Варицелата e висококонтагиозна вирусна екзантемна инфекция. У нас след острите респираторни заболявания тя е най-разпространената неконтролируема инфекциозна болест. Наблюдава се тенденция за нейното “остаряване” с по-висока заболяемост във възрастта 20-39 години, когато протичането е по-тежко и с усложнения. Поради факта, че варицелата по  навик се приема за “детска” болест, диагнозата в тази възрастова група се забавя, което обуславя и късното лечение. Целта на настоящото изложение е да припомни клиниката, да обобщи съвременната специфична терапия и имунопрофилактика на варицелата, за да подпомогне лекарите в поведението при заболелите и рисковите контактни.

Клинично протичане

Варицела-зостер вирусът (VZV) е херпесен вирус, който предизвиква 2 различни клинични заболявания. Първичната инфекция се манифестира като варицела, докато реактивацията на VZV от латентно състояние в сетивните ганглии обуславя локализиран обрив с дерматомна локализация, известен като херпес зостер. Появата му се асоциира с напреднала възраст, имуносупресия, вътреутробна експозиция и варицела <18-месечна възраст, като при последните 2 ситуации няма съпътстващи заболявания. Херпес зостер  е суспектен за HIV инфекция при наличие на съответните рискови фактори. След контакт около 90% от възприемчивите развиват клинични прояви. Безсимптомните инфекции, за разлика от тези при другите херпесни вируси, са изключително редки. В детска възраст при единични кожни лезии и без данни за контакт заболяването може да остане недиагностицирано. Болните са заразни 2 дни преди до 5 дни след появата на обрива.
Обривът при варицелата е основна клинична манифестация и има диагностично значение. Неговата поява най-често съвпада с началото на заболяването. Обривът обхваща цялото тяло и има центростремителна локализация – по-обилен е по лицето и тялото, а дланите и стъпалата са свободни. Обривът е макуло-папуло-везикулозен, като преминаването от макули до везикули става за часове. Отначало мехурчетата са с бистро съдържимо и приличат на капки роса. При зачервяване или оток около кожната лезия трябва да се подозира бактериална суперинфекция. След 2-3 дни тяхното съдържимо помътнява и те се превръщат в силно сърбящи пустули. Няколко дни по-късно те завяхват и се покриват с кафяви крусти, които отпадат без белези. Това обикновено става на 5-6-ия ден. Характерно е, че обриването става на 2-3 тласъка през 2-3 дни, съпроводени с температурни пикове, което обуславя “псевдополиморфизма”: в един участък от кожа едновременно се виждат всички стадии – макули, папули, везикули. Появата на нови лезии след 6-ия ден или забавеното образуване на крусти се наблюдава при болни с клетъчен имунодефицит. Заболяването се придружава от системни прояви, включващи температура, главоболие, отпадналост, намален апетит. При деца без придружаващи заболявания температурата обикновено се нормализира до 4-тия ден; при нейното персистиране трябва да се мисли за усложнение.
Рисковите фактори за тежко протичане или/и развитие на усложнения при  варицела включват:
1. Подрастващи >13 години и възрастни
2. Имунокомпрометирани болни (табл. 1)
3. Бременни  – особен риск от пневмония!
Варицелата при имунокомпрометирани протича изключително тежко, с висок риск за органна дисеминация, хеморагии  и с леталитет до 7-10% дори при прилагане на  специфично лечение.

