Маг.-фармацевт Мирослав Ненчев и доц. Асена Стоименова аргументират позицията на Българския фармацевтичен съюз по актуални въпроси на лекарствената политика у нас
Мирослав Ненчев:
- Когато говорим, че лекарствата са скъпи, трябва да се аргументираме. Първо – кои точно лекарства са скъпи? И онези, които са ги „направили“ скъпи, би трябвало да си получат заслуженото. Нещо, което не се наблюдава в момента. И Комисията по цени и реимбурсация би трябвало редовно да си върши работата, а не кампанийно, каквато е реалната практика. Лично за мен като председател на Българския фармацевтичен съюз това е един от трите фактора, които могат до доведат до рязко понижаване на цените. Ние сме свидетели, че през тази година от 40 до 60 лекарства действително поевтиняха. Каква е истината? Истината е, че тези лекарства са поевтинели в референтните държави преди година, а може би и повече. Тази промяна реално се усеща и от пациентите, макар че това поевтиняване включва предимно лекарствата, заплащани по линия на НЗОК. Както твърдях и преди няколко месеца, и сега не виждам реално някое лекарство да е поевтиняло за пациента, който пазарува в аптеката. Това няма и да се случи поради простата причина, че законодателството така е уредено, че за всеки нов генерик се формира цена, по-голяма от тази в референтите държави, и това оскъпява медикамента и останалите от групата. Ето защо българските граждани продължават да плащат по-скъпи лекарства. Съвсем друго ще бъде, ако този се комбинира с един друг механизъм, като за всяка група заболявания да има определена група пари. Вие не пиете 10-15 лекарства, а две или три, за които доплащате. Но сумата, която държавата плаща, е под определената за даденото заболяване. И по преценка на лекаря вие купувате медикаменти от определена група на по-ниски цени…Такава методика не съществува на този етап и единствено управителят на НЗОК изказа мнение за определяне на цена на всяко заболяване. Но е необходим сериозен анализ и изработването на нов механизъм, според който да бъдат облекчени пациентите.
Доц. Асена Стоименова:
- Ще кажа няколко думи за нашите усилия и мерки в оптимизирането на лекарствената политика. Най-голямото ни усилие е да бъдем чути. Защото нашият опит се базира на нашата практика и на базата на европейския опит. Всичко се свежда до десет мерки. Първото основно нещо е, че трябва да се мисли за разходи за лекарства, а не за цени на лекарства и лекарствени продукти. Защото цената на лекарствата е само елемент от разходите за лекарства. Когато всички ресурси се потребяват по-ефективно, те струват по-евтино. Това важи за всяка една област. И този по-глобален поглед към проблема изисква познаване на системата. Някои от мерките са с по-бърз ефект, но не толкова, колкото служебната пререгистрация на медикаментите. Искам да спомена един факт, който не е коментиран в общественото пространство. Когато МЗ намали цената на един лекарствен продукт, защото е поевтинял в референтните държави, фирмата производител почти на 100% обжалва решението. В периода на обжалването важи старата цена, а решението се взема от Комисията по прозрачност. И са ми казвали колеги и експерти, че от периода на обжалването до вземане на решението може да мине и година. Това са чисто административни процедури, но те също влияят на процесите и пряко върху цените на лекарствата. Този факт е много важен и трябва да се знае и от специалистите, и от пациентите.
Десетте мерки, които предлага БФС, отразяват именно тази концепция, че цената е само елемент от разходите за лекарства и като цяло трябва да се оптимизира тяхното изразходване. Например в много държави в болничните лечебни заведения работят клинични фармаколози. И те оптимизират терапията – преценяват целесъобразността на лечението, как си взаимодействат медикаментите и дали не си пречат, по какъв начин да се приемат лекарствата. В последните години има много публикации, които доказват, че намесата на клинични фармаколози в лечението намалява разходите за лекарства от 20 до 30 %. И тогава дали цената на лекарствата е една ли друга, няма да бъде от основно значение, когато си снижил толкова много общите разходи. Другият проблем е ДДС върху лекарствата. В цяла Европа може би само Дания, Германия и Финландия имат висок налог върху медикаментите. В страни като Испания и Португалия ДДС е 4-5 %. Разбира се, с тази финансова криза понякога се преекспонира проблемът с данъците, но всички държави в една или друга степен изпитват трудности. И въпреки това не увеличават ДДС върху лекарствата. Има дори държави, в които няма данък върху лекарства по лекарско предписание, тоест в период на криза хората трябва да се подкрепят и държавната политика да бъде в тая насока.
