На Европейския конгрес по кардиология през 2014 г., който бе проведен от 28 август до 3 септември т.г. в Барселона, бяха огласени три обзорни доклада относно LDL-холестерол, HDL-холестерол и триглицеридите и тяхната връзка със сърдечно-съдовите заболявания. Обзорите бяха публикувани и в елитното списание „Lancet“. Акцентите бяха поставени върху новите медикаменти за лечение върху нещата, които още не знаем за атеросклерозата и за връзката й с коронарните инциденти.
Човешкият организъм може да си синтезира до 80 % от холестерола, който му е необходим. Нормалната синтеза е около 10 мг холестерол дневно за 1 кг телесна маса. Новосинтезираният холестерол, както и приетият с храната постъпват в черния дроб. Там холестеролът се свързва със специални транспортни белтъци в липопротеидни комплекси с ниска плътност (Low Density Lipoproteins – Cholesterol, LDL-C, наричан от неспециалистите „лош холестерол„). LDL-C разнасят холестерола до всички клетки и тъкани на човешкото тяло, защото почти всички клетки имат нужда от него.
При някои обменни нарушения холестеролът от LDL-C не може да се усвои от клетките или се освобождава от липопротеидния комплекс твърде рано. Тогава холестеролът се отлага по стените на кръвоносните съдове, където образува известните атеросклеротични плаки. В началните стадии тези натрупвания са обратими. В кръвта има специална белтъчна защитна система, която свързва натрупания по стените на кръвоносните съдове холестерол в липопротеиди с висока плътност (High Density Lipoproteins – Cholesterol, HDL-C). HDL-C отнася холестерола обратно в черния дроб. Неспециалистите наричат HDL-C „добър холестерол„, но това название е твърде условно. HDL-C се образува само при излишно високи нива на свободен холестерол в кръвта.
Трайното повишаване на нивото на холестерола в кръвта води до хиперхолестеролемия. Това е болестно състояние от групата на дислипидемиите. Важно е да се разбере, че здравият организъм може да изхвърли излишните количества холестерол, приет с храната, а холестеролът сам по себе си не може да предизвика заболяване. Хиперхолестеролемията не е болест, а признак на някои особености на обмяната на веществата.
Известно е, че триглицеридите представляват основната част от липидите в храната. Други два главни класа мазнини са: фосфолипиди (напр. лецити) и стероли (напр. холестерол).Триглицеридите се образуват при естерификация на глицерол с три молекули мастни киселини. Наричат се още триацилглицероли. Триглицеридите се приемат с храната (екзогенни) или се синтезират в организма (ендогенни). В тънките черва екзогенните триглицериди се хидролизират от панкреасната липаза и постъпват в клетките на чревната лигавица, където се синтезират хиломикроните. Това са липопротеини, които съдържат основно екзогенни триглицериди (90%), холестерол (5%), фосфолипиди (4%) и белтъци (1%). Притежават Апо-В48 и Апо-В-100. Попадат в кръвообращението и към тях се прикрепят още Апо-С-II и Апо-Е. Функцията на хиломикроните е да пренасят екзогенните липиди (главно триглицеридите) от червата до всички органи и тъкани (главно до мастните депа, където триглицеридите се складират – подкожна мастна тъкан и черен дроб).
Повишени стойности на триглицериди (хипертриглицеридемия) се наблюдават при: бременност; хормонални препарати, повлияващи овулацията; фамилна хипертриглицеридемия; при захарен диабет, затлъстяване, алкохолизъм, панкреатит, нефрозен синдром, хипотиреоидизъм, гликогенози и др. Счита се, че хипертриглицеридемията е рисков фактор за атеросклерозата. Повишените триглицериди са част от т. нар. “Х” – синдром. Към него се отнасят още есенциалната артериална хипертония, хиперурикемията (повишена пикочна киселина), нарушеният глюкозен толеранс и др. Всички те са рискови фактори за исхемична болест на сърцето. За понижаване на триглицеридите се препоръчва понижаване на телесното тегло, повишаване на двигателната активност, ограничаване приема на мазнини и въглехидрати и на алкохол. При неповлияване се препоръчва прием на медикаменти, потискащи синтеза на триглицериди в черния дроб.
