Симпозиум на фармацевтичната компания Astellas с горното заглавие бе организиран по време на ХVI издание на националния симпозиум по урология, проведен през юни т.г. в гр. Сандански. По традиция научните прояви на Astellas се характеризират с препълнена зала, съсредоточена аудитория и професионална дискусия. Фактори за такава оценка са на първо място докладите и научните съобщения, носещи ново познание.
Проф. Чавдар Славов сложи начало на форума с лекция за напредъка и предизвикателствата при симптоми на долните пикочни пътища – СДПП, и свръхактивен пикочен мехур – СПМ, със сериозна презентация, която и стана отправна точка за последвалите обсъждания.
Лекторът започна с най-нови данни за разпространението на доброкачествената простатна хиперплазия – ДПХ, и нарастването на честотата с възрастта. Той припомни и основните особености на СДПП. Иритативните симптоми включват промени в чувствителността на пикочния мехур, учестяване на дневното уриниране, никтурия, неотложност и urge-инконтиненция. Обструктивните симптоми се характеризират с колебливост и прекъсване на струята, забавяне и раздвоение, терминално откапване. Не са за подценяване и постуриналните симптоми: непълно изпразване на мехура и постмикционно откапване. Лекторът подчерта, че всички тези симптоми са неспецифични, застъпващи се, имат многофакторна етиология, защото произтичат от пикочния мехур, от простатата, уретрата, от централната или периферната нервна система. Според последни проучвания при около 45 процента от мъжете с ДПХ са налице индуцирана обструкция на мехурния изход и съпътстващи симптоми на свръхактивен пикочен мехур. Данните сочат, че в повечето случаи са налице както обструктивни, така и иритативни симптоми – изследване на 14 139 мъже над 40-годишна възраст показва, че 71 процента съобщават за СДПП, от които 46 процента са с преобладаващо иритативни симптоми. Това от своя страна предопределя възникването на т. нар. неотложност, която е задължителният симптом при свръхактивен пикочен мехур – СПМ, който се дефинира като „състояние на неотложност със или без императивен тип инконтиненция, придружен с често уриниране и никтурия“. Затова проф. Славов подчерта, че СПМ е емпирична диагноза, която е основа за начално лечение след оценка на СДПП, физикални изследвания, анализ на урината и др.
Като цитира данни, доказващи значително ограничаване на качеството на живота при СПМ, лекторът обоснова актуалността на проблема. На първо място – симптомите от страна на пикочния мехур не са специфични само за дадено заболяване. На второ място са трудностите пред пациента – той се смущава, подценява сериозността, не е достатъчно информиран или пък няма големи очаквания за резултатите от лечението. На трето място актуалността произтича от подготовката на лекарите при среща с пациент със СПМ, от умението им да разчетат правилно анамнезата, от практиката и познанията им. По-нататък лекторът обобщи, че симптомите при ДПХ, СПМ и атопичен пикочен мехур са сходни – неотложност, придружена от често уриниране и никтурия, със или без инконтиненция, в отсъствие на уроинфекция или друга очевидна причина, като диференциацията е възможна само чрез уродинамика. Това определя и подходите при лечението на симптомите на долните пикочни пътища, които всъщност са „израз“ на различни състояния или заболявания. Лечението, както е известно, е хирургично, консервативно, лекарствено. Поддържащото лечение включва подхода „наблюдение и изчакване“, подбор на пациенти, които се повлияват добре от лекарствената терапия, съвети по отношение на начина на живот, периодичен контрол. Лекарствената терапия се реализира чрез: алфа-адренорецепторни антагонисти, 5-алфа редуктазни инхибитори, антагонисти на мускариновите рецептори, фитотерапия, аналози на вазопресин, както и комбинирана лекарствена терапия. И, разбира се, за пациенти, при които лекарствената терапия е неуспешна или неподходяща, се обмисля подходящ хирургичен метод.
Съвременната фармакология, подчерта лекторът, предлага опции за повлияване върху пикочния мехур – антимускаринови препарати, които действат и за симптоматичен контрол на СПМ, и върху иритативната компонента при СДПП, и върху неволните контракции на пикочния мехур. За влияние върху простатата се прилагат алфа-блокери – за релаксация на простатната и уретралната тъкан, както и инхибитори на 5-алфа редуктазата – за дългосрочен симптоматичен контрол и превенция от развитие на болестта чрез свиване на простатната тъкан.
Проблем е, подчерта проф. Славов, че повечето пациенти със СПМ остават нелекувани. Този извод е доказан чрез голямо проучване, чиито резултати са публикувани в European Urology през 2010 г. Повечето от болните не приемат никакви лекарства, като мъжете със СПМ по-често са нелекувани, отколкото жените. Друго проучване показва, че мъжете със СДПП по-често се лекуват с препарати за доброкачествена простатна хиперплазия, отколкото с препарати за свръхактивен пикочен мехур. Изводите на специалистите, съобщени на последните европейски и световни урологични форуми, са за смисъла и ефективността от комбиниране на антимускаринови препарати с алфа-блокери. Една от препоръките е, че антимускаринова монотерапия може да се прилага при мъже с леки до умерени СДПП, които имат предимно иритативни симптоми, като задължително е повишено вниманието при мъжете, които имат обструкция на мехурния изход. Препоръката за комбинирана терапия е, че такава се прилага при пациенти с умерени до тежки СДПП, ако не са получили облекчение от монотерапията с антимускарин или с алфа-блокер. Остава в сила предупреждението за повишено внимание при обструкция на мехурния изход.