Нека поговорим и за Позитивния лекарствен списък (ПЛС). Има наредба, според която лекарствата, отговарящи на определени изисквания, влизат в този списък. Г-н Ненчев спомена, че с навлизането на нов референтен продукт с по-ниска цена пада и цената на групата лекарства. Но все пак трябва да се преценява защо за едно заболяване в един момент в ПЛС има 30 медикамента? И трябва да се прецени тяхната ефективност. За да бъдат разрешени от ИАЛ, те явно действат, но е важно да имат терапевтичен ефект, а той се проявява в реалните условия на лечението. И е възможно от 10 медикамента примерно за едно заболяване два да имат траен лечебен ефект. Защо тогава се реимбурсират останалите 8? Това вече е фармако-икономическият аспект на проблема.
М. Ненчев:
- Всички т.нар. законотворци, преди да се захванат с промени на наредби, закони и всякакви нормативни документи, да научат най-напред какво означава терминът разход-полза? Това е малко трудно, но могат да се отбият във Фармацевтичния факултет, ние ще им обясним и чак тогава да се правят на законотворци. Защото всеки човек влиза в аптеката не за круши или за пирони, а защото има сериозен здравословен проблем. И този проблем може да бъде решен и с 20 лв., и със 100 лв., но може и да не бъде решен дори с 200 лева. Ако се интересуваме само от цената – тежко ни. Едно лекарство може да струва 100 лв. на заводска цена и не само да не реши даден здравен проблем, но дори да го влоши. В същото време препарат за 10-15 лв. с всичките надценки и данъци може да се окаже ефикасен. Това е реалната истина и е глупаво да гледаме само цената и според нея да определяме ефекта. Хората трябва да знаят, че е изключително неефективно да разделят лекарството от фармацевтичните грижи и услуги. Защото нещата са комплексни и да си купите едно лекарство, без да си решите проблема, е много безсмислено.
Доц. А. Стоименова:
- Само да допълня, че самото лекарство се купува заради ефекта на продукта. Без значение дали е по лекарско предписание или е от т. нар. ОТС група. Защото няма никакъв смисъл, ако заболяването не е повлияно, ако не сте постигали максимален ефект с даден фармацевтичен продукт. В този смисъл е важна цената, съотнесена към ефекта на лекарството. Защото един продукт може да струва 10 лв. и да лекува за 5 дни дадено заболяване. Но друг – ако лекува за 3 дни с по-малко нежелани странични реакции, макар да струва 15 лв., си струва да бъде купен. И в това отношение е приложена формулата стойност-ефикасност.
М. Ненчев:
- Нашето законодателство в тази област се синхронизира с европейското и по-специално с две директиви. Едната е за фалшифицираните лекарствени продукти, а другата – за лекарствената безопасност. Аз много пъти съм твърдял, че когато тръгнем да синхронизираме нашето законодателство с европейското, винаги се промъкват и лобистки интереси. Покрай полезните промени се прокрадват много лични или групови интереси. Както в работните групи, така и в общественото обсъждане в промяната на закона нямаше текст, който сега е „вкаран“ и съществува. Към сегашния момент законът казва, че помощник-фармацевтите могат да отпускат лекарствени продукти без лекарско предписание под контрола и надзора на магистър-фармацевт. В хода на приема на закона текстът се променя, не е уточнено този контрол дали трябва да се упражнява на момента, по телефона или в интернет, или от друга държава дори. И аз предвиждам сериозни проблеми, включително и с граждани на Европейския съюз, които пребивават у нас. Те ще очакват същия стандарт и обслужване от магистър-фармацевт. И ако това се приеме, в един момент е твърде възможно в България да се окаже изключително трудно намирането на магистър-фармацевт в която й да е аптека. Защото според мен липсата на такъв специалист променя статута и вместо аптека трябва да се пише дрогерия. Това е много опасен прецедент, защото и в момента се налага магистър-фармацевтът да отиде до здравната каса или до банката, но с това ще започне да се злоупотребява.
Доц. А. Стоименова:
- В Англия например магистър-фармацевтът може да отсъства в рамките на работния ден до два часа, тоест това е до голяма степен протекция на здравето на хората – целта е те да бъдат обслужвани от компетентно лице. От хора, учили за това и способни да те посъветват, да те изслушат, да намерят вярното решение.
М. Ненчев:
- Много важно е да се знае, че от европейската практика се вземат елементи, отделни части, които устройват едни хора при една промяна на даден закон. При ситуация, че правителството все още не е решило въпроса със законните рекламни аптечни пунктове, с продажба на лекарства в помещения, които не отговарят на изискванията, с работата на хора в аптеките, които не отговарят на ценза за продажба на лекарства, не съм оптимист. И това продължава с години – тази нагласа нещата да се проточват, да се отлагат без адекватно решение. С други думи – в Англия законът важи за всички, в България явно много хора са над закона. Ние тотално изоставаме в актуализирането и либерализирането на законодателството.
