Какво представлява затлъстяването?
Всички днес знаем, че това е болестно състояние, това е заболяване, което нарушава както физическото здраве,така и особено много - психическото здраве, и се отразява върху качеството на живота. Важно е да се знае, че това е генетично детерминиран проб-
лем. Гените на затлъстяването, както и на анорексията се намират в мозъка, в хипоталамуса. Но затлъстяване или анорексия настъпват, когато има нарушен баланс между вътрешните – генетичните, и външните фактори – начинът на живот.
Защо е важно абдоминалното затлъстяване и какво трябва да знаем?
Висцералното затлъстяване е прекомерно отлагане на мастна тъкан около органите и оментума на коремната кухина. В глобален мащаб то засяга 41-42 процента от населението – т.е. всеки четвърти от 10 души над 15-годишна възраст. През последните години абдоминалното затлъстяване нараства в голяма степен при младите хора до 40 години – удвоява се и достига 40 процента, а при мъжете – 42 процента.
Как да оценим кой човек е с абдоминално затлъстяване, как лесно да го определим? Най-лесно е измерването със сантиметър на обиколката на талията или коремната обиколка /около пъпа или малко над пъпа/ сутрин, рано преди закуска, след дефекация и в изправено положение. Това е най-репрезентативен от всички антропометрични методи, с които разполагаме – например талия/ханш или талия/височина. Затлъстяването може да бъде измерено и с образни методи – например с дексаскенер, който освен костната плътност показва и разпределението на мастната тъкан в тялото. Може и с компютърна или ядрено-магнитна томография.
Ако коремната обиколка на един мъж е над 94 см, или на една жена – над 80 см, това е абдоминално затлъстяване. Важно е измерването, защото има клинично значение. Увеличаването само с 5 см е свързано с 10 процента увеличаване на сърдечно-съдовия риск. Много важно е и значението на отлагането на триглицериди в черния дроб – т.е. стеатозата. Ако само с един процент се увеличат общите телесни мазнини или подкожната мастна тъкан, то триглицеридите нарастват с около 20 процента. 104 процента е увеличението при увеличаване само с 1 процент на абдоминалната мастна тъкан.
Как възниква висцералното затлъстяване, на какво се дължи и какви са последствията?
Приемът на високоенергийна храна, богата на масти, на въглехидрати и намалената физическа активност водят до позитивен енергиен баланс. Този позитивен енергиен баланс може да доведе до подкожно затлъстяване или висцерално затлъстяване – особено когато хората са пушачи, когато имат неблагоприятен генетичен профил /предразположение/, или неадекватен отговор на стрес и невроендокринни трансмисивни промени. Тогава възниква висцералното затлъстяване. Това е една дисфункционална мастна тъкан, свързана е с инсулинова резистентност, с нарушен метаболизъм на свободните мастни киселини, с дисрегулация на адипокините. Това е патологично затлъстяване, защото има предимно разширяване на депата на висцералната мастна тъкан и нездраво-словно ремоделиране на мастната тъкан. Хипертрофия, вместо да се образуват нови адипоцити, хипоксия, оксидативен стрес. И оттам – митохондриална дисфункция, възпаление, апоптоза, некроза и фиброза.
Нормалната мастна тъкан чрез баланс между про- и антивъзпалителните адипокини поддържа и участва в енергийния баланс, в регулацията на съдовете, в метаболизма на липиди и въглехидрати. Но висцералното затлъстяване е тежка дисметаболитна среда заедно с хронично системно възпаление. Т. е. има инсулинова резистентност с висок приток на свободни мастни киселини и в кръвообращението, и до тъканите /например до черния дроб/, а оттам следва развитие на дислипидемия и хипергликемия.
На какво се дължи това?
Има трансформация от нормална към възпалителна промяна, намаляват антивъзпалителните адипокини, цитокини, хемокини и други активни молекули, и се увеличават тези, които са провъзпалителни. Фенотипът на локални имунни клетки се променя – преминава от имунна толерантност към имуногенен фенотип или възпалителен. Има инфилтрация в мастната тъкан на активирани макрофаги, те са провъзпалителни лимфоцити, NK-клетки, В2 клетки, Т-лимфоцити, дендритни клетки. Също така настъпва миграция на неутрофили, на левкоцити от кръвоносните съдове към мастната тъкан.
Висцералното затлъстяване не е локална болест. То води до ектопично отлагане и натрупване на мазнини в редица други органи и системи с възпалителен фенотип, свързан с инсулинова резистентност – в черния дроб, в мускулите, миокарда, скелетните мускули, панкреаса. Ние гастроентеролозите добре познаваме липоматозния панкреас, бъбреците. Ектопичната мастна тъкан засилва възпалителната среда и засилва отново отлагане на допълнителна ектопична мастна тъкан – така става порочен кръг.
