Общинското здравеопазване в Република България се осъществява от лечебните заведения за първична и специализирана извънболнична медицинска помощ, лечебните заведения за болнична помощ, филиалите на ЦСМП, здравните кабинети в училищата и детските градини и общинските служби, които провеждат местната здравна политика.
В качеството си на управител на общинска болница и зам.-председател на Сдружението на общинските болници в България ще се спра само на проблемите на общинските болници, тъй като към настоящия момент те са основният стълб, около който гравитира цялата общинска здравна мрежа.
Общият брой на лечебните заведения за болнична помощ към 30.12.2011г. е 293. Броят на многопрофилните общински болници за активно лечение е 67 (от общо около 130 многопрофилни болници за активно лечение в страната). Специализираните болници са 70, държавните психиатрични болници – 11. Общинските болници за активно лечение са регистрирани по ТЗ като търговски дружества. Повечето от тях са създадени в края на XVIII и началото на XX век в резултат на исторически възникнали обективни потребности. Днес тези лечебни заведения са различни по мащаб, обслужват различен брой население и функционират при различни условия, поради което можем условно да ги разделим на няколко групи: големи – с обслужвано население над 80 000 души; средни – с обслужвано население от 50 000 до 80 000 души; малки – с обслужвано население от 20 000 до 50 000 души, много малки – с обслужвано население под 20 000 души. Въпреки различията тези лечебни заведения през последните години функционират в една нестабилна, неблагоприятна обща среда и всички те са подложени на административен и финансов натиск от страна на държавата с цел редуциране на общия брой на болниците чрез изкуствено предизвикани фалити. Още в края на 2009 г. започна въвеждането на изисквания за по-голям брой изпълнители на медицинска помощ, назначени на пълен трудов договор, както и повишени изисквания за медицинска апаратура, без да е налице ресурс за изпълнението на тези изисквания. Със Закона за бюджета на НЗОК за 2010 г. бяха въведени лимити за дейността на болниците, наречени не съвсем коректно „делегирани бюджети”, а през 2011 г. „задължителни прогнозни стойности”, чрез които финансовият натиск стана почти непреодолим и голяма част от лечебните заведения – търговски дружества, на практика бяха доведени до пълна декапитализация и неплатежоспособност, в резултат на което те натрупаха огромни задължения към фирмите доставчици. Към края на 2011 г. общият размер на просрочените задължения на общинските болници е около 95 млн. лева. В същото време изискванията за апаратура, за по-голям брой специалисти и за минимален обем дейност се задълбочиха и бяха нормативно утвърдени с публикуваните за рекордно кратък срок в „Държавен вестник“ медицински стандарти. Така при фиксирани приходи и нараснали разходи част от болниците престанаха да функционират и „окачиха“ дълговете си на съответните общини.
Без преувеличение може да се каже, че с приемането на Закона за бюджета на НЗОК за 2011 г. окончателно беше сложен край на съществуващия модел на здравно осигуряване в България. Натрупаният през последните 10 години преходен остатък (или т.нар. голям резерв) в размер на 1,5 млрд. лева беше практически национализиран и прехвърлен във фискалния резерв на държавата. С това парите, които по закон са били събирани от всички български граждани, за да се използват само за здравеопазване, започнаха да се харчат за всякакви други разходи на държавата, нямащи нищо общо с лечението на здравноосигурени граждани. От тук нататък финансовият резултат на лечебните заведения започна да не зависи от избора на пациентите къде да се лекуват, а от благоразположението на чиновниците от НЗОК. С последващи законодателни промени през 2012 г. НЗОК от публична институция, управлявана от представители на трите заинтересовани страни (осигурени граждани, работодатели, държава), беше превърната в структура на държавната администрация, управлявана от политическото мнозинство в парламента, а служителите й станаха държавни служители. Така беше извършено одържавяване на системата, премахване на пазарните механизми, формализиране на договарянето и блокиране на конкуренцията като движеща сила за развитието. Извършено беше връщане на здравеопазването към административната регулация и бюджетното финансиране.
