Коментар на доц. Георги Койчев,специално за „Форум Медикус“
- Понятието анорексия нервоза се появява за пръв път преди около 200 години. По онова време се е смятало, че не се наблюдава съществена промяна в мозъка, която да обясни това състояние. С развитието на науката през годините обаче се оказва, че съвсем не е така. В основата на патогенезата на всички видове неврози и нервози са налице достатъчно биохимични разстройства. Подчертавам това, защото все още съществува заблудата, че анорексия нервоза е някакво леко състояние, което може да се лекува с психотерапия. Необходимо е да бъде ясно (особено за лекарите), че това е най-смъртоносното заболяване в психиатричната номенклатура. Статистиката показва, че ако не бъдат предприети навременни мерки, 10% от случаите завършват с летален изход.
Характерно за анорексиците е, че те не успяват да поддържат тегло, което да съответства на ръста и на възрастта им – обикновено е с мининум 15% по-ниско от нормалното. До голяма степен това се дължи на активността на засегнатите – строга диета, доброволно гладуване, предизвикано повръщане, прекомерни физически упражнения, злоупотреба с диуретици. На практика тези хора имат неадекватно отношение към теглото и към храната. Нещо повече, ако ги накарате да се нарисуват, те се изобразяват кръгли като топки. Става дума за много грубо нарушение на възприятието за собственото тяло – едва ли не на ниво халюцинации. Затова още преди 200 години немският психиатър Вестфал казва, че анорексия нервоза е вид параноя, т.е. налудно заболяване. Това означава, че човекът има неразколебима убеденост в някакво свое виждане. Привидно болните не правят впечатление на психотични хора, но поведението им е точно такова.
Произходът на анорексията е доста сложен, но от много голямо значение са биологичните фактори. Генетичните изследвания показват, че във фамилиите, в които има хранителни разстройства, се наблюдава сгъстяване на случаите. Става дума за такъв тип генетични зависимости, при които действат група от гени, чието влияние поотделно е слабо. Но съчетанието помежду им и комбинацията с обстоятелства от околната среда могат да доведат до отключване на животозастрашаващата патология.
Защо животозастрашаваща?
Защото при това състояние настъпват дълбоки биологични промени. Както споменах, теглото се понижава до ненормални стойности. Наред с това цикълът при момичетата прекъсва, т.е. настъпват тежки хормонални разстройства. Започва увреждане на вътрешните органи, стига се до тежка хипопротеинемия. Удивително е как съвършено слаби хора започват да получават отоци по краката в резултат на липсата на белтъци, които да задържат течностите. Благодарение на това рухва електролитният баланс.
Обикновено заболяването настъпва в юношеска възраст (13-15 г.) с появата на цикъла при момичетата – по-рядко се среща при момчета, като съотношението е девет към едно. В началото започва с нехаресване на собствената външност, с възприятието на момичетата, че са дебели или пълни. Така на принципа на снежната топка тази неадекватна представа все повече се засилва. Следват диети, които стават все по-свирепи. Интересното е, че обикновено и родителите трудно се досещат за какво става дума. Когато едно момиче започне дълго време да се задържа в тоалетната, става крайно избирателно в храната и се храни с все по-стеснен кръг храни, тогава веднага трябва да възникне подозрението, че съществува проблем. При всяко едно такова слабеене (особено в юношеска възраст) непременно трябва да се изясни причината. Не е задължително да бъде съвършено изявено, но така или иначе вниманието трябва да бъде изключително интензивно. За жените критичният период е около и след пубертета до 25-годишна възраст. Вторият критичен момент е около настъпването на менопаузата.
Непрекъснато попадам на информации в интернет, според които такива пациенти е необходимо да се консултират с диетолог и с психолог. По принцип в това няма лошо. Но трябва да е ясно, че е задължително първо да се обърнат към психиатър.
Защото става дума за заболяване. С психолог консултация е необходима, когато са налице психологически проблеми. Но в случая психологическите проблеми са привидни, а в основата им „стои“ нещо съвсем друго. Разбира се, отношенията в семейството и стереотипът на хранене също имат значение. Някои прекалено педантични родители определят много стриктно какво трябва да яде детето, без да му дават възможност да експериментира и свободно да избира. Това е често срещано явление, но не е толкова определящо.
От външните социални фактори ключова роля играе модата. Установено е, че агресивната пропаганда на свръхтънките фигури по телевизията води до зачестяване на случаите на анорексия. Рекламите експлоатират страха от напълняване при жените. Става дума за една нагласа към храненето и към комфорта, която не е съвсем точна. Разбира се, това е бизнес и винаги има известен процент измама. Според едно твърдение в човешката история няма друго явление, което толкова много да е увредило жените, колкото диетите. Защото не всеки може да бъде слаб. Структурата на някои хора е такава, че за да се чувстват добре – е необходимо да бъдат по-пълни и закръглени.
Според мен с диетите се експериментира прекалено смело. Трябва да бъде ясно, че рязкото отслабване почти задължително води до депресия. Затова например, когато започне лечение от анорексия, е много важно да се знае на колко килограма момичето е загубило цикъла си. Пациентите трябва да бъдат преследвани много настойчиво и да се действа изключително енергично, за да възвърнат килограмите си. Когато цикълът бъде възстановен, вече можем да бъдем по-спокойни. Но дотогава състоянието на съответното момиче е животозастрашаващо.
