По инициатива на вестник „Форум Медикус” на 18 февруари т.г. в редакцията бе организирана кръгла маса за професионално обсъждане на наболели проблеми на медицинското обслужване на децата в столицата. Идеята възникна поради зачестилите случаи на неблагополучия и тревожните статистически данни, както и заради разбирането, че на сериозните въпроси коментар трябва да правят хората, които всекидневно понасят трудностите и отговорностите на медицинските грижи за най-малките пациенти. Първоначално темата бе формулирана с акцент върху наличието или отсъствието на достатъчно педиатрични легла в големия столичен град, съсредоточил в последните години много млади хора от цялата страна. Но както обикновено става, дискусията обхвана много и различни аспекти на детското здравеопазване – от леглата и тяхната използваемост, през клиничните пътеки и тяхната разумност, до специализацията на лекарите и „бягството” от отговорностите на педиатричната практика.

В дискусията участваха доц. Владимир Пилософ, доц. Пенка Переновска, доц. Атанас Мангъров, проф. Владимир Спасов, д-р Елена Перчинска, д-р Паола Абаджиева, д-р Маргарита Начева, както и представителят на Столичната община д-р Жанина Калинкова.

Модератор на дискусията бе д-р Красимир Кушев.

Д-р Красимир Кушев:

Цифрите говорят красноречиво

- Целта на настоящата презентация е да бъдат набелязани някои от проблемите в детското здравеопазване в София.

Статистиката сочи , че през 2009 г. раждаемостта в столицата е 12,3 на 1000 души, а за България като цяло – 10,7 на хиляда души. Данните показват още, че общата смъртност в София е 12,2 на 1000 души, докато в страната е 14,2 на 1000 души. За първи път от 20 години е налице положителен естествен прираст в София от 0,2.

Важно е да се знае, че тези данни се отнасят за населението, което е регистрирано в София. През 2009 г. в столицата са родени 16 хил. софиянчета, докато в УБ „Майчин дом” и двете общински клиники ражданията са над 24 хиляди. На практика повече от 40% от новородените в столицата са извън здравния район на София.

През 2009 г. детската смъртност е 5,6 на 1000 живородени. Най-ниското си ниво достига през 2006 г., когато 4,4% на 1000 живородени. Става дума за изключително важен измерител, като през този период можем да се сравняваме с Австрия – 4,5 на 1000 живородени, и Германия – 4,3 на 1000 живородени. За съжаление обаче през последните три години е налице тенденция към повишаване на този показател.

Цифрите показват още, че смъртността при децата в Софийска област е със 70% по-ниска, отколкото в страната. Перинаталната детска смъртност в столицата е доста по-висока на база на общата детска смъртност. Както е известно, по стандартите на СЗО детската смъртност е разделена на ранна неонатална – до 6-ия ден от раждането, късна неонатална – между 7-ия и 27-ия ден, постнеонатална – след 27-ия ден. За съжаление в България пирамидата на детската смъртност е обърната. В страните от ЕС високият процент на смъртните случаи е в ранния период – до 7-ия ден от раждането на детето. При нас нормално родени деца умират от нелекувани или късно лекувани заболявания на дихателните пътища, гастроентерити, което е лош показател.

В първичната медицинска помощ в столицата работят 1368 лекари в1043 индивидуални практики и 325 лекари в групови практики. Любопитен е фактът, че практикуващите лекари по дентална медицина са 2562 или около 48% от зъболекарите в цялата страна.

През 2010 г. в София са разкрити 67 болнични лечебни заведения и два диспансера с легла, които бяха преобразувани, както е известно. Държавните болници са 22, общинските – 12, ведомствените – 6, частните – 29. През тази година обаче бяха разкрити още три частни лечебни заведения.

Данните показват още, че педиатричните легла в София-столица са с 50% по-малко от тези за страната, а детските кърмачески легла са намалели два пъти в сравнение с 2000 г. Това е нелогично при високата раждаемост и прием на тежки, остри, хронично болни деца от цялата страна. Тези факти вероятно се дължат на неатрактивната и тежка работа в детските отделения, придружена от ниското заплащане на клиничните пътеки. Болничните мениджъри закриват губещите легла, без да отчитат демографските процеси и нивото на компетентност на специализираните детски болници в столицата.

Според новата здравна карта за тази година педиатричните болнични легла са 1,9 на 1000 деца. Отново е налице намаление в сравнение с 2009 г., когато са били 2,5 на 1000 деца.

Педиатричните и неонатологичните легла в София са 588 за 1,5-2 млн. души население. Държа да подчертая, че са изключени специализираните детски легла – кардиологичните, ендокринологичните, пневмофтизиатричните, защото там се лекуват болни от цялата страна.

Изводите

През последните три години детската смъртност показва трайна тенденция към увеличаване. Това е изключително обезпокояващ факт. Вярно е, че имахме тежка грипна епидемия, както и епидемия от морбили – през кабинетите преминаха около 4 хил. деца, болни от морбили. Искам обаче да подчертая, че благодарение на много добрата организация с всички колеги не допуснахме нито едно дете да почине. Тревога будят високият процент постнеонатална детска смъртност, сериозният показател за мъртвораждаемост.

