Хипогликемията е често и потенциално животозастрашаващо усложнение, свързано с лечението на пациентите със захарен диабет. От друга страна, избягването на хипогликемичните епизоди за сметка на незадоволителния кръвнозахарен контрол лишава пациентите от възможността да се предотврати или отложи във времето появата на микросъдовите усложнения на болестта, влошаващи качеството на живот в дългосрочен план. Балансът в лечението на захарния диабет е търсенето на такъв индивидуален лечебен подход, при който рискът от остри усложнения (хипогликемия и свързаната с нея по-висока смъртност) е минимален, а дългосрочните ползи за пациента – достижими и реални.

Определение

Определенията за хипогликемия претърпяха известни изменения през годините. Тъй като всеки човек е уникален сам по себе си, определение с една унифицирана стойност на кръвната захар не би могло да бъде приложимо за всички. Ето защо през 2005 г. Американската диабетна асоциация прие всички епизоди на абнормно ниска плазмена глюкозна концентрация, които излагат индивида на потенциална опасност, за ятрогенна хипогликемия. В последния си консенсус Американската диабетна асоциация и ендокринното общество (ADA/Endocrine Society, 2013) потвърждават това определение. Класификацията за хипогликемия при пациенти със захарен диабет с ориентировъчна отправна точка – кръвна захар ≤ 3,9 mmol/L, също остава без промяна. Класификацията включва пет вида хипогликемия:

1.Тежка хипогликемия – събитие, налагащо активното участие на друг човек, който да приложи глюкоза (въглехидрати), глюкагон или да предприеме други спешни мерки. Измерването на плазмената глюкозна концентрация може да не е възможно по време на това събитие, но възстановяването на пациента се приема за достатъчно доказателство, че причината е била именно ниската кръвна захар.

2. Документирана симптоматична хипогликемия – събитие, при което на фона на типичните симптоми на хипогликемия е измерена плазмена глюкозна концентрация ≤ 3,9 mmol/L.

3. Асимптоматична хипогликемия – събитие, при което е измерена плазмена глюкозна концентрация ≤ 3,9 mmol/L при липса на типична насочваща симптоматика.

4. Вероятна симптоматична хипогликемия – събитие, при което на фона на типичните за хипогликемия симптоми не е измерена кръвна захар, но се предполага, че причината за събитието е била ниската плазмена концентрация на глюкоза ≤ 3,9 mmol/L.

5. Относителна хипогликемия – събитие, при което пациентът със захарен диабет съобщава за появата на някои от симптомите, типични за хипогликемия, и ги интерпретира като показателни за хипогликемия, при измерена плазмена глюкозна концентрация > 3,9 mmol/L, но близка до тази стойност.

Особености на хипогликемията при захарен диабет

В консенсуса от 2013 г. (ADA/Endocrine Society, 2013) хипогликемията невинаги налага незабавен прием на въглехидрати. Стойността 3,9 mmol/L не е избрана случайно. При физиологични условия тя отговаря на долната граница на нормата за плазмената глюкоза, след като е осъществена глюкозната утилизация в тъканите. Състоянията на гликемия от методологична гледна точка са три: постпрандиална – започва скоро след началото на храненето и продължава 4 часа; постабсорбционна – започва след постпрандиалната фаза и продължава 6 часа; гликемия на гладно – когато от предходното хранене са изминали поне тези сумарни 10 часа. Референтните граници на постабсорбционната плазмена глюкоза са 3,9÷6,7 mmol/L (Monnier L. et Cl. Colette, 2009). Това е и тази стойност на кръвната захар, при която се активира контраинсулинарният защитен отговор при здрави хора, но контраинсулинарният отговор не е така изразен, както при клинична хипогликемия. Симптомите на хипогликемия при недиабетици и при пациенти с добре контролиран диабет се проявяват при стойности, по-ниски от тази, т.е. измерването на кръвна захар 3,9 mmol/L дава достатъчно време на пациента да вземе решение как да избегне настъпването на истинска клинична хипогликемия. Стойността 3,9 mmol/L е съобразена и с несъвършенствата на глюкомерите, чиято точност значително намалява именно в диапазона на ниските стойности на кръвната захар и особено под 4,2 mmol/L . Само 2 от 27 глюкомера, тествани в долния диапазон на кръвната захар, измерват с точност до ± 0,6 mmol/L и нито един – с точност ≤ ±0,3 mmol/L. Пациентите могат да направят повторно измерване в кратък срок след измерването на ниска кръвна захар или просто да съобразят стойността й с приеманото от тях антидиабетно лечение и да го модифицират (ако са обучени за това), както и да избягват шофиране и физическо натоварване до нормализиране на кръвната им захар.

