Всяко лято често се говори за слънчевия удар и за инцидентите, свързани с това - за забравени деца на задната седалка на автомобилите, за възрастни хора, които са сами вкъщи без климатици, за спортисти, които са получили слънчев удар на спортно състезание, за туристи в планината и др. Но реално колко е опасен слънчевият удар? Според Американския център за превенция и контрол на заболяванията в периода 1999 – 2003 г. вследствие на високата температура (слънчев удар, хипертермия, слънчасване) там са починали 3442 души.
Инсолацията (isnolation), хипертермията (hyperthermia), слънчев удар (sunstroke), топлинен удар, прегряване са синоними и се означават като състояние на организма, което се предизвиква от вредното въздействие на високата температура на околната среда върху човека. Ако се разгледат по-детайлно тези понятия, за тях може да се мисли като за отделни степени на един етиологичен фактор – високата температура на околната среда.
Уврежданията, причинени от високите температури, засягат предимно хора с нарушена терморегулация. Това са хора в старческа възраст, кърмачета, малки деца, хора, които работят на открито, спортисти и туристи. Случаите зачестяват през летните месеци, но има регистрирани топлинни удари и при по-ниски температури. Тогава става дума за хора с хронични заболявания. Особено внимание трябва да се обръща на пациенти, страдащи от хипертиреоидизъм, приемащи халоперидол; при абнормалитет и заболявания на потните жлези, при алкохолици и наркомани. Допълнителен фактор за развитието на хипертермия са повишената влажност на въздуха, прехранването, прекаляването с облеклото, което още повече затруднява охлаждането на организма.
Основните физични механизми за охлаждане на организма са: кондукция, конвекция, изпарение и радиация. Топлопроводимостта – кондукцията, осъществява топлообмен между тела с различна температура, които са в директен контакт едно с друго. Топлината се предава от тялото с по-висока температура на това с по-ниската. Конвекцията е основен механизъм за топлопренасяне чрез дифузия. Изпарението е физичен метод, който играе основна роля при отдаването на топлина чрез потните жлези и потта. Топлообменът чрез лъчение се дължи на топлинното излъчване на телата и последващото поглъщане на тази енергия от други тела. Ако се наруши един от тези физични механизми за терморегулация, настъпват прегряване и хипертермия.
Леките увреждания могат да се проявят няколко дни след излагане или работа под въздействието на високи температури. Леките до умерено тежки форми на увреда от високи температури са:
- Прегряване - при повишаване на температурата на околната среда над нормалните нива контролният център в хипоталамуса на мозъка изпраща сигнали, които водят до разширяване на кръвоносните съдове на кожата, а впоследствие – по цялото тяло. Това увеличава кръвотока, а оттам и отделянето на топлина през кожата. Ако това не е достатъчно, за да се постигне оптимална температура, потните жлези започват да функционират и да се отделя пот, която охлажда кожата. Ако околната температура е твърде висока, тогава не може да настъпи охлаждане само от преминаването на по-голямо количество кръв през кожата. Освен това при загубата на течности чрез потенето се намалява обемът на телесните течности и телесната температура отново се покачва. Ако тялото продължи да образува повече топлина, отколкото е в състояние да отдели, тогава температурата на тялото може да достигне до критични и застрашаващи живота стойности и да предизвика прегряване. Ако процесът продължи, това ще доведе до топлинен удар. Симптомите са: изпотяване, прилошаване, учестен пулс, умора, слабост, световъртеж, главоболие, гадене, повръщане.
- Топлинни крампи и топлинна тетания – краткотрайни и болезнени спазми на мускулите, вземащи участие в извършването на физическа работа (мускулните групи на раменете, бедрата и подбедриците). Често се срещат при работници, извършващи тежка физическа работа, и при атлети. Крампите настъпват след прекратяването на физическото усилие при пациенти с профузно изпотяване, които са приели хипотонични течности и се дължат на солен дефицит – дилуционна хипонатриемия. В патогенезата на мускулните крампи участва и хипервентилацията. При топлинните крампи телесната температура може да бъде нормална или леко повишена. Лечението се състои в почивка и приложение на орален рехидратационен разтвор, съдържащ соли и глюкоза (5% серум глюкозе). Прилага се също и физиологичен серум интравенозно в зависимост от степента на дехидратация (1-3 литра). Топлинната тетания се третира с охлаждане и рехидратация чрез инфузия на незатоплен физиологичен серум.
l Температурни отоци възникват вследствие на подкожна вазодилатация, при което от съдовете излиза течност в интерстициалната тъкан. Често срещани са случаите с неклиматизирани пациенти в старческа възраст, които седят или стоят прави на слънце или при високи температури за дълъг период от време. Отоците могат да персистират до 1-2 седмици и обикновено преминават спонтанно. Поведението се състои в почивка на крайниците на високо, поставяне на еластични чорапи и ограничаване на физическата активност и излагането на слънце. Много често тези пациенти имат придружаваща сърдечно-съдова патология, при което приложението на диуретици е противопоказано.