Намаляването на педиатричните болнични легла в София-столица е нелогично и опасно на фона на повишената раждаемост през последните десет години.

Бих желал да подчертая, че ролята на държавата за реформата и развитието на здравната система е безусловно важна. Необходимо е нормативно, в известни отношения и административно регулиране на здравната система и изпълняване на функциите в нейната цялост.

През изминалата година с много труд осъществихме организация, като затворихме Детската кожна клиника към УБ „Александровска” и по този начин разкрихме 15 легла за болните от морбили. Колегите от инфекциозна болница всеки ден се придвижваха и извършваха визитации в детската кожна клиника.

Загубите на УБ „Александровска” бяха в размер на 80 хил. лв., защото „кожна клиника няма право да лекува морбили” и съответно от НЗОК отказаха да платят. По-важното обаче бе, че осъществиха много добра организация. Убеден съм, че при една добра организация и координация между държавата и здравните органи (общински и държавни) можем да се справим с всяко тежко положение.

За съжаление недостатъчният брой на детски легла бе потвърден през тази година. Показа го „опашката” на грипа, която – както е известно – дава много тежки усложнения. В резултат на това няколко дечица починаха. Не можем да обвиняваме само структурите на Спешната помощ. Преди месец написах заповед, според която никой нямаше право да връща болно дете. Защото изпускането на едно дете води до тежки последствия. А всички знаем, че НЗОК няма да плати за лекуваните над определените легла в лечебните заведения.

Разговарях с д-р Нели Нешева, която ме увери, че с новите бюджети, които могат да се прехвърлят от един месец в друг за тримесечие, въпросът може да бъде уреден.

Според мен, след като детското здравеопазване за нас е приоритет, необходимо е да бъдат осъществени някои промени. Може би трябва да се обърнем с молба към МЗ да бъде осъществена среща с представители на НЗОК, по време на която да бъдат заложени съответните параметри. Така например използваемостта на леглата да бъде не повече от 70% (както имаше една заповед №1000 преди 20 години) и всяко педиатрично отделение да разполага с 10% легла в резерв – да може веднага да ги разкрива в случай на нужда, без да иска разрешение. Тогава и бюджетът на НЗОК няма да бъде разчетен за 30 легла например, а за 35. Много често не се сърдя на колегите от НЗОК, защото те се съобразяват с определен бюджет, който трябва да мине през парламента, за да бъде променен. Една такава промяна значително би улеснила както МЗ, така и НЗОК. Защото в случая не става дума за много пари, а за добра организация.

Специалистите могат да преценят дали детските клинични пътеки са недостатъчно оценени. Но не е редно за възрастен да се плаща повече, отколкото за дете. Само кардиологичните пътеки са изравнени. В детското отделение съществуват някои специфични дейности, а педиатричните сестри напускат, защото работата е тежка и ниско платена. Няма и желаещи да специализират педиатрия. Затова предложихме на проф. Мила Власковска специалностите педиатрия, анестезиология, патоанатомия да бъдат с приоритет и приемът да бъде само по държавна поръчка. Не бива да забравяме, че тези лекари трябва да специализират 4 години, преди да започнат да работят.

Д-р Елена Перчинска – педиатър, зам.- директор на V МБАЛ:

Не връщаме нито едно дете

- В нашата болница функционира детско отделение с 20 легла, но териториалните възможности позволяват при нужда да бъдат разкривани допълнителни легла. Ние бяхме част от софийския екип, който лекуваше децата с морбили през миналата година, и по този повод бяхме разкрили още десет легла. За периода от 4 март – 12 април м.г. през отделението преминаха 172 деца с морбили и усложнения от заболяването. За щастие всичко приключи успешно и пациентите бяха излекувани – не се сблъскахме с тежки усложнения, които да доведат до фатален изход.

В нашето лечебно заведение принципът е деца да не бъдат връщани. Преглеждаме ги винаги, независимо как са попаднали и как са потърсили помощ. През 2010 г. сме извършили 1453 прегледа, от които 906 деца са били хоспитализирани. Отново ще подчертая, че при нас не се изисква талон, както и информация кой изпраща детето – извършваме прегледа и ако е необходима хоспитализация, я осъществяваме.

Лекуваме общопедиатрична патология, отделението ни предоставя комфортни условия, стаите разполагат със собствен санитарен възел. Обикновено родителите отново ни търсят, когато децата се нуждаят от болнично лечение.

Бих искала да изтъкна нещо, което може би е предимство и за другите общински болници. Ние приемаме пациенти, за които няма клинична пътека. И за радост – общината заплаща за тях, ако те са софийски жители. Така например през миналата година сме отчели 567 случая по клинични пътеки, а общината ни е заплатила допълнително за 236 деца, които са лекувани извън клиничните пътеки. Това е добре, защото тези деца получават помощ, а болницата не се декапитализира, като прави разходи, които няма кой да възстанови.

Засега броят на леглата е достатъчен. По време на грипната епидемия при разкрити 20 легла сме приемали и по 25-29 деца. Вероятно това ще се отрази на показателите, според които използваемостта ще бъде по-висока, отколкото е регламентираната, но успяваме да се справим. И леталитетът ни е нула.

