Доц. Арман Постаджиян – началник на Кардиологично отделение в УБ „Света Анна“ в София, за
Проблемът с артериалната хипертония е изключително актуален и това през последните сто години вероятно не се е променило. През шейсетте години на миналия век в Америка съществуваше правилото на половинките: половината от хората, които имат високо кръвно налягане знаят, половината от тях се лекуват, а другата половина са контролирани. Което показва, че само 12,5% от хипертониците са под контрол. Като казваме контролирани, имаме предвид простото правило, че стойностите на кръвното налягане не трябва да надвишават 140 на 90. Това е за пациенти без терапия. А когато приемат лекарствата, тези стойности трябва да бъдат доста по-ниски. Особено при някои рискови групи, като диабетиците например. Това са добри пожелания, но въпросът е, че ние във времето не успяваме да контролираме всички потенциално болни. Най-новите данни от САЩ сочат контрол на хипертонията от около 55%. Ще кажете, че това не е висок процент в държавата, в която контролът е на най-високо ниво. Реално е доста висока цифрата и е трудно достижима за много други страни по света.
Когато говорим за хипертонията, трябва да отбележим няколко важни тенденции. Едната от тях е свързана с възрастта. На практика излиза, че най-лош е контролът на младите хора, на младите пациенти – тези, които са на възраст между 20 и 40 години. Това е особено важно, защото ние традиционно обръщаме внимание на по-старите хора. Данните показват, че населението по света застарява, продължителността на живота се увеличава и това наистина са най-масовите ни пациенти. Но в действителност младите хора са високорисковите.
Първо, защото те не стартират навреме терапията и не я прилагат дълго, а за съжаление рискът от сърдечно-съдови инциденти в по-ранна възраст е доста голям. Това е отговор на въпроса какво се случва, ако имаме дълго време неконтролирана артериална хипертония. Рискът от инциденти винаги е наличен и това, че сме под 40 години, особено ако имаме и фамилна обремененост, не означава, че сме защитени. Ето защо въпросът е твърде важен и на него трябва да бъде обърнато сериозно внимание, а не да бъде подценяван.
Реалните данни показват, че възрастта не е водещ фактор, със сигурност ние трябва да провеждаме скрининг от доста по-ранна възраст, което означава, че всеки човек над 25 години трябва да знае стойностите на артериалното си налягане, да следи нивото на холестерола и на кръвната захар, да избягва рисковите фактори и оттам насетне да бъдат предприемани мерки. Своевременното обръщане на внимание, следенето на проблема е от особено значение.
Възможно е и това се наблюдава в практиката – група пациенти да отговорят с повишаване на артериалното налягане в лекарския кабинет - т.нар. хипертония на бялата престилка. Със сигурност измерването на кръвното е свързано, първо, с неточност, второ, с емоционална окраска от страна на пациента. При други пациенти пък се наблюдава т.нар. маскирана хипертония, която е коренно обратното нещо. В лекарския кабинет те показват нормални стойности, но в амбулаторни или в житейски условия имат артериална хипертония. Следователно и на двата проблема трябва да обръщаме внимание, дори бих казал, че маскираната хипертония носи много по-голям риск. При всеки пациент ние трябва да имаме няколко варианта на измерване. Първо, в лекарския кабинет, второ – данните от измерванията в домашни условия, които пациентът предоставя, трето – чрез холтер. Не съм привърженик на практиката човек да става роб на числата и непрекъснато да стои с апарат на ръката. Но особено при емоционален тип хора тези измервания са особено ценни. Сумарната информация и други съпътстващи изследвания ще ни покажат точно пътя, по който да вървим, и терапията, която да приложим.
Какво в действителност представлява адекватната терапия?
Ще започна с това, че адекватност означава комплексна грижа, да обърнеш внимание не само на артериалното налягане, но и на всички останали рискови фактори. Не бива да пропуснем важния разговор с пациента за всички останали нефармакологични мерки: редукцията на теглото и повишената двигателна активност са от изключително значение. Тези мерки са лесни за изговаряне, но трудни за прилагане и проследяване. Но без тях, без паралелните усилия на пациента всичко ще остане само в сферата на пожеланията. Вълшебно хапче не съществува. Последните препоръки на европейските специалисти дават равни шансове за въздействие на отделните класове лекарства за лечение на артериална хипертония, като се отчита, че в еквивалентни дозировки степента на понижение, което се постига, е добра и приемлива. Разбира се, ние съобразяваме всички съпътстващи фактори при отделния пациент и избираме адекватната терапия – лекарства с по-силен ефект, с по-трайно въздействие или други, подходящи за начална терапия. Особеност при нас е, че българските пациенти преобладаващо са високорискови. Те имат не само различни съпътстващи рискови фактори, но често са преживели и инциденти.