Възрастните пациенти с голяма давност на диабета, при които целите на гликемичния контрол като цяло са по-малко стриктни, могат да усещат симптоми на хипогликемия и при по-високи стойности на кръвната захар, особено ако кръвната захар е била понижена рязко. Обратно, при стриктен контрол на болестта, както е при младите диабетици, целящи отличен контрол, симптомите на хипогликемия започват да се явяват при все по-ниски стойности на кръвната захар, което повишава риска за пациентите от чести и тежки хипогликемии, а впоследствие – и от неразпознаването им (McAulay et al., 2001). Тогава първият симптом на хипогликемията е промяната в съзнанието и се налага страничен човек да окаже първа помощ. Неразпознаването на хипогликемиите в тези случаи обикновено се комбинира с нарушена регулация на контраинсулинарните хормони – съчетание, известно като хипогликемия асоциирана автономна увреда (HАAF). Тя може да бъде обратимо състояние, като се препоръчва 2-3 седмици пациентът да се стреми да няма хипогликемичен епизод с цел възстановяване на чувствителността на вегетативната нервна система към повишаващите се по време на хипогликемия контраинсулинарни хормони. Неразпознаването на хипогликемиите не е характерно само за младите пациенти, целящи отличен контрол. Както е известно, най-честото микросъдово усложнение на диабета е диабетната невропатия. Нейната разновидност, автономната невропатия, може да бъде причина за отсъствието на алармиращите (адренергичните) симптоми при хипогликемия – тахикардия, глад, разтреперване, изпотяване, неспокойствие, и за изява само на късните (невроглюкопеничните) симптоми – главоболие, замъглено зрение, промяна в поведението, гърчове, обърканост, до поява на количествени промени в съзнанието с най-сериозното от тях – хипогликемична кома.

От казаното става ясно, че подходът към всеки пациент със захарен диабет трябва да бъде индивидуален дори по отношение на справянето с хипогликемията. При всички случаи обаче не бива да се забравя, че тя си остава едно от най-сериозните и потенциално спешни състояния в диабетологията и към нея трябва да се подхожда с голямо внимание.

Гледната точка на лекаря

Клиницистите трябва да оценяват риска от хипогликемия при всяка консултация на пациент със захарен диабет, при който има предразполагащи фактори за такава: лечение с инсулин (особено човешки инсулин) или със сулфанилурейни препарати (СУП); прогресирало хронично бъбречно заболяване; прием на алкохол; диетични грешки; чести и продължителни физически натоварвания и други. Очевидно всички пациенти със захарен диабет тип 1 са предразположени към хипогликемия, но не бива да се забравя, че тя може да бъде част от всекидневието и на пациентите с диабет тип 2, които съставляват преобладаващата част от диабетиците по света. Oбщата честота на хипогликемиите при захарен диабет тип 2 е около ⅓ от тази при захарен диабет тип 1, но болните с диабет тип 2 са над 10 пъти повече. Пациентите със захарен диабет тип 2 са особено уязвими, тъй като имат много по-нерегулярен контакт с ендокринолог, отколкото пациентите с диабет тип 1, а антидиабетната терапия при тях трябва да бъде съобразена с немалко фактори. При тях се съчетават факторите възраст, придружаващи заболявания, хронични усложнения, прием на множество лекарства. В контекста на такова съчетание хипогликемията би могла както да провокира, така и да усложни и ускори започнал остър съдов инцидент.

През последното десетилетие три големи клинични проучвания оцениха ефекта на интензивния гликемичен контрол върху сърдечно-съдовите усложнения (ACCORD, ADVANCE и VADT). В тях стана ясно, че един тежък хипогликемичен епизод може значително да повиши риска от непосредствен фатален изход или риска за такъв през следващите няколко месеца. Не по-малка значимост има хипогликемията в извънболнични условия. Липсата на ориентация и загубата на съзнание при тежка хипогликемия могат да станат причина за произшествие по време на шофиране, падане,  фрактури или летален изход.