Проф. Владимир Спасов – завеждащ на Клиниката по детски болести във ІІ МБАЛ:

Бъдещето на педиатрията е тревожно

- От десет години завеждам тази клиника, като първоначално разполагахме с 65 легла, а днес леглата са 40. Кое наложи съкращението?

На първо място, леглодните бяха изравнени с тези за възрастните пациенти. Ако преди за 100% използваемост се смятаха 240 леглодни годишно, то сега дните са 365. На практика ние сме изравнени с клиниките по вътрешни болести. Това безспорно дава отражение върху използваемостта на легловия фонд, защото ние лекуваме предимно остра патология. Така например през зимата се нуждаем от повече легла, докато през летните месеци случаите намаляват. Винаги сме под процента на използваемост на отделенията по вътрешни болести, защото те разчитат на планови случаи и могат до известна степен да регулират използваемостта на леглата. При нас тази възможност не съществува – децата идват винаги по спешност. Ние сме отворено лечебно заведение, приемаме по всяко време на денонощието, без да отказваме, преглеждаме всички деца, за което не получаваме абсолютно никакви привилегии в сравнение с другите спешни отделения.

Възнагражденията на педиатрите са може би едни от най-ниските. Както е известно, в НЗОК има лобита на кардиолози, на хирурзи, на акушер-гинеколози и т.н. Ако направим статистика колко пари са изплатени от здравноосигурителната каса за детските пътеки, ще установим за какъв малък процент става дума. А децата представляваг една четвърт от населението на страната.

За какъв приоритет в здравеопазването говорим тогава? Приоритетът е само на думи. Откакто практикувам като лекар, всяко правителство говори за бъдещето на нацията, но на практика средства за тези деца не се отделят. Очевидно е, че и легловият фонд постепенно намалява, защото не можем да реализираме 100% използваемост. Това ни принуждава да намаляваме броя на леглата, за да успеем да се приближим до тази стойност.

Липсата на кадри е проблем не само при нас, но и в другите лечебни заведения. Не успяваме да запълним графика за денонощно обслужване на клиниката.

Перспективите също не са добри. Педиатри няма, няма и да има достатъчно, защото възнаграждението им е може би най-ниското в сравнение с колегите от другите специалности. Ако говорим за бъдеще на детското здравеопазване, този въпрос не бива да бъде подценяван и подминаван.

Д-р Кр. Кушев:

-  В София по здравна карта има 9033 легла, от тях 588 са педиатричните (с неонатологичните). В същото време гинекологичните са 904. Няма логика в това.

Д-р Е. Перчинска:

- През 2009 г. използваемостта на детските болнични легла в нашата болница е 85%, а през 2010 г. е 70,9%.

Проф. Вл. Спасов:

- Над 70% е нереална използваемост на детските легла.

Доц. Вл. Пилософ:

- В стандарта по педиатрия е ясно записано, че използваемостта на легловия фонд в детските отделения трябва да бъде 80% ±10%, но за съжаление никое управление не се съобразява с този стандарт. А той вече е официален документ на министерството. Тоест дори използваемостта да е 70% – това е в рамките на допустимото, поради изтъкнатите до момента причини. Ако мениджър на лечебно заведение реши да намали леглата в детското звено, в един период ще се окаже, че използваемостта е 120%. Ето защо смятам, че трябва да се обърне по-сериозно внимание на този момент от стандарта.

Д-р Жанина Калинкова – директор на дирекция „Здравеопазване” в Столичната община:

Общината продължава да подкрепя

- Винаги е полезно да обсъждаш с експерти теми, които са общозначими. Бих желала да подчертая, че ми е много приятно, че тук присъстват представители на двете общински болници, в които има разкрити детски отделения.

В момента коментираме основно болничните проблеми и може би по време на друга среща ще засегнем въпросите за цялата система на детското здравеопазване – раждане, здрави деца, промоция и профилактика, какво се случва в доболничната помощ. Разбира се, в болничната помощ са най-тежките случаи, а проблемите са най-сериозни.

От позицията, която представлявам, мога да подчертая изключителната отвореност на столичната администрация за подпомагане на нейните структури. Става дума не само за общинските болници, но и за всички останали, които са под егидата на администрирането. Столична община провежда целева, продължителна и бих казала последователна политика за подпомагане на болниците – сграден фонд, битови условия, оборудване и обзавеждане. Това е една защита за повишаване на нивата на компетентност, които бяха въведени през тази година.

С д-р Кр. Кушев опитахме да установим къде са общинските болници, в сравнение с университетските лечебни заведения като критерии, към които да се стремят. Мога да кажа, че е налице тенденция на развитие, която динамично се променя в положителна посока.

Дълги години съм работила извън София и бих желала да подчертая, че  съм силно впечатлена от политиката на Столичната община, която подпомага своите лечебни заведения – многопрофилни, специализирани или болници за долекуване. Отварям една скоба да кажа, че болниците за долекуване (три на територията на столицата) са структури, които финансово се подкрепят с около 10 млн. лв. на година за дофинансиране на дейността – извън  НЗОК и методиката на МЗ. Това показва разбиране, че има такава потребност.