Мисля си, че в недостатъчна степен в нашите подходи използваме комбинираната терапия. Прекалено много се доверяваме на монотерапията – на един клас лекарство, с идеята, че то с времето ще повиши въздействието си. Истината е, че ако един медикамент не подейства до две седмици, няма какво да се очаква в бъдеще, защото той никога няма да бъде ефикасен. Това са факти, които трябва да използваме във всекидневната си работа много повече.
Какво означава терминът привикване? Това означава, че просто към някои от медикаментите организмът реагира контрарегулаторно. Най-простият пример е с диуретиците, които само в началото дават добър антихипертензивен ефект. В това именно е логиката да се прилага комбинирана терапия. За радост или за съжаление хипертонията е многолика, много фактори участват в нейното отключване и откриването на точния патофизиологичен момент в дадения пациент е ключов елемент от лечението.
Нека кажем и няколко думи за ролята на личния лекар в решаването на проблема. В настоящия момент личният лекар е този, който адекватно проследява и модифицира терапията на пациентите с артериална хипертония. Именно той наблюдава характерните прояви и особености на болестта и насочва за адекватно консултативно лечение. Ще ми се също /една част от колегите го правят във всекидневието си/ пациенти, които са в междинната група на хипертониците, да бъдат насочвани към изследвания, които да ни дадат данни за съществуващ белег за висок риск. Европейското дружество по хипертония препоръчва изследване на микроалбумин и серумен креатинин като начална стъпка, заедно с електрокардиограмата и другите специфични изследвания. Защото това са показания за други органи и при тяхна увреда в организма на хипертоник степента на непоносимост към високите стойности на кръвното налягане става доста по-ниска. Ние никога не трябва да бъдем доволни при една по-задоволителна степен на артериалното налягане и да отлагаме лечението. Да стартираме по-рано и навреме терапията при хора, които показват тревожни белези и могат да отключат по-висок риск в бъдеще – това е цялата философия на диагностиката, лечението и прогнозата.
Проблемът с артериалната хипертония е световен. Затова е значим и се поставя на вниманието на здравната общност. Впрочем наши изследвания, публикувани през миналата година, показват, че показателите по отношение на тази болест са съпоставими със страните от Източна Европа. Разбира се, с уточнението, че контролът при нас е малко занижен. Различни изводи произтичат от тези проучвания, които се отнасят в най-голяма степен до достъпа до медикаменти, мотивацията на пациентите, но реално погледнато данните не са много различни.
Сега се получи така, че взехме от западните общества един лош пример – това е обезитетът. Хранителните навици на нашите деца вече са такива, че предразполагат по-ранно възникване на хипертония, по-ранна поява на усложненията и необходимост от по-ранно лечение. Хипертонията вече се „подмладява“ и този факт е предпоставка за необходимостта да лекуваме навреме. Естествено количеството сол има „принос“ в тези процеси. Ограничаването на солта често остава само препоръка, защото хранителните продукти /особено у нас/ съдържат доста повече сол – от два до три пъти повече, отколкото са дневните необходимости. Прагматичният вариант предполага да забравим осоляването, като приемем, че в продуктите има достатъчно. Доказано е, че към солта има известно привикване, солим все повече и повече, което е предпоставка за ранна хипертония. Често солта е причина за непостигане на добър контрол с антихипертензивни средства. Няма логика да се опитваме да сменяме терапията, ако не се спазват другите основни правила.
В заключение трябва да подчертая, че фокус на грижа е всеки човек. Но високорисковите пациенти трябва да бъдат търсени активно, да се сложи начало на терапия чрез комбинация. Ако един медикамент не действа, не бива да очакваме, че друг ще подейства, а още отрано да стартираме комбинирано лечение. То решава и проблема с привикването.Трябва да приемем, че терапията на високото кръвно налягане е по-малкият проблем. Големият проблем е постигането на целта – оптималните стойности 140 на 90.
Смятам, че комуникацията между лекаря и пациента, степента на доверие между тях също допринасят за осъществяване на по-добър контрол върху кръвното налягане.