Усложнения при варицела

Усложненията при варицелата могат да бъдат причинени от самия вирус или да бъдат бактериално обусловени. При имунокомпетентните са рядкост, при възрастните достигат 10%. Най-честото усложнение, особено в детска възраст, е вторичната бактериална инфекция на кожата от стрептококи и стафилококи в  5% от случаите. В последните години варицелата се съобщава като рисков фактор за инвазивни пиогенни стрептококови инфекции; освен токсичен шоков синдром могат да се развият некротизиращ фасциит, бактериемия, остеомиелит, миозит и др. Проявите на вторичната бактериална инфекция през първите й 3-4 дни са трудно различими от тези на неусложнената варицела. Насочващи признаци са задържане на температурата или влошаване на общото състояние след начално подобрение. Това налага ранна емпирична антибиотична терапия до получаване на резултатите от микробиологичните изследвания. За отбелязване е, че неутрофилна левкоцитоза или неутрофилия се регистрират рядко.
Усложненията от страна на централна  нервна система варират от доброкачествена церебеларна атаксия, обикновено при деца, до тежък дифузен менингоенцефалит. По-рядко се установяват транзверзален миелит или васкулит на малките или големите съдове. Наблюдаваният преди синдром на Reyе след прием на acetysal по време на боледуване от варицела днес е рядкост поради ограниченото му  използване.
Пневмонията е най-честото и сериозното усложнение при възрастните. Рискови фактори са тютюнопушене, бременност, мъжки пол и имуносупресия. Изявява се на 4-6-ия ден от появата на обрива с прогресираща дихателна недостатъчност.
Варицела по време на бременност
Рискът за плода и новороденото при варицела на майката се определя от времето на заболяването:
l през първите 20 седмици на бременността→ конгенитална варицела
При изява на варицела през първия триместър на бременността рядко (< 2% ) се развива  конгенитален синдром, изявен с хипоплазия на крайниците, цикатрикси по кожата, катаракта и микроцефалия.
l през втория и третия триместър на бременността →херпес зостер в кърмаческа възраст
След интраутеринна инфекция на плода в резултат на прекарана варицела на майката след 20-та гестационна седмица може да се развие  зостер в кърмаческа възраст с торакална локализация без наличие на съпътстващи заболявания.
l около раждането→ перинатална варицела
Варицела при майката, изявила се 5 дни преди и 2 дни след раждането, води до тежка варицела при новороденото с леталитет 30%. То получава вируса трансплацентарно, но не и защитни антитела поради недостатъчното време за тяхното образуване у майката.
Прилагането на хиперимунен глобулин срещу VZV (VZIG) и  acyclovir  значително подобрява прогнозата. При необходимост от хоспитализация  на профилактирано новородено за повече от 10 дни е наложителна строга изолация, тъй като инкубационният период в случая може да бъде удължен до 28 дни.
При изява на варицела при майката от 1 до 4 седмици преди  раждането 1/3 от новородените заболяват. При тях варицелата протича леко поради атенюиращия ефект на пасивно получените майчини антитела. VZIG не е нужен, но прилагането на acyclovir е наложително.
Перинаталната варицела също е риск за развитие на херпес зостер до 1-годишна възраст.
Лечение
Обикновено варицелата протича самоограничаващо и е необходимо само симптоматично лечение в домашни условия: антипиретици, антихистамини за облекчаване на сърбежа, локално антисептична пудра (не ментолов спирт!). Да не се използва ацетизал – риск от синдрома на Reye. По клинични и епидемиологични показания заболелите се хоспитализират. Настаняват се в бокс или поне в самостоятелна стая (вратите им – винаги затворени!) за избягване на нозокомиалното разпространение за периода на контагиозността (до образуване на крусти). При суспекция за вторична бактериална инфекция се назначават антибиотици.
Индикации за прилагане на антивирусни препарати са:
•    рискове за тежко протичане:
- деца >13-годишна възраст и възрастни
- лица с  хронични белодробни и кожни заболявания
- продължителна терапия със салицилати (опасност от Reye синдром)
- имунокомпрометирани (табл.2)
•    вирусомедиирани усложнения: пневмония, енцефалит
•    новородени, чиито майки са развили варицела 5 дни преди и 2 дни след раждането.
Прилага се нуклеозидният препарат acyclovir. За активиране на действието му е необходима вирусна тимидинкиназа. Този ензим е специфичен само за херпес симплекс вирус 1 (HSV1), херпес симплекс вирус 2 (HSV2) и VZV и затова acyclovir е активен само срещу тези 3 вируса. ДНК полимеразата на VZV е по-малко чувствителна на инхибиращия ефект на ацикловир трифосфата, отколкото ДНК на HSV1/HSV2. Затова за лечение на VZV инфекциите са необходими по-високи дози. Препаратът редуцира тежестта и продължителността на заболяването. Ефектът е най-голям, ако е приложен до 24-тия час от появата на обрива. Оралната бионаличност е 15-30%, като при имунокомпрометираните е значително по-ниска. При венозна апликация 80% от acyclovir се отделя непроменен чрез урината. За профилактика на бъбречна увреда болният не трябва да бъде дехидратиран и продължителността на венозните инфузии с препарата да не бъде по-кратка от 1 час. Плазменият полуживот е около 3 часа, което определя необходимостта от честото му въвеждане. Тези фармакокинетични характеристики налагат интервалите между отделните апликации да не са по-продължителни от 8 часа при венозен и 5-6 часа при орален прием. При бъбречни увреди се прилагат по-ниски дози.
Пероралната доза за възрастни е 4 г/24 ч (5х800 мг) за 5 дни, за деца – 4х20 мг/кг на прием за 5 дни. Аcyclovir не е регистриран за прилагане при бременни, но данните от употребата му досега показват благоприятен ефект и безопасност. Започнат преди 24-тия час от началните прояви, препаратът скъсява протичането и намалява тежестта на варицелата. Освен това ползата от приложението му многократно надхвърля минималния теоретичен риск за плода.
При усложнения и при имунокомпрометирани acyclovir се прилага само венозно 3х10 мг/кг за 7 дни или ако 2 поредни дни няма поява на нови везикули. По възможност имуносупресивната терапия се преустановява.
При болнично лечение стриктната изолация на пациента е изключително важна. Поради високата контагиозност нозокомиалното заразяване на имунокомпрометирани би могло да бъде фатално.
Клиничният опит с дериватите на аcyclovir – famcyclovir и valacyclovir, за лечение и профилактика на варицелата са недостатъчни.
Имунопрофилактика при варицела
Профилактиката се провежда в 3 насоки:
Пасивна имунопрофилактика
Пасивната имунопрофилактика се прилага при неимунни рискови пациенти, които имат значителна експозиция с болен от варицела или зостер до 96-ия час, за предпочитане до 72-рия час от контакта (табл.2).
•    хиперимунен глобулин (VZIG)
VZIG се получава от пулове донорска плазма с високи нива VZV антитела. Приложен скоро след експозицията, не предпазва от инфекцията, но предотвратява или модифицира клиничната й изява. При необходимост втора доза може да се повтори след 3 седмици. За съжаление у нас VZIG не се произвежда и не се внася.
•    имуновенин
При липса на VZIG в съответния срок може да се приложи имуновенин. Негов недостатък е, че нивата  на специфичните антитела варират в  различните серии. Препоръчаната доза е 400 мг/кг венозно. Няма данни за ефективността на имуновенина като постекспозиционна профилактика.
Необходимо е да се знае, че след пасивна имунотерапия инкубационният период на варицелата може да се удължи до 28 дни.
Антивирусна профилактика
Някои автори препоръчват аcyclovir като профилактика на рискови индивиди, ако са минали повече от 96 часа от контакта, в дозировката, посочена при лечението, за срок от 7 дни. В сравнение със специфичната имунопрофилактика ефектът е по-малък.

