от 19 сдружения по спешна медицина. Спешната медицина е специалност, в която времето е от решаващо значение. Практикуването на спешна медицина обхваща доболничния и болничния триаж, реанимация, първоначална оценка и управление на недиференцирани неотложни и спешни случаи до изписване или прехвърляне на грижите на друг лекар или медицински специалист.

Според приложението медицинският триаж бива:

- при извънредни ситуации – бедствия, аварии, военновременен триаж;

- при всекидневна спешна медицинска помощ:

- при доболничната помощ триажът се осъществява от операторите на спешните телефони по установени протоколи за преценка степента на спешност, избор на вида  екип и преценка за безопасността на спешните медици;

- при болничната спешност триажирането се осъществява от медицински специалисти, които използват протоколи за оценка състоянието на пациента по анамнестични данни и физикални показатели. Пациентът при престоя си в СПО подлежи на динамично наблюдение и при необходимост се преоценява кодът на спешността му.

Как стои при нас

въпросът с преценката на приоритета на спешния пациент или защо сме толкова различни от европейските стандарти? Защо не сме спазили нито указанията на СЗО, нито сме подписали европейския курикулум по спешна медицина?

Съгласно медицинския стандарт по спешна медицина, приет 2010 г., има две понятия за спешен пациент – обществено и медицинско. Общественото определение гласи, че спешен е всеки пациент, който смята себе си за такъв и е уведомил за това спешна медицинска помощ (СМП), който със специализиран, случаен или собствен транспорт или „на крака” е влязъл през входа на спешното приемно отделение (СПО). Медицинското определение гласи, че спешен е всеки пациент, при който е налице нововъзникнало или съществуващо болестно състояние, което – ако незабавно не бъдат предприети медицински дейности – може да доведе до смърт или до необратими морфологични и функционални увреждания на жизненоважни органи и системи. Съвкупното приложение на двете понятия означава, че всеки, преценил се като спешен, е такъв до обективизиране на състоянието му с медицински преглед. Това автоматично води до лавина от пациенти с разнообразни оплаквания, сред които на принципа на интуиция или случайност може да се окаже спешна помощ на спешния пациент. Практиката все по-често ни показва как – докато спешните медици лекуват температурни състояния, хипертонични кризи, паник атаки – спешният пациент загива без помощ в дома си или в коридора на СПО от миокарден инфаркт, инсулт или алергичен шок.

Кой печели и кой губи от субективната преценка на пациенти и спешни медици?

Последствията за пациента са:

1. Не се диференцира истински спешният пациент от всички пациенти, преценили се като спешни и потърсили медицинска спешна помощ. Пациентът в животозастрашаващо състояние получава все по-често закъсняла медицинска помощ.

2. Субективната преценка и умишленото или неумишленото агравиране на оплакванията от пациента или близките му води до злоупотреби със спешните извънболнични или болнични екипи. Натоварват се спешните екипи с несвойствени дейности, които в по-голямата си част са обект на неотложната помощ. Например за 2012 г. е отчетено, че 2 496 265 души – 34% от населението на страната, са били прегледани през 28 ЦСМП и 34 СПО в страната. Според същия годишен доклад на МЗ за здравето на гражданите повече от 50% от прегледаните не са се нуждаели от спешна медицинска помощ.

3. Спешната помощ осигурява на неосигурения пациент безотказна и безплатна медицинска помощ.

Последствията за спешните медици и системата на здравеопазването са, че спешната помощ се превърна в безплатна 24-часова медицинска помощ, удобен буфер за всички недостатъци на здравната ни реформа: голям брой неосигурени пациенти; недофинансиране на системата от НЗОК, кадрови дефицит и др.

1. Диспропорцията между растящ брой на посещаващи спешните звена и растящия кадрови дефицит поражда влошаване на качеството и бързината на оказваната помощ и рефлектира върху персонала със зачестили случаи на саморазправа и растяща психическа и физическа агресия.

2. Не се извършва правилна преценка на рисковете за сигурността на екипа и пациента, не се преценява правилно необходимостта от насочване на други служби за спешно реагиране.

