- Изпращате една успешна година. Получихте високото звание академик, но продължавате всеки ден да бъдете в Клиниката по урология и андрология в болница „Царица Йоанна – ИСУЛ”, която ръководите. Какво се случва там?
- Един от забележителните факти e, че през изминалата година бе създаден Център за комплексно лечение на туморите на простатната жлеза. Става дума както за доброкачествените тумори, каквато е доброкачествената хиперплазия на простатата /ДПХ/, така и за злокачествените тумори. Създаването на комплексен център стана възможно, защото в болницата съществуват всички звена, необходими за затваряне на цикъла на дейността в подобен център. Имам предвид сериозна образна диагностика, лабораторна диагностика, урология, където на много добро ниво се извършва биопсия на простатната жлеза по два метода – трансректален и перинеален, който е по-съвременен подход, свързан с по-малко усложнения. Методът се прилага благодарение на наличието на апаратура, която пък се използва за реализиране на „шлагера” на нашия център – нискодозова брахитерапия. Наред с това в болницата разполагаме с изключително добра патолого-анатомична клиника, където се изследват биопсиите, клиника по клинична онкология, клиника по лъчетерапия с много добри физици, които са част от екипа, осъществяващ нискодозова брахитерапия. В рамките на проекта комплексният център е оборудван с най-модерен хибриден лазерен апарат, който позволява както вапоризация, така и енуклеация на простатната жлеза. Контактът с тъканите е повърхностен – два нанометра, което предпазва от усложнения при извършване на лазерна хирургия на простатната жлеза. Такава лазерна хирургия вече прилагаме, тя е новост за нас, и при някои случаи на простатен карцином осъществяваме т.нар. фокусна лазерна терапия за рак на простатната жлеза. Разбира се, това оборудване е обезпечено с модерен ехограф, чиито параметри са близки до ядрено-магнитния резонанс, с С-рамо, уродинамика и др. допълнителни неща.
Както вече казах, въведената брахитерапия е нискодозова, наречена е още интерстициална перманентна брахитерапия. Изотопните зърна – т.нар. сидове /seeds/, които са от йод 125 с големина от 2 до 4 мм по определена нова формула се изчисляват и се вкарват в жлезата /от 60 до 80 зърна според големината на простатната жлеза/. С това се постига облъчване вътре в капсулата и на самата капсула, лъчението не излиза извън капсулата, а тези сидове не мигрират в пространството около простатната жлеза. У нас подобен опит за такава брахитерапия е правен, но без да се утвърди, преди години в болница „Доверие”.
Сега, с подобряване на технологията, съвместно с екип от център по брахитерапия към специализираната онкологична болница „Св. Елизабет” в Братислава, ръководен от д-р Павол Лукашко, който е лъчев терапевт, направихме първите две нискодозови брахитерапии у нас. Преди това изпратихме екип от уролог, медицински физик, лъчетерапевт и операционна сестра да бъде обучен там.
В интерес на истината трябва да кажа, че има и друг вид брахитерапия – т.нар. високодозова, при която се извърш-
ват три процедури, лъчът се вкарва в самата жлеза, облъчва се в момента. Резултатите са донякъде съпоставими. Но пък в Германия и в други страни този метод не се прилага вече.
Нискодозовата брахитерапия е въведена през 1996 г. за пръв път в САЩ и там в момента ранните форми на рак на простатата се лекуват по този способ. Става дума за близо 20 процента от случаите. Останалите се лекуват чрез радикална простатектомия. В Европа методът навлиза през 2004-2005 година. В момента са налице няколко водещи центъра в Германия, Словакия, Франция, Нидерландия и др. страни. На Балканите, доколкото ми е известно, има един център в Ис-
танбул и един в Атина. Ние сме сред малкото, които въвеждаме този метод на лечение.
- Вероятно има предимства?
- Предимствата са очевидни – избягва се вероятността от постоперативни усложнения като инконтиненция и еректилна дисфункция, които често съпътстват радикалната простатектомия. Излекуване се постига в 96 процента от случаите. Става дума за метод, който допълва цялата палитра от възможности за лечение на рака на простатната жлеза в нашата страна. Брахитерапията се оказва и икономически най-пригодна спрямо радикалната простатектомия, спрямо лечението на по-напредналите стадии, където следва да се употребяват лекарства от втория ешалон, където един курс на лечение с нови лекарствени продукти струва до 50-60 хил. лева. Инвестицията за роботизирана радикална простатектомия е в пъти по-голяма, отколкото инвестицията за брахитерапия. Наред с медицинския принос – качеството на живот, което се постига, пациентът си тръгва на 48-мия час след процедурата. Облъчването става вътре в самата жлеза, болният не е опасен нито за себе си, нито за околните. Дозата е ниска, но кумулирана в самата жлеза, е достатъчно висока, за да постигне това излекуване на 96 процента.
- Какви са показанията?