Жива атенюирана варицелна ваксина

Варицелна ваксина (Ока) е безопасна и високоимуногенна. Прилага се в САЩ от 1974 г., а от 1995 г. е включена в имунизационния календар на страната. САЩ е първата в света страна, започнала рутинна профилактика, в резултат на което през 2002 г. смъртността от варицела при децата намалява със 74-92% и хоспитализациите – с 88%. Ваксината се използва рутинно и в други страни като Канада, Австралия, Германия, Гърция. Варицелната ваксина е жива атенюирана, прилага се в 2 дози през 4-8 седмици, възрастта за първата е 11-15 месеца. Някои от основанията за въздържание от въвеждането на рутинна имунизация срещу варицела от страна на европейските страни е схващането, че естествената инфекция в детската възраст рядко води до тежки усложнения, също цената на препарата и вероятността от изместване на заболяемостта към по-високите възрастови групи при имунизационен обхват на подлежащите деца под 85-90%. Предага се и четиривалентна ваксина, в която варицелната  е включена в морбили-рубеола-паротит компонента (MMRV). Тя е въведена в САЩ през 2005 г. Четиривалентната ваксина вероятно ще доведе до преосмисляне на имунизационната политика спрямо варицела и в страните от Европейския регион.
Зостер ваксината е лицензирана неотдавна в САЩ (2006 г.). Тя съдържа същия ваксинален щам като варицелната, но е с 14 пъти по-висока потентност. Тя е препоръчителна за всички имунокомпетентни лица над 60-годишна възраст. През май 2011 г. препоръчителната възраст вече е > 50 години.

Таблица 1. Имунокомпрометирани пациенти

1. Лица на химиотерапия, радиотерапия или получили това лечение преди 6 месеца
2. Лица с органна трансплантация на имуносупресивна терапия
3. Лица с костномозъчна трансплантация в последните 6 месеца
4. Лица на високи дози системни кортикостероиди  в последните 3 месеца
При деца:
- еквивалентни дози преднизолон – 2 мг/кг за период, по-дълъг от 1 седмица
- или 1 мг/кг ≥ за период, по-дълъг  от 1 месец
При възрастни:
- еквивалентни дози преднизолон   40 мг/24 ≥1 седмица
6. Ниски дози кортикостероиди + цитостатици
7. Клетъчен имунодефицит (синдром на Di  George)
8. Симптоматична HIV инфекция

Таблица 2. Препоръки за пасивна имунопрофилактика

Рискови контингенти
1. Имунокомпрометирани без анамнеза за прекарана варицела или данни за имунизация
2. Възприемчиви бременни  (няма данни, че VZIG предпазва от конгенитална варицела)
3. Новородени от майки с варицела, изявена  5 дни преди и 2 дни след раждането
4. Хоспитализирани недоносени (≥28 гестационна седмица ), чиито майки нямат данни за прекарана варицела или серологични данни за защита срещу варицела
5. Хоспитализирани недоносени (<28 гестационна седмица или родени с тегло ≤1000 г) независимо от анамнезата за прекарана варицела и/или VZV серологичен статус на майката

Критерии за значителна експозиция
1. Домашен контакт в едно и също жилище, стая (≥15 минути)
2. Контакт, определен  като “лице-лице”, например при разговор
3. Контакт в болница “лице-лице” в същата стая, отделение, дом за медико-социални грижи
4. Новородено от майка с варицела около раждането

Доц. д-р Радка КОМИТОВА, дм