Тежки форми
- Топлинно изтощение – това е клиничен синдром, който се проявява с един или няколко симптома: умора, главоболие, световъртеж, гадене, повръщане, миалгия, ортостатична хипотензия, тахипнея, тахикардия, профузно изпотяване и слабост в крайниците. Топлинното изтощение може да прогресира в топлинен удар при нелечение. Централната телесна температура е повишена или нормална. Възможни са неврологични симптоми, но съзнанието остава ясно. При обективното изследване на болния се установяват белези на дехидратация, хипотония и обилно изпотяване. В диференциално диагностичен план може да се мисли за мозъчносъдов инцидент, лекарствена интоксикация, усложнение на придружаващо заболяване и инфекциозна болест (менингит). Лечението на топлинното изтощение се състои в охлаждане на пациента чрез торби с лед, студени компреси, орална и интравенозна рехидратация. Младите пациенти, които се повлияват бързо от лечението, подлежат на наблюдение до изчезване на симптомите, след което се съветват да избягват високи температури и физическо натоварване в близките дни. В тежките случаи, както и при пациенти в старческа възраст е необходима консултация с лекар за изключване на по-сериозни причини за състоянието и евентуална хоспитализация поради опасност от прогресия.
- Топлинен синкоп - дължи се на дефицит на течности и периферна вазодилатация. Краткротрайната загуба на съзнание е вследствие на това, че към мозъка постъпва по-малко количество кръв, защото има кожна вазодилатация и повечето количество кръв е отишла към кожата. Среща се често при пациенти в старческа възраст и при лошо аклиматизирани индивиди. При тези пациенти са възможни травми вследстие на синкопа. Необходима е разширена диференциална диагноза за изключване на други потенциални причини за синкоп (сърдечни, неврологични). Лечението се състои в орална/интравенозна рехидратация и охлаждане.
- Топлинният удар се нарича още и слънчев удар, като обикновено се предхожда от прегряване. Топлинен удар е животозастрашаващо състояние, изискващо незабавна преценка и лечение. За разлика от гореописаните състояния на топлинното въздействие, при всички пациенти с топлинен удар централната телесна температура е повишена над 40 градуса (до 45 градуса). Характерни за болните с топлинен удар са количествените и качествените промени в съзнанието, вариращи от сънливост, обърканост или възбуда до сопор и кома. В класическия си вид топлинният удар протича със суха кожа и без данни за потене, но наличието на потене не трябва да изключва диагнозата. Нарушенията в терморегулаторните механизми и хипертермията могат да доведат до развитие на мозъчен оток, циркулаторна и сърдечна недостатъчност, полиорганна увреда и смърт. Класическият топлинен удар е вследствие престой в условия на високи температури и влажност на въздуха. В тези случаи пострадалите обикновено са възрастни пациенти с придружаващи заболявания и полипрагмазия. При топлинния удар вследствие физически усилия пострадалите са млади, здрави индивиди. Тези пациенти са с висок риск за развитие за циркулаторни нарушения и остра бъбречна недостатъчност. Симптомите на топлинния удар са както при прегряване, но по-силно изразени. В по-късните етапи се установяват объркване, летаргия, раздразнение, дезориентация, атаксия и остър делир, които могат да доведат до сопор и кома. При физикалното изследване изпотяването обикновено липсва, което е израз на недостатъчност на компенсаторните механизми. При голяма част от болните са налице гърчове. Прегледът на зениците може да покаже разлика в големината на двете зеници, което поставя и въпроса за остър мозъчен инцидент. Често е налице хипогликемия. Урината може да бъде кафява вследствие на дехидратацията и концентрацията на течности. Хипервентилацията и респираторната алкалоза могат да доведат до развитие на тетания.
Поведението при слънчев удар изисква: да се премести пациентът на по-хладно място и на сянка; да се свалят всички дрехи; да се осигурят проходими дихателни пътища. Това става чрез повдигане на брадичката в легнало положение или поставяне на пациента в ляво странично положение. Да се потърси медицинска помощ. Пациентът да се постави на кислород 6-8 л/мин. Да се започне с обтриване с влажни компреси и използване на вентилатори. Може да се опита да се дадат студени течности през устата. Охлаждането се забавя постепенно и се прекратява при достигане на централната температура до 390С градуса поради опасност от бързо смъкване на температурата и риск да се стигне до хипотермия. При прилагането на ледените бани и студените компреси има риск да се предизвика силно треперене, което още повече засилва топлопродукцията. Приложението на антипиретици (аспирин, парацетамол и др.) няма ефект и е противопоказано. При силно треперене и гърчове е уместно приложението на диазепам 5-10 мг i.v./i.m. Ефикасен начин за лечение е приложението на студени физиологични или колоидни разтвори интравенозно. Бързият транспорт до лечебното заведение е от изключително значение.
Д-р Иван ЛЮТАКОВ