Много често пациентите постъпват в метаболитни клиники и в отделения по вътрешни болести, където в един момент се установява, че са налице отоци по краката от хипопротеинемия. Тогава кълбото се разплита и става ясно, че от известно време са настъпили промени в храненето. Именно поради тази причина лечението не търпи отлагане. Започне ли едно младо момиче да слабее необосновано, непременно трябва да се изключи анорексия. Важно е да се знае, че зад анорексичните прояви могат да стоят депресии, а в началото на шизофренната болест също могат да бъдат наблюдавани съответните симптоми. Това е още една причина, поради която се изисква консултация с психиатър.
Няколко са основните моменти в подхода към анорексията, като трябва да се започне с медикаментозна терапия.
Ефектът от антидепресантите е съмнителен и затова е необходимо да бъдат предписвани невролептици, както при психоза,тъй като става дума за обсебване. Както човек е обсебен, когато има налудност от някаква идея, по същия начин анорексикът е обсебен от страха от напълняване, от страха от храната. Оттам той е съвършено безкритичен и не може да се очаква да има съвсем точно отношение към своята терапия. Още повече че при тези пациенти се наблюдават много тежки съпротиви срещу лечението. Привидно може да се съгласяват да бъдат лекувани, но несъзнателно отхвърлят всякакъв вид терапия. Впоследствие, когато започнат леко да наддават килограми, спрат да повръщат и да приемат диуретици или лаксативни средства, тогава би могло да се помисли за някаква форма на психотерапия.
Психотерапията е важен елемент от подхода към болния, но тя е спомагателен метод. Подходяща е за приложение едва тогава, когато лекарят е сигурен, че смъртната опасност е преодоляна. Обикновено пациентите постъпват при нас от метаболитни, от вътрешни клиники, където колегите правят всичко възможно, за да подобрят състоянието им. Но това са само палиативни мерки. Ако не бъдат предприети навременни действия, възможно е болните да хронифицират, а едновременно с това настъпват необратими промени в организма – атрофия на яйчниците; щитовидната жлеза изпада в хипофункция, появява се постоянно усещане за студ, започва окосмяване на цялото тяло, за да задържи топлина. Подобно явление е често срещано при диабетиците. При около 20% от тях се наблюдават такива усложнения, което е особено лошо, защото те и без това имат достатъчно метаболитни нарушения. При тези пациенти се изисква доста голяма енергичност и много внимателно боравене с антидиабетните средства. Още повече че те са склонни да си спират инсулина.
Според мен лечението е най-добре да бъде провеждано от психиатър съвместно с други специалисти.
Причините са няколко. От една страна, става дума за дълбоко функционално разстройство на мозъка. Наред с това серотониновата нервнотрансмитерна система е извън норма, поради което намалява апетитът, понижава се контролът по отношение на храненето и се появяват депресивните състояния. Нещата съвсем не са шега и самоубийствата съвсем не са редки при тези пациенти.
Продължителността на терапията е както при натрапливите тревожни състояния – минимум година и половина, но обикновено се налага да трае и по-дълго. В животозастрашаващата фаза е необходимо да бъде прилагано много интензивно лечение в рамките на шест месеца, като в зависимост от ефекта дозите се намаляват постепенно.
В България се твърди, че честотата на заболяването е от 0,1 до 0,9%. Трябва да се има предвид обаче, че става дума за един много широк кръг хора. Типичните болни са само върхът на айсберга. Съществува една много широка група на ненапълно изразени анорексици – такива, които имат ограничително поведение по отношение на храната, но не са толкова отслабнали и цикълът не е спрял. Независимо от това при тях също е налице неадекватно отношение към собственото тегло и към храненето. Спектърът е много голям, но тези, които са вече за лечение, са около 14 на 100 хил. души.
Като цяло личните лекари у нас са запознати с проблема и обикновено насочват болните за консултации. Най-често в метаболитни клиники. Те са ориентирани, че става дума за нещо, което в никакъв случай не е просто, което не може да се оправи с успокояващи медикаменти. Проблемът е, че хората с психични проблеми не се обръщат към общопрактикуващите си лекари. Много често ходят дори на разни врачки, гледачки и т.н. Всичко зависи от мирогледа на човек, но между другото мистицизмът в България е отчайващо голям. Това, което наблюдаваме по телевизията – разни екстрасенси, е абсолютно престъпление и организирано мошеничество. Не може в едно сериозно общество да съществуват медии, които да дават изява на такива хора.
Наред с това е налице много агресивна кампания, акцентираща върху психотерапията, и по тази причина отношението към анорексиците не винаги е адекватно. Хората много обичат да обясняват някои болестни състояния и по този начин ги обезценяват. В момента, в който се намери едно психологическо обяснение на съответния проблем, човекът се успокоява и предпочита да започва с психологически методи. Пак повтарям, психолозите имат своето място, но основната работа трябва да се свърши от лекар, който да осигури на пациента спокойствие, сън, да намали импулсивността му, да го предпази от различни разрушителни действия – прекалена физическа активност, прекалено ограничаване на белтъците, употребата на диуретици. Всичко това трябва да бъде спряно.
В заключение искам още веднъж да подчертая, че анорексията е тежко заболяване, което изисква сериозно медицинско отношение, а после следва всичко останало.