- Основното е ранни стадии на рак на простатата. Прави се предварително измерване на големината на жлезата, наслагват се образите от ултразвук и ЯМР, изчислява се предварително какъв брой сидове са необходими. Тогава производителят, който е единствен за Европа – германската компания Eckert & Ziegler BEBIG, подготвя сидовете. С помощта на медицински физик и лъчетерапевт се прави компютърен образ на самата жлеза, поставят се и се разпределят сидовете, за да покрият в 99 процента цялата тъкан на жлезата.
- Това сбъдната мечта ли е за професионалист като Вас?
- На практика е така. Преди 10 години видях метода за пръв път при известен наш уролог, който се занимава с това в център за комплексно лечение на простатна жлеза в Нюрнберг. Доста пациенти, които имаха възможност – там процедурата струва 12-13 хил. евро, успяха да получат такова лечение там.
Важно е за българските болни цената да бъде по-ниска. Договорили сме и вече има решение на НЗОК те да реимбурсират лечението на 35-40 пациенти годишно. Целта е те да реимбурсират стойността на сидовете, които са най-скъпата част от процедурата – около 7 хил. лева, но може да струват и повече в зависимост от броя, който е необходим. Някъде може да се наложи доплащане, ако се сложат повече сидове.
В проект за изменение на Наредба 9 на МЗ внесохме предложение за усъвършенстване на клинична пътека 251 за лъчетерапия, където е включена и брахитерапията на простатната жлеза. Досега не е имало такава номенклатура в България. Успяхме и с това. Доста време отне. Преди 4 го-
дини възникна проектът, преди две получихме средствата на създаването на центъра. Де факто успяхме да се вместим в сроковете.
- Може би тук е мястото да кажем няколко думи за екипа?
- За работа в сферата на нискодозовата брахитерапия са сертифицирани трима уролози – д-р Е. Попов, д-р Д. Дмитренко и аз, две анестезиологични сестри – Здр. Попова и Б. Желязкова, както и медицинският физик Г. Вълчев, който е изключителен специалист в областта, безкрайно отдаден на тази нова работа. За мен е голямо удоволствие, че успяхме да създадем екип, който е силно мотивиран да работи нещо ново и добро за пациентите. В центъра са включени още лъчетерапевтите д-р Ил. Габровски, доц. В. Василева, на функционален принцип работят още проф. П.Троянова, д-р М. Атанасова, проф. Й. Узунова.
- Мисля, че, за да има брахитерапия, за да има тя 96 процента успех, трябва да подредим и другите фактори – например ранното откриване?
- Безспорно е така. Просто трябва да се работи и в направлението превантивна медицина. През 2019 г. „Форум Медикус” отрази организирания голям форум с международно участие за превенцията на рака на простатата. За съжаление не сработват призивите за превенция, аналогично за днешните призиви за ваксинация. През 2010 г. като национален консултант по урология, заедно с националния консултант по обща медицина, приехме решение за т. нар. опортюнистичен скрининг – всички мъже над 50 години да изследват туморен маркер и да получат преглед при уролог, които НЗОК да заплаща. Но дали ОПЛ нямат рефлекс, дали самите пациенти изпитват страх или срам, не сме постигнали масовост. И се получава така, че ранни форми на рака на простатната жлеза в Германия се откриват в около 80 процента от случаите, а в България – в не повече от 45 процента. За да има реално лечение, гарантиращо почти 100 процента излекуване – било чрез радикална простатектомия, било чрез брахитерапия, трябва да е налице повече ранно откриване. Защото ракът на простатната жлеза продължава в световен мащаб да увеличава честотата си. През 2018 г. е имало 1 млн. 280 хил. случая и 358 хил. починали. През 2020 г. случаите вече са 1 млн. 415 хиляди и 375 хил. починали. Очаква се през 2040 г. да има 2 млн. и 300 хил. нови случая. У нас също се увеличава броят на заболелите и на много места ракът на простатната жлеза измества от първото място рака на белия дроб при онкологичните заболявания при мъжете.
- След като комплексният център и прилагането на нискодозова брахитерапия вече са в сфера „постигнато”, за какво се готви екипът на клиниката? Каква е следващата мечта?
- Следващата мечта на колегите е нещо, което и сега правим, но е неписано. Целта е да бъде регламентиран организационно и център за реконструктивна хирургия на мъжката уретра и половите органи на мъжа. Сега на практика уретропластика с букална лигавица се работи единствено при нас, и от колега в Пловдив. Сега извършваме 60-70 на година, което съвсем не е малка честота. Стриктурите на уретрата всяка година се увеличават с масовото навлизане на ендоскопските операции в урологията. Ендоскопиите изместват отворените операции, увеличават се ятрогенните стриктури, което увеличава нуждата от реконструктивни операции.
- Пак мечтаете за работа.
- Да, целта е да оставя една модерна клиника, да предам опита си. В нашата клиника работят много добри колеги наред с тези, които споменах: д-р Б. Божков, д-р Р. Георгиева. Те в момента изнасят тежката работа в COVID-отделението, научиха се да интубират, макар че са уролози. Става дума за млади и интелигентни хора, мотивирани да се развиват. За такива последователи и мечти си заслужава да се работи.