От друга страна, налице е контингент от жители на столицата и временно пребиваващи хора, които са извън обхвата на здравното осигуряване. Те също се нуждаят от болнична помощ, което няма как да не ощети финансово болниците, ако те не получат допълнително финансиране. Според мен това е практика, която трябва да бъде поощрявана. Надявам се, че през 2011 г. лечебните заведения, които до момента са били подпомагани,  ще продължат да получават допълнителни средства.

Важно е да се отбележи, че четирите бивши диспансера вече са местни дейности, а не държавно делегирана дейност като начин на финансиране. Това означава, че те най-вероятно ще получават допълнително средства за дейността извън финансирането от НЗОК и МЗ.

Приветствам всички срещи, които подсказват в рамките на столицата къде са ангажиментите и задачите на общинското здравеопазване. За реализиране на общата политика на държавата е необходимо да има много добра комуникация, колаборация и допълване на потребностите. Защото и нивата са различни – наситеност с персонал, квалификация на лекарите, профилни специалности и т.н. Добрите взаимоотношения биха били само от полза на общата ни работата. С удоволствие ще се ангажирам да представя всички предложения и ангажименти от тази кръгла маса, за да можем да намерим решение на актуалните проблеми.

Д-р Паола Абаджиева – началник на Отделение за деца от 0 до 3 години във II МБАЛ:

Нарушени са връзките с доболничната помощ

- В детските отделения непрекъснато се сблъскваме със следния проблем – през зимата заболяемостта се повишава, а през лятото – намалява. Ето защо мисля, че показателят използваемост на леглата трябва да бъде подвижен – да се увеличава през зимата и да спада през лятото.

Ако използваемостта е една и съща през цялата година, то ние ще трябва да поддържаме един и същ екип от медицински сестри. Естествено през зимата в отделението са необходими повече професионалисти по здравни грижи, отколкото през лятото. Сега медицинските сестри, които работят в нашата структура, практикуват и на още едно или две работни места. Трудно е да направим графиците, дефицитът се чувства. Ето защо би могло да се помисли върху идеята за създаване на „банка” от сестри.

Нашето болнично здравеопазване ще страда дотогава, докогато не се уредят доболничната и спешната медицинска помощ. Необходимо е да станат ясни индикациите за хоспитализация на пациентите, които се рехоспитализират. На този етап няма кой да заплати за тях. При общинските болници донякъде този проблем е решен, тъй като общината финансира някои случаи. Но в университетските и областните болници? Някои наши малки пациенти за една година се хоспитализират 10-12 пъти, а част от тези случаи биха се избегнали при наличие на добре квалифицирани кадри в доболничната помощ. Докато колегите от доболничната помощ не се включат в обсъждането на случаите, в нашите обучителни програми, в болниците ще пристигат пациенти със заболявания, които могат да бъдат овладяни и амбулаторно.

Доц. Владимир Пилософ – зам.-председател на Българската педиатрична асоциация и изпълнителен директор на Национална кардиологична болница:

Остро липсва детска многопрофилна болница

- Показателите, представени от д-р Кушев, са тревожни. Не е редно в страна-член на ЕС, да се констатират такива тенденции. Трябва да се потърсят причините за тази ситуация. Естествено те са многообразни.

Както бе казал един диктатор: „Кадрите решават всичко“. Твърдението си остава вярно и днес. Логично е да изникне въпросът за компетенциите на специалистите, които лекуват деца, не само в болничните заведения, а и въобще в здравната система. По косвени наблюдения стигнах до печалния извод, че относителният дял на недобре квалифицираните хора надвишава процента на квалифицираните. Не знам дали ще се съгласите с това мое твърдение.

Бих могъл да приведа някои факти, които безспорно подкрепят тази моя позиция. На първо място, през последните 20 години няма ясна политика в областта на следдипломното обучение. От години няма никакво развитие по въпроса за т.нар. добра лекарска практика, въпреки срещите с ръководството на БЛС. Оказва се, че педиатрите, които заработиха като общопрактикуващи лекари, донякъде крепяха системата в задоволително състояние, но постепенно те напускат това бойно поле. Младите колеги нямат допълнително обучение в областта на педиатрията.

Ще припомня, че когато изготвяхме стандарта по педиатрия, бе предизвикан конфликт с общопрактикуващите лекари във връзка с искането в документа да залегне, че с деца трябва да работи само семеен лекар със специалност по педиатрия. Според ръководството на сдружението на общопрактикуващите лекари това искане бе абсурдно. Нямам нищо против колегите. Но нека да погледнем програмата за обучение по обща медицина. В нея са предвидени 5 седмици теоретично обучение по педиатрия, което може да бъде проведено и дистанционно, и 4 седмици – практическо обучение. Никой не може да ме убеди, че с 9-седмичен курс лекарят може да придобие необходимите компетенции, за да проследява здравословното състояние и да лекува децата.

След като помислих върху предложението общопрактикуващите лекари да имат специалност по педиатрия, за да лекуват и деца, си казах, че може би наистина е било прекалено екстремистко. Може би трябва да се потърсят по-гъвкави форми. Например, семейният лекар да премине едногодишно обучение по педиатрия, което да се провежда в болница. Как би могло да се организира – това е друга тема.

