Д-р Денка Стоянова от Специализираната болница за активно лечение на деца с онкохематологични заболявания в София:
- Таласемичните синдроми включват четири състояния с различна клинична изява: таласемия майор – най-тежката форма, среднотежката таласемия интермедия, таласемия минор, свързана само с носителство на признака на таласемия, и тиха безсимптомна форма, която почти не се диагностицира.
По данни от регистъра на пациентите с таласемия майор от 2011 г. от заболяването у нас страдат 255 души. С новодиганостицираните през последната година може би броят им е нараснал до 260.
Клиничната картина при таласемия майор се изявява още в ранна кърмаческа възраст с тежък анемичен синдром, който изисква овладяване с регулярни хемотрансфузии. Кръвопреливанията се правят на период от 2 до 5 седмици в количество от 10 до 12 мл еритроцитен концентрат на килограм тегло. Честите хемотрансфузии (особено след десетата) и повишената абсорбция на желязо заради анемичния синдром водят до железен свръхтовар, който налага и включването на желязохелатираща терапия, която има за цел да извлече натрупаното желязо. В противен случай желязото се натрупва във всички паренхимни органи – черен дроб, слезка, ендокринни жлези, и води до тежките усложнения на заболяването, каквито са органомегалия (спленомегалия, хепатомегалия), чернодробна фиброза, и на по-късен етап дори и хепатоцелуларен карцином. Най-рано и в най-голям процент желязото се натрупва в черния дроб, но едва около 6% от смъртността се дължи на това. Основната причина за смъртност е натрупването на желязо в миокарда – около 70% от леталния изход е резултат от развита кардиомиопатия и тежка сърдечна недостатъчност. Налице са прояви и от страна на всички ендокринни жлези, които водят до хипотиреоидизъм, хипопаратиреоидизъм, хипогонадизъм, нарушен глюкозен толернас, а в по-късна възраст – развитие на диабет. Ето защо, ако вторият етап от лечението е желязохелатираща терапия, то третият е лечението на самите усложнения.
Тенденции в желязохелатиращата терапия
През 70-те години на миналия век започва прилагането на първия хелатиращ медикамент desferrioxaminе (Desferal). У нас той навлиза по-късно и първите пациенти получават медикамента през 80-те години. В началото хелаторът се прилага мускулно, а впоследствие венозно. И днес Desferal е средство на избор, особено при малките деца, тъй като останалите съвременни хелатори са регистрирани за употреба при деца над 6-годишна възраст, а обикновено хелатиращото лечение трябва да започне около 3-годишна възраст. Днес desferrioxaminе се прилага подкожно с перфузор. Приложението му е трудно, тъй като изисква включването на перфузора в домашни условия, а самите инфузии продължават 10-12 часа. Ето защо обикновено родителите предпочитат да включват перфузора през нощта. При пациенти с не много висок феритин назначаваме и по-облекчени режими на приложение, но при някои пациенти се налагат всекидневни инфузии. Днешните перфузори позволяват на болните да излизат с тях, а на възрастните – да ходят на работа. Но все пак за едно малко дете тази форма на лечение причинява стрес, а и до голяма степен го прави зависимо от възрастните – без придружител детето не може да отиде на лагер например.
През 1999 г. в Индия е регистриран следващият хелатиращ медикамент deferiprone (Ferriprox), който се предлага под формата на таблетки. В България този хелатор е регистриран за употреба през 2010 г. Медикаментът е показан за лица над 6-годишна възраст и се приема трикратно. Поради механизма си на действие е особено подходящ при сърдечни увреждания. Препоръчва се за комбинирана терапия заедно с Desferal при тежки ендокринни и сърдечни усложнения.
Най-съвременният хелатор – deferasirox (EXJADE) е регистриран в Европа през 2006 г., а у нас за пръв път е приложен при пациенти през 2008 г. Deferasirox се приема веднъж на ден под формата на разтворими таблетки. Прилага се като монотерапия. Медикаментът е лесен за приложение и с добър ефект. Препаратът е доста скъп и в началото се изплащаше чрез МЗ, а днес се „поема“ от касата. В България с модерния хелатор вече се лекуват около 120 души.
От изключително значение е лечението на децата с таласемия на възраст под 6 години. EXJADE e eдинственият разрешен перорален хелатор за деца над 2-годишна възраст, отговарящи на определени критерии.
В момента и трите хелатиращи медикамента се заплащат от здравната каса и всички пациенти получават необходимата терапия.
Фармацевтичната промишленост разработва и нови хелатори, които все още са в етап на клинични проучвания. При тях са изчистени някои странични действия на досегашните медикаменти.
Ще отбележа, че всеки от трите хелатора има своите странични действия. Така например Desferal при по-висока доза в ранна детска възраст може да повлияе върху скоростта на растежа. Освен това може да доведе до известни увреждания на слуховия нерв. Сравнително чести са и алергичните реакции. Приложението на Desferal е свързано и с предразположение към развитие на инфекция с йерсиния, като може да се стигне до йерсиния сепсис.