Първият доклад, публикуван в „Lancet“ на 24 август т.г., е на д-р Пол Ридкер (Brigham and Women’s Hospital, Boston), който засяга темата за използването на медикаменти за понижаването на LDL-холестерола. Д-р Ридкер споменава, че въпреки различните биологични, генетични и епидемиологични проучвания, които потвърждават благоприятния ефект от понижаването на LDL-холестерола, много лекари забравят да изписват лекарства за понижаване на LDL-холестерола. Все още в лекарското съсловие има доста неразбирателство дали трябва хиперхолестеролемията да се лекува до намаляване нивата на LDL-холестерола чрез диета и намаляване на телесното тегло, или трябва да се използват високи дози медикаменти за понижаването на холестерола (статини). Последният публикуван гайдлайн за холестерола препоръчва средни или високи дози статини за лечение на хиперхолестеролемия. В доклада се отбеляза, че лекарството ezetimibe (Zetia, Merck/Schering-Plough), което е от нестатинова група за понижаване на LDL-холестерола, трябва да бъде спряно от употреба в лекарската практика. Така препоръчва и д-р Ридкер. Изводът на доклада е, че употребата на статините за понижаване на холестерола и намаляване на възпалението в атеросклеротичната плака значително намалява риска от коронарен инцидент и трябва да се прилага заедно с диета, намаляване на теглото, отказване от тютюнопушенето и алкохола. Бъдещите медикаменти, които ще бъдат пуснати на пазара за намаляване на холестерола, са lomitapide (Juxtapid, Aegerion Pharmaceuticals) и mipomersen (Kynamro, Genzyme), които се използват за лечение на наследствена хиперхолестеролемия с добър ефект до момента. Във фаза на разработка е ново моноклонално антитяло, насочено срещу PCSK9 – това лекарство показва много обещаващи резултати до момента в борбата за намаляването на LDL-холестерола. Тези антитела на различните фармацевтични компании – alirocumab (Sanofi/Regeneron), bococizumab (Pfizer), и evolocumab (Amgen) ще се използват в изпитване при пациенти с цел инхибиране на PCSK9 гена, за период от 2 до 4 години лечение. Очакват се доста добри резултати. Новите насоки в лечението на атеросклерозата и сърдечните болести са да се атакуват различни гени и геноми, отговорни за болестта. Лекарите смятат, че не е далеч времето до навлизането им в рутинната лекарска практика.
Във втория доклад от обзора се набляга на HDL-холестерола. Д-р Даниел Рейдър (от Университета в Пенсилвания, Филаделфия) и д-р Киис Ховин (от Университета в Амстердам, Холандия) изказват становище, че лечението с цел понижаване на HDL-холестерола е претърпяло няколко спънки през изминалите години. За пример те дават проучванията AIM-HIGH и HPS2-THRIVE, които са се провалили със задачата да покажат, че има ефект от покачването нивата на HDL-холестерола чрез niacin за предотвратяването на сърдечно-съдовите инциденти. Дори лекарствата холестерол-естер-трансфер-протеин инхибитор (CETP) torcetrapid и dalcetrapib също показват разочароващи резултати. В заключение на доклада изследователите съобщават, че високите стойности на HDL-холестерола не предпазват от развитие на коронарен инцидент. Има резултати, които показват обратното – високият HDL-холестерол е предиктор на сърдечни инциденти. Дори хора с генетични мутации с ниски стойности на HDL-холестерола не показват по-висока честота в сърдечните заболявания спрямо хора с нормални или високи стойности. Авторите акцентират, че HDL-холестеролът сам по себе си не намалява атеросклерозата, неговата функция да извежда холестерола от организма, може само индиректно да се тълкува, че в известна степен спомага и за превенция на исхемичната болест. По-важен изглежда остава LDL-холестеролът.
Третият доклад е фокусиран върху влиянието на триглицеридите върху сърдечно-съдовата система. Д-р Бьорг Нордестард и д-р Анет Варбо (от Университета от Копенхаген, Дания) съобщават, че високите стойности на триглицериди в комбинация от висок LDL- холестерол увеличават значително риска от съдови инциденти. Различни генетични и епидемиологични проучвания на хипертриглицеридемии показват, че пациентите са с по-висок риск от исхемична болест спрямо нормалното население.
В доклада още се обсъжда, че има доста неясноти относно ролята на възпалението в атеросклеротичната плака. Тепърва ще се проследят новите ефекти на моноклоналните антитела и трябва да се установи дали тези проучвания ще издържат във фаза 3. Авторите съветват да се редуцира LDL-холестеролът до нива от 25mg/dl (2,5g) до долните граници на физиологичната граница на холестерола, за да се редуцират значително сърдечните инциденти. Повечето препоръки в консенсусите са доста драстични, но все пак е ясно, че всички лекари трябва да се водят от преценката на всеки конкретен пациент.