Следващият въпрос, върху който трябва да се акцентира, е за базата. В страната може би нещата са по-добре уредени, защото там има една областна болница, в чиято структура има детско отделение. В София обаче функционират 14 лечебни заведения с детски отделения. В някои случаи се налага детето да обикаля от едно в друго, в трето лечебно заведение, докато се вземе решение къде да се лекува. Докато не бъде решен този проблем, никой друг проблем няма да можем да решим.

Липсата на голяма многопрофилна детска болница в София е велико недоразумение.

В нито една европейска столица не е допуснато подобно нещо. Няма значение с какъв статут ще бъде тя – университетска или не. Според мен в стратегически план държавата и общината трябва да застанат зад идеята да бъде построена такава болница в София. Тогава много от поставените днес въпроси ще отпаднат. Питам се къде се формират в момента нашите педиатри. Обучавайки се в тези 14 бази, те не виждат целия процес на едно място. А педиатрията е интегрална специалност и изисква такъв подход. Разпокъсаността на базите нарушава връзките и между специалистите по детски болести. Предлагам в резултат на тази дискусия да излезем с инициативен комитет за създаване на комплексна детска болница, в който да включим специалисти, политици, неправителствени организации. Отправял съм това предложение до няколко министри, но резултат не последва.

Струва ми се, че е крайно време организацията на здравеопазването да не следва сляпо административното разпределение на страната. Това не са равнозначни величини. Конгломератът София-град, София-област и част от Перник трябва да се разглежда единно от здравеопазна гледна точка. Това означава, че съответните администрации трябва да имат някакъв екип, координационен център за съвместно решаване на всички въпроси, които съществуват на тези територии. Ако нещата продължават да се случват без общи решения, винаги ще има неудачи. Според мен това е изключително важен проблем. Общината помага на общинските болници, но и 50-60% от нашите малки пациенти са нейни жители. Защо и ние да не поискаме да помогнат и на нас. Пак стигаме до необходимостта от стиковане на администрациите на този голям район. София област е една безумна административна единица, която обхваща прекалено обширна територия, а нейното население се изплъзва от управлението на здравеопазната система.

Проф. Вл. Спасов:

- Смятам, че въпросът за изграждане на детска болница е кардинален. За съжаление никой не поде тази инциатива.

Д-р Маргарита Начева – началник на отделение за деца от 3 до 18 години във II МБАЛ:

Притискат ни много проблеми

- Детското здравеопазване уж е приоритет, но досега не е станало ясно с какво. В нашето отделение консултираме и хоспитализираме пациенти от София и София-област, както и от цялата страна. През изминалата година сме извършили 4000 амбулаторни прегледа и сме хоспитализирали 2100 деца, от които 600 случая са финансирани от Столична община. Тук е мястото да благодаря на общината за подкрепата, която ни оказват за лечение на тези случаи, за които няма клинични пътеки. Ако не получавахме средства от общината, тези случаи щяха да останат незаплатени.

Искам да припомня, че във връзка с тазгодишната грипна епидемия адресирахме искане до НЗОК да бъде пусната пътека за лечение на заболелите деца. За съжаление до такова решение не се стигна. А безспорно ние лекувахме деца с грип и се надяваме общината да финансира тези хоспитализации. Става дума за около 100 случая от началото на годината.

Абсолютно съгласна съм с доц. Пилософ, че може би реформата трябва да тръгне от обучението и на студенти, и на педиатри. Организацията на обучението липсва, тя с години е затлачена. Трябва да се направи нещо в тази насока.

Проблемите са много – недофинансиране на клиничните пътеки, липса на достатъчно медицински сестри и т.н.

Доц. Вл. Пилософ:

-  Преди години периодично се правеше професионален анализ на детската смъртност. Днес такъв липсва. Необходимо е специалистите, играчите на терена, да участват в подобни форми на контрол. Педиатрите да огледат причините, да проследят случаите от А до Я. Подобни анализи, които са поучителни, трябва да се провеждат в присъствие на повече лекари. Ще припомня сентенцията „Смъртта учи” – необходим е задълбочен периодичен професионален анализ какво става с детската смъртност, защо са починали тези деца.

Адмирирам ентусиазма на министъра за въвеждането на диагностично свързаните групи, но съм сигурен, че това не може да стане по много и по различни причини. Една от тях е, че в нашите болници няма изградени и функциониращи под общ принцип информационни системи. А без функционирането на информационни системи трябва да се забрави за диагностично свързаните групи. Питам се, необходими ли са действително клиничните пътеки за детската патология. Аз съм убеден, че ако лечебните заведения представят сметка за стойността на лечението на децата, едва ли ще има грандиозно увеличение на бюджета, да не говорим, че той винаги може да бъде под контрол.

Предлагам следната еретична мисъл –да бъдат премахнати клиничните пътеки за децата.

Д-р Кр. Кушев:

- Може да бъде обсъден вариантът за финансиране на преминал болен, както е при психиатричните заболявания. Тогава колегите ще бъдат спокойни и няма да се притесняват за клиничните пътеки.