Основните странични действия при употреба на deferipronе са неутропения и агранулоцитоза, които могат да станат причина за спиране на терапията. При някои пациенти са налице и оплаквания от страна на гастроинтестиналния тракт, особено при прием на по-голям брой таблетки (9-10 на ден).
При deferasirox основното странично действие е повишаване на креатинина, но то е дозозависимо.
Ще отбележа, че обикновено страничните действия са преходни и дозозависими. Ето защо имаме възможност да спрем за известно време лечението и след това постепенно да регулираме дозата, като овладеем нежеланите ефекти.
По отношение на контрола на пациентите ще отбележа, че от септември 2009 г. и в нашата страна има възможност да се провежда изследване с ядреномагнитен резонанс за отчитане на железния свръхтовар в сърцето и в черния дроб. Това е скъпо и трудно изследване, което изисква специален софтуер. Изследването се провежда в Медицинския център за образни изследвания „Про-Вита“. Има два пътя, по които пациентът да достигне до този метод. Първият вариант е с направление от специалист по хематология в извънболничната помощ за изследване с ядреномагнитен резонанс, но както е известно, това е доста трудно, особено когато става въпрос за изследване на две области (сърце и черен дроб). Другият вариант е в рамките на клиничната пътека. Нашето лечебно заведение и Специализираната болница по хематологични заболявания в София сме сключили договор с медицинския център за провеждане на изследването при хоспитализирани пациенти. Чрез този метод можем да проследяваме ефективността от хелатиращата терапия и трябва да отбележа, че резултатите, които отчитаме, са много добри. В зависимост от тежестта на увреждането ядреномагнитен резонанс се прави на период между шест месеца и две години. Стандартно изследването се прави на една година, а при пациенти без увреждания – може и на две. При тежки увреждания е препоръчително железният свръхтовар да се изследва на шест месеца, което дава възможност за преоценка на терапията.
По отношение на лечението на таласемия през последните 10 години България не отстъпва по нищо на останалите европейски страни. И трансфузионното лечение, и хелатиращата терапия, и лечението на усложненията са напълно в крак с европейските изисквания. Надявам се, че у нас все повече ще се увеличава преживяемостта на пациентите с таласемия майор. Вече имаме пациенти над 45-годишна възраст. В света се съобщава за преживяемост и над 70 години.
Целта ни за напред е да работим върху репродуктивните възможности на пациентите, за да могат те да създадат свое поколение и така да се чувстват пълноценни членове на нашето общество. Доколкото ми е известно, у нас един пациент с таласемия майор вече е баща, а две пациентки са станали майки.
Създадена е и работна група, която да промени стандартите, за да може и таласемиците с хронични вирусни хепатити да се лекуват със съвременната терапия с пегилиран интерферон и ribavirin.
В момента действаме и по създаване на комплексни центрове по таласемия майор, организирани на функционален принцип. Надявам се такива екипи да бъдат сформирани към университетските болници. Един такъв екип трябва да включва хематолог, ендокринолог, гастроентеролог, кардиолог и не на последно място психолог. Бих казала, че в София от 4-5 години са се оформили такива екипи, в страната също е налице подобна тенденция.
С поглед към бъдещето
Дефинитивното лечение на заболяването е костномозъчна трансплантация. Успешни трансплантации вече са правени и у нас. Приема се, че най-подходящи за трансплантация са по-малките пациенти, при които още не са настъпили сериозни усложнения. Но в нашата клиника имаме и трансплантирано дете на 13-годишна възраст. Изключително важно за високоспециализираната манипулация е донорът да бъде на 100% съвместим и да бъде родствен, с което се осигуряват по-малък риск и по-висок процент на успеваемост.
Ще отбележа обаче, че манипулацията е високорискова, като дори и в клиники с по-голям опит са регистрирани смъртни случаи. Ето защо при вземането на решение за трансплантация трябва добре да се прецени рискът и да се има предвид, че днес при добър контрол и лечение на това хронично заболяване може да се осигури пълноценен живот на пациентите.
Друг нов метод е генната терапия. За пръв път е приложена в Париж. Методът също има своето място и би довел до дефинитивно лечение, но за съжаление при прилагането вече са отчетени някои проблеми. Става въпрос за вирусен вектор, за който се смята, че може да предизвика онкологично заболяване.
В заключение ще отбележа, че у нас все още липсва програма за превенция на таласемия майор. Необходимо е да се повиши вниманието към диагностицирането на носителството на гена на таласемията. Ето защо ще напомня, че определени лабораторни констелации показват носителство на признака на таласемията. Така например анемичен синдром с висок брой на еритроцити и ниски еритроцитни индекси като MCV, MCH, при нормално желязо винаги трябва да насочват мисълта към носителство на таласемия.
Записа Светлана КОСТАДИНОВА