Лекторът информира за резултати от мащабно двойно-сляпо плацебо контролирано проучване SATURN за приложението на solifenacin и tamsulosin при мъже със СДПП, което има за крайна точка цялостния IPSS, но и отчитане на влиянието върху изпразването на урината, задържането, а и неотложността. Един от изводите в проучването е, че случаите на остра ретенция на урината при прилагане на антимускаринови препарати са 1,1 процента, докато при плацебо са 0,2 процента. Заключението на изследователите е, че solifenacin значително подобрява всички симптоми на свръхактивен пикочен мехур.
В заключение проф. Славов обобщи, че СДПП и СПМ при мъжете се срещат често, прогресират с възрастта и значително ограничават качеството на живот. Съществува напредък в диагностиката и лечението на двата симптомокомплекса. Solifenacin може ефективно да повлияе върху симптомите на свръхактивен пикочен мехур самостоятелно или в комбинация.
Новите препоръки за медикаментозно лечение на симптомите на долните пикочни пътища обобщи за участниците в симпозиума д-р Николай Милушев от болница „Вита“. Като се позова на т.нар. guide lines на Европейската асоциация по урология, д-р Милушев се спря на основни изводи за употребата на мускаринови рецепторни антагонисти при неневрогенни СДПП при мъже – може да се обмисли прилагане при мъже с умерени до тежки симптоми, които са предимно свързани със свръхактивност на пикочния мехур. Ако облекчаването на симптомите е недостатъчно с монотерапия, може да се обмисли прилагане на комбинирано лечение – алфа-блокер плюс мускаринов рецепторен антагонист. И в двата случая се препоръчва повишено внимание при пациенти със субвезикална обструкция.
Позицията на Европейската асоциация по урология за лечение на уринна инконтиненция при мъже най-точно е илюстрирана със следния слайд:
Приема се, че антимускариновите медикаменти са подходяща алтернатива за лечение на СДПП/ДПХ при мъже без остатъчна урина и когато симптомите са предимно иритативни, като се препоръчва повишено внимание при мъже с остатъчна урина 250-300 мл. Според редакцията на препоръките от 2010 г. антимускаринови препарати се препоръчват за СПМ симптоми със или без urge инконтиненция, когато пациентът няма високи стойности на остатъчната урина. Ако инконтиненцията обаче е свързана със субвезикална обструкция, препоръката е да се помисли за оперативно облекчаване. Друга възможност са алфа-блокер и/или 5-алфа редуктазен инхибитор. А изводите са, че има все повече доказателства за безопасността на антимускариновите препарати при използването им за лечение на свръхактивен пикочен мехур при мъжете – най-вече в комбинация с алфа-блокер. В заключение д-р Милушев обобщи, че фармакотерапия с антимускаринови медикаменти трябва да се предлага тогава, когато СДПП са упорити, а консервативните възможности за лечение са се оказали неуспешни или неподходящи. Препоръчва се използване на антимускаринови препарати за лечение на СДПП/ДПХ при мъже с предимно иритативни симптоми. Д-р Милушев изтъкна: „Уролозите трябва да идентифицират пациентите от мъжки пол с преобладаване на иритативни симптоми, на симптоми на задържане и/или със смесени симптоми и да ги лекуват с комбинация от алфа-блокер и антимускаринов медикамент“.
Собствен опит в лечението на свръхактивен пикочен мехур при пациенти с ДПХ и СДПП споделиха по време на симпозиума лекарите Н. Смилов, Н. Халачев, Хр. Върлев, П. Лозев от МВР-болницата в София. Техният доклад бе представен от д-р Ненчо Смилов. Той започна със симптомите – неотложност със или без инконтиненция, често уриниране и никтурия, които характеризират свръхактивния пикочен мехур. Цел на проучването на екипа е било изследване на наличието на оплаквания, свързани с хиперактивен детрузор, при пациенти с ДПХ, показани за медикаментозно лечение, както и на ефекта от терапията. При 27 пациенти със силно изразени оплаквания е извършена трансуретрална резекция на простатата, като при 12 от тях предварително е установена детрузорна хиперактивност. С притеснителни симптоми на задържане следоперативно са 8 пациенти /над половината от тях са с предварително установен СПМ/, а при трима е била налице субвезикална обструкция поради ДПХ. Следоперативната терапия със solifenacin показва подобрение на симптомите при две трети от болните с доказан СПМ, както и при двама болни с ДПХ. Д-р Смилов запозна подробно с детайли от проучването, с извършените предварително изследвания и подчерта, че първо е било започнато с алфа-блокер, предписван за тримесечен период. При тези болни, при които терапията не е довела до подобрение след три месеца, е добавен solifenacin. Изводите на специалистите са: СПМ се среща еднакво често при мъже и при жени и нараства с напредване на възрастта; и при двата пола симптомите, свързани със задържането, са значително по-притеснителни, отколкото симптомите, отнасящи се до микцията. Тъй като при над над 60 на сто от оперираните с ДПХ и свръхактивен детрузор оплакванията по отношение на задържането персистират, терапията със solifenacin е наложителна. И макар че все още се предпочитат медикаменти, повлияващи само ДПХ, антимускариновите препарати безопасно и ефективно могат да се предписват при мъже със СПМ и ДПХ.
Симпозиумът на Astellas продължи с оживена дискусия, съчетала разбирането за продължаващите предизвикателства в диагностиката и лечението, познание за напредък в изучаването на проблемите на свръхактивния пикочен мехур и симптомите на долните пикочни пътища, както и обсъждане на европейските препоръки, отнесени към нашата действителност. Този тип научни форуми стават своеобразни образци как фармацевтичната индустрия взаимодейства с медицинските специалисти с цел повече знания и умения, повече ползи за болните.