Оценката на риска от хипогликемия е част от всекидневието на всеки практикуващ ендокринолог. Един кратък въпросник, който да се предоставя на пациента в чакалнята, би спестил време и би застраховал лекаря от сериозни пропуски. Въпросникът може да включва въпроси дали пациентите разпознават добре симптомите на хипогликемия, колко често в една типична седмица кръвната им захар е била под 3,9 mmol/L, колко пъти са преживявали тежка хипогликемия, налагаща чужда помощ, дали проверяват кръвната си захар преди шофиране и дали съпруг, роднина или друг близък човек знае как се инжектира глюкагон (ADA/Endocrine Society, 2013).

Друго предложение, направено в консенсуса на ADA/Endocrine Society, е използването на напомнящ списък, който да гарантира, че клиницистът няма да пропусне някоя основна стъпка при срещата си с пациент, изложен на риск от хипогликемия. Списъкът включва следните подточки:

1. Разбери какви са обстоятелствата, свързани с провокирането на умерена и на тежка хипогликемия.

2. Обсъди стратегии за избягване на хипогликемията.

3. Промени терапията така, че рискът от хипогликемия да бъде намален.

4. Предпиши глюкагон.

5. Препоръчай носенето на въглехидратна храна или разтворима глюкоза, или друг източник, съдържащ 15 грама глюкоза с цел бърза реакция при хипогликемия.

6. Препоръчай носенето на глюкомер.

Гледната точка на пациента

Поне половината от диабетиците живеят в непрекъснат страх от хипогликемия (Mohamed M., 2008). Този непрекъснат страх се превръща и в непреодолима бариера пред спазването на предписаното лечение (Fidler et al., 2011). Епизодите на хипогликемия причиняват тежък стрес на пациентите и понижават качеството им на живот дотолкова, че те предпочитат да избягват хипогликемиите с цената на развитието на късните усложнения на болестта (Fidler et al., 2011; Barnard et al., 2010). Близо 50% от хипогликемиите настъпват през нощта, когато често остават неразпознати и могат да станат причина за сериозни усложнения, вкл. и смъртен изход (Allen et al., 2003; Tannenberg et al., 2010; Clarke et al., 2009).

Гледната точка на икономистите и обществото

M. Hammer и сътр. правят сравнение на цената на епизод от тежка хипогликемия в 3 европейски страни – Германия, Испания и Великобритания, и установяват, че хипогликемиите при пациенти със захарен диабет тип 2 струват по-скъпо на здравните системи от тези при пациенти с тип 1 диабет. Най-скъпо е лечението на хипогликемията в Испания, като при пациент със захарен диабет тип 2 то възлиза средно на 691 € на един епизод (Hammer et al., 2009).

В американско проучване се установява, че 18,3% от получилите нетежка хипогликемия в службата отсъстват от работното си място средно 9.9 часа. При хипогликемии извън работното място (особено нощни) около 1/5 от служителите закъсняват за работа или пропускат цял работен ден. Преживелите хипогликемия имат нужда от средно 5-6 допълнителни тестлентички за кръвна захар и 25% от тях намаляват своеволно инсулиновите си дозировки след инцидента (Brod M. et al., 2011).

Допълнителни съображения

Най-рисков контингент за хипогликемия са децата поради непредсказуемия им режим на хранене и физическа активност. Стриктният кръвнозахарен контрол излага децата с диабет тип 1 не само на опасността от тежка хипогликемия, но и на риска от когнитивни нарушения в бъдеще, въпреки че това не се потвърждава в някои проучвания като The Diabetes Control and Complications Trial (DCCT).

Друг рисков контингент са възрастните хора. Потенциалните вреди, които един хипогликемичен епизод може да им нанесе, многократно надхвърлят ползите, които добрият гликемичен контрол би им донесъл след период, който повечето от тях вероятно няма да доживеят. В някои страни съществуват списъци на лекарствата, забранени при пациенти, живеещи в старчески домове. Инсулиновите режими, включващи единствено бързодействащ инсулин преди храна и понякога преди заспиване, както и дългодействащите СУП са сред тях.