Доц. Вл. Пилософ:

- Като изпълнителен директор непрекъснато съм под натиск за необходимостта от общо детско отделение, както и от интензивно отделение. Това се случва, защото тези отделения представляват финансов проблем за лечебното заведение.

Проф. Вл. Спасов:

-  Ние лекуваме по 14 клинични пътеки. Нима педиатрията може да бъде събрана в тези пътеки. Премахването на клиничните пътеки ще помогне за развитието на педиатрията у нас.

Доц. Пенка Переновска – началник на Клиника по детски болести в УБ”Александровска”:

Основни въпроси остават без отговор

- Съществуват няколко въпроса, върху които бих искала да обърна внимание. Многократно съм заявявала, че няма да решим проблемите, ако не бъде създадена истинска детска многопрофилна болница, в която да работят специалисти от всички специалности и тя да разполага с необходимата апаратура. Не бих желала да коментирам Специализираната болница за активно лечение на детски болести. Тя има своето значение, но не това е истинската многопрофилна болница за лечение на детски болести, каквито функционират във всички столици. Била съм в няколко такива лечебни заведения, всички специалисти работят в една сграда, консултират се и т.н. Това е първият въпрос, който трябва да поставим за обсъждане, в което да участват неправителствени организации, педиатри, държавни институции, медии и т.н.

Другият основен въпрос е свързан с обучението, защото следдипломната квалификация се превърна в следдипломно обучение. Изпитвам повече от 15-16 години и виждам, че студентите днес са абсолютно дезинтегрирани. Те не могат да се организират и да направят елементарен статус с диагноза. Обучението трябва да се промени. Това съм заявявала и по време на сбирки на катедрата и на факултета. Този начин на обучение на практика осакатява студентите. Голям проблем безспорно е и фактът, че все по-малко са желаещите да учат педиатрия. Известно е, че обсъждахме в МЗ идеята за премахване на изпита за зачисляване за специализация, което да даде възможност броят на кандидатите да се увеличи. В момента имам блестящи студенти, които желаят да специализират детски болести, но пък няма отпусната бройка.

Не може колегите да работят под такъв негативен натиск от страна на медиите. Младите колеги около мен вече искат да напускат. Привикват ни при прокурори, при следователи и т.н. Деца са умирали, умират и ще умират – така е в цял свят. Никой лекар не е в състояние да работи под такъв натиск. Необходимо е да бъде създадена нагласа, за да могат колегите да практикуват спокойно. В нашата клиника един лекар дежури в събота и неделя денонощно. Този колега, който отговаря за пет отделения, успоредно е прегледал 75 деца през уикенда, сред които и доста тежки случаи. Впоследствие ми се обажда медицинската сестра, че дежурният е припаднал в коридора. Не може един единствен лекар да прегледа 75 деца, които идват, без дори да са преминали през личния лекар. Проблемът ще се задълбочава, защото младите колеги не искат да работят в отделенията. Няма нито един педиатър, който да е напуснал отделението, да е отишъл в извънболничната помощ и после да се е върнал обратно. Д-р Кушев много правилно отбеляза, че няма открита нито една частна детска болница. Това е така, защото никой не иска да работи педиатрия.

Необходимо е също така да бъде създаден координационен център, който да насочва пациентите към структурите, които веднага могат да приемат пациентите. Пристигат от телевизията при мен да ме питат защо сме върнали дете. Обяснявам, че няма легла, а журналистката казва: „Вие нарушавате правото на спешност на пациента”. Тогава за три дни през клиниката бяха преминали 92 деца и всички бяха прегледани. Спешност не означава непременно хоспитализация, а може да бъде инхалация, изследване, преглед, насочване и т.н. Координацията между нас е нарушена заради законовите уредби, а не заради човешките взаимоотношения.

Доц. Атанас Мангъров – началник на детско отделение със сектор за интензивно лечение в Специализирана болница за активно лечение по инфекциозни и паразитни болести:

Педиатрите да работят към болниците

- Според мен един специалист се изгражда в болницата. Цялата система е генерално сбъркана, защото центрове за диагностика и лечение на деца трябва да бъдат самите болници. Съответно специалистите, които са ангажирани с лечението на децата, да работят към болниците и да участват активно в лечебния процес, да има in patient и out patient.

На практика сега ние в болниците през почивните и празничните дни вършим работата на общопрактикуващите лекари. Днес те са еднолични търговци. Няма и как да организираме тяхното допълнително обучение.

Д-р Кр. Кушев:

- На този етап бих направил следното предложение как с минимални финансови ресурси да постигнем максимален положителен ефект. Предлагам да се работи по три основни направления – комуникации, анкетни карти и консултации. При съвременните възможности комуникациите могат да се осъществят лесно и бързо. Необходима е връзка между АГ специалистите, педиатрите и семейните лекари преди раждане. Това трябва да бъде задължително. Задължителна трябва да бъде и връзката между АГ специалистите и педиатрите след раждането. Трябва да се подобрят и взаимоотношенията между педиатрите в извънболничната помощ и детските отделения. Да не забравяме и контактите между педиатрите и неправителствените организации.