Какви са последствията?
Нарушен нездравословен метаболитен профил от ектопичната мастна тъкан, характеризиращ се с инсулинова резистентност, постепенно се разгръща метаболитният синдром, който е сурогатен маркер за повишен сърдечно-съдов риск, атерогенна дислипидемия, хипергликемия и много други последствия като протромботичен профил, ендотелна дисфункция и хронично системно възпаление. Увреждат се таргетни органи и се появяват свързани с това заболявания. Нарастват кардио-метаболитният риск, ендотелната дисфункция, възникват сърдечно-съдови заболявания като атеросклероза, миокарден инфаркт, стеноза на аортата, сърдечна недостатъчност. Периферните съдови заболявания също са чести. В мозъка – инсулт или когнитивни разстройства, риск от захарен диабет или изява на захарен диабет тип 2, неалкохолна стеатозна болест в целия й спектър, хронично бъбречно заболяване, обструктивна сънна апнея, хиповентилация, синдром на поликистозни яйчници, но може и само менструални нарушения, фертилитет, както и много други промени.
Трябва да помним и да знаем, че висцералното затлъстяване и метаболитно асоциираната стеатозна болест на черния дроб, и промените в чревната микробиома са обща метаболитна болест. Това се дължи на анатомичното и физиологичното функционално взаимодействие, което има между тези системи и органи. С прогресията на едното се влошават и прогресират и останалите. Нарушената микробиома е свързана с дисбиоза – нарушена чревна бактериална пропускливост с повишена пропускливост на лигавицата към чревни микроби, вируси, микробни продукти или патогенни молекули и др.
В системната циркулация се активират различни клетъчни сигнални пътища, които индуцират системен възпалителен процес. Важно е да се стигне до намаляване на телесното тегло. Има ли ефект обаче загубата от намаляване на телесното тегло върху съпътстващите метаболитни и други нарушения и заболявания? Отговорът е да. Колкото по-голяма е загубата на телесното тегло, толкова и ползите са по-големи
Например загубата до 5 процента от изходното телесно тегло е свързана с намаляване на систолното и диастолното налягане, с по-добър контрол върху гликирания хемоглобин и липса на хипергликемия.
При загуба между 5 и 10 процента има превенция на захарния диабет тип 2, обратно развитие или спиране на прогресията на неалкохолната стеатозна болест /NASH/, на натрупването на триглицериди в черния дроб, подобрение в яйчниковата функция, в дислипидемията.
Обикновено загубата на телесното тегло е много важна, за да има по-трайни и по-постоянни въздействия върху придружаващите нарушения и заболявания. Така загуба от 10 и 15 процента от телесното тегло е свързана с подобряване на сърдечно-съдовите заболявания, инконтиненцията, уринарния стрес, неалкохолния стеатозен хепатит и фиброзата на черния дроб, обструктивната сънна апнея, остеоартритите и дори ревматоидния артрит, възпалителните заболявания на ставите. Най-значително е подобряването в коленете, както и на гастроезофагеалната рефлуксна болест.
Ремисия на ЗДТ 2, намаляване на сърдечно-съдовата смъртност и подобряване на сърдечната недостатъчност със запазена фракция на изтласкване се наблюдава при загуба на телесно тегло над 15 процента.
Какви са решенията:
- промяна в начина на живот;
- промяна в храненето и вида на храната;
- повишена двигателна активност.
За съжаление, те могат да бъдат проведени трайно в малък процент от болните /до 10%/, като придържане към този начин на живот се наблюдава само в 10 от 10-те процента. Обикновено се стига до 8 процента загуба на телесно тегло.
Комбинацията обаче с медикаментозно лечение достига таргетните стойности 10-15 процента и е много важна за възстановяване на здравето на човека със затлъстяване. Съществуват различни възможности за това. Но все пак трябва да знаем какви са метаболитните промени, хубаво е да бъде по-таргетно това лечение. Хирургия – лапароскопска или ендоскопска, води до по-значителна загуба на тегло, но в повечето случаи такава хирургия е показана при морбидно затлъстяване, особено с тежки придружаващи заболявания. Например лапароскопското фиксирано завързване на стомаха или регулирано завързване води до 16 процента загуба на тегло. Sleeve гастректомията, където стомахът става като тъничка тръбичка – до около 25 процента загуба на тегло. Стомашният байпас води до над 30 процента загуба на тегло.