Доц. А. Стоименова:
- Затова наблегнах на ефективната забрана на вертикалната интеграция. Например в Испания или другаде, когато едни хора притежават – дали чрез една фирма, чрез дъщерни или други форми, но очевидно свързани, и завод за лекарства, и търговец на едро, и верига от аптеки. Това ние наричаме вертикална интеграция и отговаряме на въпроса защо не е добра тази форма? Ние наблюдаваме в аптеките на този търговец на едро, чийто всъщност е и заводът, различни условия на закупуване на лекарствените продукти, условия и явни прояви на нелоялна конкуренция, при което останалите от бранша просто биват потискани. И се води онази финансова битка, известна на всички. Пациентите са объркани, те са поставени в едни нелоялни условия и това не е добре за пазара. Освен това, след като хората си купят по-евтини лекарства от такива аптеки, отиват за консултация в другите. Но тази консултация не е регламентирана. Нашият закон ефективно не забранява този вид вертикална интеграция. Това е обвързано и с обществените нагласи, с лобистките интереси, но ако законът е добър, той няма да позволи това. Цялата законова и нормативна система трябва да е устроена в полза на хората, да им помага. Това означава, че в определени случаи пациентът дори може да бъде посъветван да не взема определени лекарства. Затова трябва да има регламентирани фармацевтични консултации от специалисти, които ще насочат най-точно всеки човек – дали да се върне отново при лекаря или да потърси второ мнение. Но това противоречи на икономическата логика, на пазара. И затова ние казваме, че това са обекти, които трябва да генерират доходи, за да се издържат и изпълняват своята медицинска и социална функция. Но пазарните и икономическите фактори не могат да бъдат определящи в тази дейност. Как е в други държави? Има страни, в които доходите на една аптека се формират от няколко елемента. Само един от тях е надценката, който в повечето случаи е основен. Друг елемент са именно фармацевтичните консултации, а третият елемент е разпространението на информация и знания за профилактиката на определени заболявания. Защото хората, години преди да развият едно хронично заболяване, могат да бъдат профилактирани. Фармацевтът е учил за това, той първи посреща пациентите и може да ги насочи именно към познание за това кои са рисковите групи, как да се постъпи, при какъв специалист да се отиде. Има държави, в които работят такива профилактични програми и основното в тях е как да бъдат разпознати определени симптоми още преди болестта. Може при вас да дойде пациент за съвсем различни неща, не за лекарства – за хранителни добавки, за ОТС продукти, но това може да бъде повод той да бъде посъветван, да бъде насочен към скрининговата програма, към лекаря и така неговото лечение ще бъде много по-евтино за здравната система и за самия него. Ако са минали твърде много години, без да бъдат взети мерки, тогава нещата са много по-сложни и по-скъпи. Но това са елементи от една цялостна здравна стратегия, която у нас липсва.
М. Ненчев:
- Един от проблемите на министър Атанасова беше именно в частта при предложението за намаление на надценките на търговците на едро. Не знам колко беше подготвена, но не беше направила анализ как това ще се отрази на аптеките и на търговците на едро. Какво имам предвид? В обществото упорито се формираше мнението, че става дума за някакви си 2% намаление. При надценки в аптеките между 18 и 20-22 % тези два пункта представляват 10-процентно намаление от общите приходи и печалба. При 6-8 % надценка на търговците на едро тези два пункта са една четвърт от надценката. При положение, че и сега надценките са едни от най-ниските за Европейския съюз, разбирате за какво става въпрос. Защо министър Атанасова подходи толкова несправедливо, никой не може да обясни. В преговорите дори стана дума и за това: ако ние вземаме референтните стойности на лекарствата от няколко държави, тогава да вземем и техните надценки в аптеки и при търговците на едро. Тогава би било справедливо. Щом те могат да съществуват с тези надценки в своите държави, ще можем да съществуваме и ние. И какво стана? Предложенията за цените на производител бяха приети, но за надценките – не! Само по тези две евродирективи, които до 2018 г. трябва да бъдат приложени в българското законодателство, разходите на колегите за една аптека ще бъдат около 10 хил. евро. Те и сега не могат да се справят финансово и затова се налага търговците на едро да им правят отстъпки и рабати. Ако тяхната надценка бъде намалена, тогава и тази възможност ще отпадне. Това ще доведе и до рязко намаляване на броя на аптеките. Освен това липсва нормативна уредба за такси за консултация на пациентите. Ако направим един анализ или попитаме пациентите колко от цените са били намалени, ще видим, че на практика нищо не е поевтиняло. Досегашните нормативни документи и надценки гарантираха печалба на аптеките около 11 %. А разходите на една аптека варират между 8 и 12 % – в зависимост от броя персонал, местоположението, площта и т.н. Виждате, че ако намалим печалбата с още 2 пункта, отиваме под долната граница.Това ще доведе най-малкото до замразяване на заплати, ако не й до намаляването им, до свиване на всички присъщи разходи. При положение, че предизборно говорим за увеличение на заплати, пенсии, някой трябва да каже на фармацевтите, че единствено техните заплати ще бъдат замразени или намалени. А на пациентите трябва да кажем, че в тяхната аптека няма да има трима фармацевти, а двама или един и да се заредят с търпение. Така както е обърната пирамидата с българските лекари, това ще се случи и с фармацевтите. За да работи цялата система на лекарствоснабдяването, всички по веригата трябва да имат своите приходи. В противен случай те или няма да изпълняват част от задълженията си, или ще минат в сивата икономика. Всички знаем, че магистър-фармацевтът е най-достъпният медицински специалист. Необходими са най-много 5 минути, за да получиш съвет или консултация. И запазването на тази система ще спести много повече пари, отколкото всяка една промяна. Това е просто недалновидно.