Анкетните карти трябва да бъдат насочени към фокусните групи – например за всеки неблагополучен случай на преждевременно раждане в АГ болниците. С този документ да установим защо се е случило това. При всеки случай на смърт в АГ отделението да бъде правена задължителна аутопсия, да се сформира анкетна комисия. Това да бъде приложимо и за всеки случай на смърт в детско отделение.

Консултациите също са значим елемент. Нека се регламентира задължителен преглед на бременната един месец преди термина в лечебното заведение, в което ще ражда.

Доц. Ат. Мангъров:

- За съжаление не всички пациенти можем да аутопсираме. Например близките на някои болни със СПИН, за които са изразходвани стотици хиляди евро за лечение, отказват аутопсия.

Д-р Кр. Кушев:

- В закона ясно е разписано, че аутопсия се прави по решение на изпълнителния директор на лечебното заведение.

Доц. П. Переновска:

- Да, но в някои случаи може да се стигне до ситуация, в която близките да се саморазправят с изпълнителния директор.

Д-р Кр. Кушев:

- Аутопсията дава ясни и категорични отговори за всеки случай на смърт и не дава поводи за спекулации. Според мен при случаи на смърт на дете трябва задължително да бъде назначавана и съдебномедицинска експертиза.

Доц. Вл. Пилософ:

- Единственото нещо, което може да обедини всички лекари, това е изработването на деонтологичен кодекс, не на етични правила, защото те нямат силата на закон. В кодекса ясно да са разписани какви са правилата на взаимоотношения между лекарите, какви са правилата на взаимоотношения между лекар и пациент и какви са правилата на взаимоотношения между лекарската гилдия и държавата. Това естествено не стига, за да бъдем добри лекари. Следващият необходим елемент са стандартите – кой, къде, при какви обстоятелства, с какви познания и инструментариум може да практикува дадена дейност. Но и това не е достатъчно. След това идват guide lines за различни болести, които са много динамична величина, които съдържат диагностично-лечебния алгоритъм. Друг елемент е необходимостта от непрекъснато обновяване на знанията на лекаря. Не бива да забравяме, че всички тези стъпки, които се отнасят за лекарското съсловие, трябва да бъдат приложени и за специалистите по здравни грижи. И за тях трябва да съществува подобна паралелна система. И накрая най-важният момент е да има ясно юридическо тълкувание на всички тези документи. Трябва да се обединим за една подобна постановка и да започнем да работим.

Доц.П. Переновска:

- Голяма част от общопрактикуващите лекари, които се обучават при нас, често идват, настояват да изготвим списъка и бързат да си тръгнат. След време идват да вземат списъка и това е.

Доц. Вл. Пилософ:

- В Дубай например педиатрите са длъжни на всеки четири години да минат някакво обучение, което изисква стриктно присъствие и участие. Нямат ли сертификат за преминато обучение, не могат да работят.

Д-р Кр. Кушев:

- След 1970 година селските лекари, преди да започнат работа в поверения им район, практикуваха между 6 и 8 месеца в районната болница. Сега за съжаление практическото обучение по педиатрия е изключително недостатъчно, а вътрешните болести и педиатрията са в основата на общата медицина.

Доц. Вл. Пилософ:

- По отношение на децата с хронични заболявания, които са най-проблемни, мисля, че трябва да бъде въведена система, наречена например медико-социално обслужване на хронично болни деца. За тези деца трябва да бъде разписан фиш с 4 позиции. Първата позиция да съдържа информация за заболяването, на какво се дължи, както и за периода, в който детето задължително трябва да бъде проследявано. Във втората позиция да бъде разписано къде, как и колко често да извършва проследяването. Третата позиция да съдържа информация за лечение и/или помощните средства, които трябва да получи детето. То обикновено попада в специализирана болница, където на тези въпроси в аванс може да бъде дадена информация. В последната част да бъде разписано как социално ще бъде обслужен този пациент, какви права има и т.н. Чрез тази карта ще бъдат събрани данни колко такива пациенти има. На базата на тази информация да се организират проследяването, лечението, а не на последно място и финансирането. Този фиш трябва да бъде направен в лечебното заведение, в което първо е установено заболяването.

Заключителни думи

Доц. Ат. Мангъров:

- Нека да започнем едно по едно, нека да не се поставят много широки цели. Добре ще бъде, ако бъдат премахнати клиничните пътеки специално за детската възраст. Все едно на пожарникарите да плащат на загасен пожар. Нали се сещате какво ще правят пожарникарите, ние правим същото нещо. Ако се случи така, че получаваме истински заплати – и лекарите, и сестрите, ще можем да си позволим да направим тези здравни карти с всичките им елементи. Сега се занимаваме с много финансови документи. С колегите говорим много за документите, за глобите, за санкциите, налагани от НЗОК, и остава малко време да говорим за медицина, за болните деца.

Накрая отново ще кажа, че лекарите, които лекуват деца, трябва да бъдат към болниците.

Доц. П. Переновска:

- Продължавам да твърдя, че трябва да продължим да се борим за многопрофилна болница, защото, ако всеки път казваме, че това не е належащо, проблемът няма да бъде решен с десетилетия. Какъв да бъде инициативният комитет и кой да бъде водещ, това трябва да се реши, но мисля, че трябва в най-скоро време да започне да се работи по въпроса.