В хода на тези процеси възникнаха тежки дисбаланси и неравенства, които сериозно застрашиха по-нататъшното функциониране на общинското здравеопазване. Допуснати бяха драстични неравенства при разпределението на публичния ресурс, като разликите в разходите за болнична помощ на глава от населението за различните административни области достигна десетки пъти. Например в Шуменска област през 2011 г. публичният ресурс за болнично лечение на глава от населението е бил едва 47% спрямо средния за страната, т.е. хората в тази област са били дискриминирани по отношение на достъпа до болнична помощ, въпреки че са плащали еднаква здравна вноска с тези от столицата, които пък са ползвали 182% от ресурса. Четири големи града в момента концентрират публичните средства за болнична помощ – София, Пловдив, Варна и Плевен. В тях наблюдаваме ръст на разходите за последните 5 години от над 100%, докато в останалите райони на България се регистрира спад на разходите с над 10%. Това допълнително засилва неравенствата. За сравнение могат да се дадат много различни примери. В Момчилград например болницата обслужва около 48 000 души население от три общини в Източните Родопи с труден достъп. С административно наложен бюджет под 60 000 лева месечно, което означава за една година около 720 000 лева, се падат по 15 лева на човек годишно. Това е 10 пъти по-малко от средното потребление за страната и 19 пъти по-малко от средното потребление за София, където данните сочат към 280 лева за болнично обслужване на човек годишно.
При тези крайно негативни условия част от общинските болници претърпяха фалит и престанаха да функционират – Девин, Радомир, Бобов дол, Дряново, Кула, Тервел, гр. Елена и др. Това от своя страна доведе до пълно блокиране на достъпа на хората от тези региони до медицинска помощ и компрометиране на здравната сигурност, тъй като дори дейността на филиалите на ЦСМП вече не може да се осъществява нормално без консултативната помощ на болничните лекари специалисти, които са дежурни или на разположение, както и без денонощното разположение на структурите за образна диагностика и клинична лаборатория, разположени в работещите до този момент болници. В ЦСМП в гр. Елена например една линейка се налага да обслужва 124 селища в Стара планина, някои от които на 50 км разстояние от общинския център, а най-близката болница до гр. Елена пък е на 40 км разстояние. Това означава часове пътуване по трудно проходима второкласна и третокласна пътна мрежа. След закриването на повечето отделения в общинската болница в гр. Елена 10 000 души разчитат на една линейка от филиала на ЦСМП. Подобно е положението и в Девин, и в другите общини, в които болниците бяха закрити. В тези общини е силно затруднена и дейността на лечебните заведения за извънболнична помощ, тъй като в общинските центрове вече липсват структури за лабораторна и образна диагностика с денонощен цикъл на работа. Общата несигурност в системата естествено доведе до деформации в професионалния морал, ценностните системи и поведенческите стереотипи на медицинските професионалисти, а закриването на определени болници изведе от системата на здравеопазването голяма част от здравните професионалисти, които бяха принудени да търсят препитание и професионална реализация в други сектори на фона на задълбочаващия се кадрови дефицит. Около 500 лекари годишно напускат страната ни, за да търсят препитание в чужбина…
Налице са противоречиви управленски действия на фона на липсваща ясна концепция и национална здравна стратегия, което води здравеопазването и особено общинското към дестабилизация и криза. Част от българските граждани (около 2,5 млн. души), живеещи в периферните райони на страната, са поставени в дискриминационно положение по отношение на достъпа до болнична медицинска помощ. В общините със закрити вече болници е затруднена функцията и на лечебните заведения за извънболнична помощ, и на филиалите на ЦСМП. Функциониращите все още общински болници са лишени от субсидии за оказаната спешна помощ на лица, които не са хоспитализирани, както и за интензивното лечение на хоспитализирани лица, което ги прави неравнопоставени по отношение на финансирането спрямо държавните болници. Липсата на здравна сигурност е допълнителна предпоставка за обезлюдяване на определени региони и засилване процесите на свръхурбанизация.
Проблемите не могат да бъдат решени с палиативни управленски мерки. Необходима е пълна преоценка на посоката, в която се тласка здравната система в България. Реформата трябва да води до по-добро състояние на здравеопазването, а не до по-лошо. Състоянието на здравето се измерва със здравните показатели, които за съжаление в България все повече се влошават. Трябва да се стремим да постигнем показателите на страните от Европейския съюз, а това не може да стане със закриването на болници, и то точно на тези, които работят с най-малко средства. Институциите следва да имат категорична яснота дали ще продължат да развиват здравноосигурителния модел, основан на принципите на солидарност, равнопоставеност, договаряне, свободна конкуренция и пазарни елементи във финансирането, или ще върнат здравеопазването към административното регулиране, бюджетното финансиране на остатъчен принцип и петилетните планове.