Доц. А. Стоименова:
- Аз искам да добавя две неща. Много се спекулира с факта, че търговците на едро предлагат разсрочени условия за плащане на аптеките и видите ли, те затова не затваряли. Искам да кажа на всички читатели, че колегите гарантират всички тези плащания с имуществото си, с фирмите си. И другото е, че трябва да се сравним с тези 17 референтни държави не само по отношение цената на лекарствата, но и на надценките. Разликата е, че в тези държави надценките са гарантирани, второ – условията за отваряне на нови аптеки са пределно ясни, тоест има ясни правила за гъстотата им, за отстоянието на една аптека от друга или за броя на обслужваното население. Примерно една аптека на 15 хил. души. Така че при тях има условия и правила, които се спазват.
М. Ненчев:
- БФС е много добър и безплатен консултант. За съжаление чуваемостта и реалното приложение на нашите експертни мнения е сведено до минимум. Това са реалностите.
Доц. А. Стоименова:
- Искам да добавя, че членове на БФС са представители и членуват в редица органи, привлечени са като експерти и в Комисията по цени и реимбурсация. Така редица документи, особено по фармакоикономически проблеми, „минават“ през нас за съгласуване и оценка. По отношение на закони, на наредби ние се обосноваваме винаги, пишем писма, експертни мнения, реферираме европейски доклади и директиви. Но доколко ни чуват се вижда от реалностите.
М. Ненчев:
- Всичко е въпрос на смелост. Политиците, особено предизборно, искат да се харесат на всички. Здравеопазването е много сложна и отговорна система и аз твърдя, че и лекарите, и аптекарите с ресурса, с който разполагат, се справят нелошо. Просто вършат чудеса, за да сме поне на това ниво, а не по-зле. Ако не се вземат популистки решения и политиците мислят малко по-глобално и в перспектива, смятам, че с още малко финансов ресурс може да се постигнат значителен напредък и много добри резултати за пациентите и за системата. Включително и по отношение цените на лекарствата. Изобщо много неща с повече мъдрост могат да бъдат избегнати, предотвратени, а не впоследствие да се чудим как да оправяме неразбориите. Защо допускаме зависимост на аптеките от търговците на едро и дистрибуторите, защо допускаме преразпределение на аптечния пазар? И ако това все още не е фатално сега, след 4-5 години ще бъде голям проблем. Когато аз завършвах фармация в средата на 80-те години, имаше 1 оригинален продукт и 1 генерик. Сега генеричната индустрия бълва по 6-8 препарата на едно оригинално лекарство. И ако искаш да оцеляваш, ти трябва не само да ги познаваш, но и да ги има в наличност в твоята аптека. „Елате утре“ не е добър отговор. Фармацевтите са поставени и в условията на нелоялна конкуренция, допусната от държавата. Съществуването на рекламни и козметични центрове, които без квалифициран персонал продават лекарствени продукти, е направо престъпление. Всички тези тревожни факти и реалности правят бизнеса на фармацевтите много сложен.
Ние обикновено имаме проблем с управляващите. Партиите в опозиция не само ни разбират, но и дават обещания, които често дори подписват. Идването на власт отново преобръща нещата – всички започват много да разбират една чужда за тях материя, използват медиите, особено по-услужливите, за налагане на свои виждания и така всеки път започваме отначало…