3. Намалява посещаемостта на неотложните кабинети, защото пациентът предпочита безплатната спешна помощ и неотложната помощ съществува само в областните центрове.

4. Все по-често при липса на направления за изследване и консулт със специалисти извънболничната помощ товари спешните портали, чиито разходи засилват финансовия дефицит на болниците.

Триажната система, предложена от СЗО и европейското дружество по спешна медицина, обективизира спешните състояния чрез стандартизирани протоколи, утвърдени от експерти. Триажът разделя условно пациентите на три групи :

1. Пациентите с дихателна и/или прояви на циркулаторна недостатъчност, и/или нарушения в съзнанието попадат в код „червено“ – животозастрашаващи състояния и получават незабавно помощ в зали с код „червено“ в болницата. В повечето държави  към тях се насочват лекарски реанимационен екип или парамедици с най-висока степен на компетентност.

2. Пациентите в съзнание, със стабилни жизнени показатели, но с оплаквания, които предполагат дестабилизация /кървене от ГИТ, гръдна болка, коремна болка, тежка хипертонична криза/ попадат в код „жълто“ и получават помощ до 10-15 минути в зала с код „жълто“ или от мобилни екипи, съставени от медицински специалисти или парамедици, които работят по алгоритъм, с телемедицина или под видеонаблюдение.

3. Пациентите в стабилно състояние могат да изчакат преглед  от 60 минути до 240  минути при липса на свободен екип, защото животът им не е  застрашен и се касае за неспешно състояние.

Триажът гарантира на спешния пациент приоритетно обслужване във времето от екип с най-висока степен на компетентност и оборудване, както и юридически защитава спешния медик в действията му. Триажът не се прави, за да се прехвърли неспешният пациент към ОПЛ или към специалиста в ДКЦ без медицински преглед, нито за да се накара пациентът да си плати за неспешния преглед. Въвеждането на триажа в доболничната и болничната спешност ще намери баланс между лавината пациенти, потърсили спешна помощ, и ограничения ни кадрови ресурс. Ще гарантира на спешния пациент приоритет в оказването на животоспасяваща помощ от реанимационен лекарски екип. Въвеждането на утвърдени световни и европейски стандарти в спешната медицина у нас ще бъде сериозна крачка напред към подобряването на качеството и бързината на оказваната от нас спешна помощ.

Д-р Володя Василев за ОПЛ и денонощното обслужване

Преди да започна своето изложение, бих желал да направя увод по темата. Известно е, че в нашия живот и в живота на всяка организация съществува определен ред, който включва:

1. Начална поява и желание за промяна.

2. Желание за ред и създаване на условия за продължително съществуване.

3. Нов ред на по-високо функциониране.

4. Изразходване на ресурсите и постепенно замиране.

В този аспект бих подчертал, че Бързата помощ – БП, е естествено променящ се елемент на системата. Това е особено важно за нашите условия в България. Въпросът е може ли БП да го направи? Но всъщност такъв въпрос няма. Трябва да го направи.

За да бъде обаче промяната успешна, необходимо е да се променят и организациите (като МЗ), и системата на здравеопазване в доболничната и болничната помощ.

Спешната помощ е грижа на държавата България и на нейните институции – парламент и Министерство на здравеопазването. За съжаление към днешния ден не сме чули и видели ясно разписана стратегия и проект, както и отделени финансови средства за спешната помощ на българите и бежанците.

Ние – общопрактикуващите лекари от София, подкрепяме своите колеги от спешната помощ в желанието им да въведат някакъв ред в системата на обслужване на населението по спешност.

Нашата позиция по отношение на вмененото ни 24-часово разположение е заявена от преди четири години, предложена и приета на лекарски събор.

Дружеството на софийските общопрактикуващи лекари предлага въвеждане на осемчасов работен график за ОПЛ и всяко предлагане на медицинска помощ от наша страна извън този график да бъде по свободна воля на общопрактикуващите лекари, като съответно медицинската услуга се заплаща от НЗОК или от пациента.