Хоспитализираните пациенти са друг рисков контингент. Около 25% от всички хоспитализирани пациенти, вкл. и такива без анамнеза за установен диабет, имат хипергликемия. Агресивното понижаване на кръвната захар при тях, особено преди оперативна интервенция, напоследък е подложено под съмнение. Смята се, че така се повишава рискът от тежка хипогликемия, вероятно и смъртността.

По време на бременност плазмените нива на кръвната захар се понижават с около 20%. Известно е, че през втората половина на бременността инсулиновите нужди намаляват и дозите на прилагания инсулин трябва да бъдат съобразени с това. Хипогликемията по време на бременност не нанася директни вреди на плода. Индиректните вреди биха били свързани със загуба на съзнание на майката. Кърменето също повишава риска от хипогликемия.

Стратегии за справяне с хипогликемиите

Какво може да бъде направено? Провеждането на обучение, групово или индивидуално, е в основата на всички подходи за намаляване на хипогликемиите при пациентите с диабет. В някои страни има медицински специалисти, които са тясно специализирани в това. То включва обучение в насока използване на инсулиновите писалки, изготвяне на примерно меню за пациентите на „ригидни” терапевтични схеми с микстури или СУП, особено при двойна терапия – метформин със СУП, обучение за редуциране на дозите на бързодействащите и интермедиерните инсулини преди планирано продължително физическо натоварване, уверяване в необходимостта от самоконтрол на кръвната захар – поне преди всяко хранене и вечер преди заспиване за пациентите с тип 1 диабет и сутрин на гладно при диабет тип 2. Ако всички тези мерки не дадат резултат, лекарствената терапия следва да бъде модифицирана. Преминаването от бързодействащ човешки инсулин към инсулинов аналог, както и преминаването от инсулин с интермедиерно действие към базален инсулинов аналог значително намаляват честотата на хипогликемиите, най-вече на нощните. Различни лекарства като аспирин, НСПВЛС, кетоконазол, левотироксин и други могат да повишат хипогликемизиращия ефект на СУП.

Най-често хипогликемията се дължи на приложението на медикамент с глюкозонезависим механизъм на действие (неправилно дозирани инсулин или СУП), който директно или индиректно повишава инсулина в кръвообращението (Amiel et al., 2008). Това е и причината за разработването и широкото навлизане в практиката на инкретин-базираната терапия (GLP-1 агонисти и DPP-4 инхибитори), чието действие е глюкозозависимо и по този начин – регулируемо от физиологията на гликемията. По-малко от 10 години след въвеждането на инкретин-базираната терапия тя вече е основа на всички антидиабетни терапевтични схеми, целящи избягване на хипогликемиите. Пример за предпочитана двойна комбинация при диабет тип 2 е съчетанието на метформин с DPP-4 инхибитор, а за тройна – съчетанието на метформин, GLP-1 агонист и тиазолидиндион – комбинация, с която в някои клинични центрове по света започва лечението на новооткрит захарен диабет тип 2 (ADA, 73^rd Scientific Sessions, June 21-25, Chicago, IL).

Заключение

Справянето с хипогликемията при захарен диабет изисква обучение – на пациента, на близките, на медицинския персонал и не на последно място – непрекъснато обучение и самообучение на практикуващите лекари. Хипогликемията много по-често е резултат от това, че не са дадени указания за употребата на антидиабетните лекарствени средства, отколкото страничен ефект от лечението. Ползата от повторното обучение е доказана в много проучвания (Даскалова И. и Цв. Тотомирова, 2011). Следва да се има предвид поведението при тежка хипогликемия с нарушение в съзнанието – венозна инфузия болус на 40 ml 20-40% глюкозен разтвор, след което продължителна инфузия на 10% глюкозен разтвор със скорост до 100 ml на час. При липса на глюкозен разтвор се прилага 1 mg глюкагон мускулно или венозно. При хипогликемична кома е уместно струйно венозно да се направят и 20-40 mg Methylprednisolone (Urbason) с цел стимулиране на глюконеогенезата.

Проф. Михаил БОЯНОВ, УМБАЛ Александровска

Д-р Мира ВАНКОВА, МБАЛ Токуда, София