Това предложение е в духа на смисъла на съществуване на семейни лекари, а именно – за профилактика и по-здравословен начин на живот на българските семейства, превенция на хронични заболявания.

Ние се изживяваме като филтър на системата на здравно осигуряване, поставени на входа и изхода на системата.

Съгласно наредба на МЗ ни е вменено обслужване на 24-часов достъп до медицинска помощ на здравноосигурените лица, за което ни се плаща по 11 ст. на човек за месеца. Това не звучи ли като гавра с професията?

В София например има такива организирани кабинети, финансирани от личните лекари чрез договори. В тези кабинети работят предимно млади колеги, които специализират различни специалности, но не са семейни лекари, или тези кабинети се обслужват от частни лечебни заведения, които също наемат за целта млади колеги, които специализират или не им достигат парите, за да живеят нормално.

Принципът е един и същ – заплащат се мизерните 25 до 40 лв. за 12-часово дежурство.

Кабинетите са оборудвани с един ЕКГ апарат и една кислородна бутилка.

Квалификацията на колегите за спешни състояния е на ниско ниво.

Винаги има голяма липса на спешни медикаменти поради факта, че с 11 стотинки няма как да бъдат закупени. Няма и филтър за неосигурените лица поради липса на единна електронна система. Става така, че неосигурените лица се преглеждат безплатно.

Младите колеги са изправени срещу колективния гняв на обществото.

Незащитени нито от полицията, нито от съд те редовно биват пребивани в дежурните кабинети и ги е страх да отидат на адрес, особено в циганските квартали.

Всичко това се знае от държавните институции, но води до тяхната реакция на абсолютно нехайство.

Не бива да се заобикаля и отговорността на българския пациент, който вика БП за обикновена температура, болки в кръста или когато най-откровено се е напил.

За това обаче не се говори по медиите. Наложително е да се зададе въпрос на обществото – ако пациентът пие алкохол, пуши, не си взема редовно лекарствата – необходимо ли е да бъде непрекъснато изследван и преглеждан за хипертония, ИБС, бронхиална астма и т.н.

Какви са нашите предложения?

Спешните и неотложни състояния са грижа на всички: българската държава и Народното събрание, БЛС, спешните лекари, болничните лекари, общопрактикуващите лекари и специалистите в доболничната помощ, както и на самото общество.

Въпросът е много по-важен от проблемите на болниците.

Като начало предлагаме да бъдат извършени няколко спешни мерки:

1. Докато се изработи законово триажът в спешната помощ, да се увеличи заплащането в СПО към болниците и заплащането да започва от 2000 лв. месечно, като отделно от заплащането по клинични пътеки.

Да се увеличи заплащането на колегите от БП, като заплатата стартира от 2000 лв. месечно и по критерии да стига до 4500 лв. месечно.

2. Да се създадат екипи, финансирани от МЗ, които да подготвят бъдещия модел на спешно и отложено обслужване на населението.

3. Да бъдат подготвени в следващите  години кадри от млади хора парамедици.

4. Да се придържаме към шоковата зала, спешния кабинет и кабинета по преценка за неотложна помощ в близките три години, докато бъде изградена цялостната концепция за спешното и отложено обслужване на населението, което да бъде финансирано както от държавата, така и от здравната каса.

Като база двата кабинета и шоковата зала да бъдат разположени в големите МБАЛ, които имат достатъчни към момента възможности.

5. Да се включат в обслужването на населението по спешност и отложена помощ на различни нива и ДКЦ, които са общинска собственост. Самите общини да отделят финансови средства за това.

В изпълнението на тези задачи препоръчваме да се включат и доболничните медицински специалисти и квалифициран  персонал от медицински сестри.

Спешната и отложена медицинска помощ е грижа на всички, а не само на спешните  и общопрактикуващите лекари.

6. Да бъде ясно разписано кой, къде и с какво ще преглежда неосигурените лица.

В заключение бих искал специално да благодаря на д-р Кателиева за смелостта, която има, да поставя тези проблеми пред обществото.