Второ, ако не могат да бъдат премахнати клиничните пътеки в педиатрията, то поне те да се дофинансират, тъй като са на абсолютна загуба. Клиничната пътека за муковисцидоза е 500 лв. В момента лекуваме дете с това тежко заболяване, което на ден ни струва 625 лв. Ето как само с терапията на този пациент сме изчерпали финансовите си възможности за месеца. Не получаваме допълнително средства за лечението на заболявания, за които няма клинична пътека, тъй като не сме общинска болница. От 8 години не сме получавали апаратура, освен от дарения.

Нашето лечебно заведение бе център за лечение на деца с пандемичния грип, след това център за лечение на деца с морбили, за което не сме получили никакви средства.

В педиатрията трябва да бъдат въведени и еднодневни пътеки за някои заболявания – повръщане, остри вирусни инфекции.

И, разбира се, трябва да се подобри координацията между педиатрите в София, за да не се допуска малките ни пациенти да обикалят от болница в болница из целия град.

Д-р Ел. Перчинска:

- Искам да обърна внимание на един факт, който ще има значение през следващите дни. Досега по методиката се плащаше на лечебни заведения за прегледан, самооценил се като спешен и нехоспитализиран в лечебното заведение пациент – 20 лв. Според новата методика ще се плаща само на лечебните заведения, които имат разкрито спешно отделение. През нашите амбулатории преминават 1453 пациенти, не им отказваме помощ независимо дали е пуснат фиш за спешен преглед или не. С новата методика за тези прегледи ние няма да получим никакви средства, тъй като нямаме разкрито спешно отделение. В нашето лечебно заведение със 17 отделения функционират 4 кабинета с 24-часов прием, в който консултираме пациентите, самооценили се като спешни.

В София спешни отделения има в Александровска болница, „Пирогов”, УБ „Св .Анна” и УБ „Царица Йонна – ИСУЛ”. Питам се има ли готовност извънболничната помощ да обслужва тези самооценили се като спешни пациенти.

Знаем много добре, че никой педиатър не би върнал болно дете. Ние сме професионално деформирани, професионално отговорни и преглеждаме, независимо от тази ситуация.

Д-р П. Абаджиева:

- Питам се какво ще правим с педиатричните интензивни легла– това е големият проблем. В момента на нашето отделение е отказана пътека за алергични заболявания, тъй като нямаме интензивен сектор. Кой ще се погрижи за тези пациенти не е ясно.

Проф. Вл. Спасов:

- Първо смятам, че детското здравеопазване трябва да бъде реален приоритет, а не само на теория. Това включва изостряне на вниманието към проблемите с кадровия потенциал както по отношение на лекарите и тяхната специалност, така и по отношение на сестринския персонал, който заема важно място в лечебния процес. Освен това смятам, че пътеките не трябва да бъдат унифицирани с пътеките от другите вътрешни клиники, а да бъдат специфично преоценени в зависимост от целите, задачите и средствата, които се изразходват за тях. Необходимо е да се обърне внимание на спешната помощ, специално в София. Хората, които упражняват тази дейност, да бъдат информирани къде и как да насочват децата в зависимост от тяхното заболяване, а не просто да ги оставят в някоя болница, като с това са изпълнили своите професионални задължения. Защото забавянето действа върху ефикасното и своевременното лечение. Ето защо спешната помощ в София трябва да бъде обучена и информирана да насочва детския контингент към съответните специализирани заведения, а не просто към лечебно заведение. Освен това необходимо е да се направи една нова система за премахването на тези клинични пътеки, защото те осакатяват педиатрията. Педиатрията не може да бъде вкарана в 15 или 20 клинични пътеки, ясно е, че педиатрията е широко понятие.

Д-р М. Начева:

- Ясно е, че клиничните пътеки няма да бъдат премахнати, но поне като сме приоритетна сфера на здравеопазването, да бъдат актуализирани, да получат реалната си цена. Ако е възможно, педиатричните пътеки да бъдат извън делегираните бюджети – да не ни слагат лимити. Лимитът да бъде за другите специалности. Не виждам логика в средата на месеца да ни казват, че сме изчерпали лимита, а накрая да ни искат използваемост.

Д-р Кр. Кушев:

- Педиатричното болнично лечение е сезонно. От октомври до края на март педиатричните отделения са пълни – заради усложнения на грип и т.н., през лятото също имаме проблеми. Основното предложение към МЗ, към НЗОК, както и към Комисията по здравеопазване към НС трябва да бъде – да няма лимити на клиничните пътеки.

Следващата стъпка е да бъде обмислено дали да има клинични пътеки или този бюджет, който го има за децата, да бъде разделен на преминал болен. Смятам, че усилията на персонала, независимо какво е заболяването, са почти едни и същи.

Доц. Вл. Пилософ:

- В стратегически план предпоставка да бъдат решени обсъдените тук проблеми е построяването на многопрофилна детска болница в София. Мисля, че ако се заемем много бързо, до края на годината можем да имаме идейната представа каква да бъде тази болница. В най-добрия вариант са необходими минимум 5 години, за да се случи това. Обучението в областта на педиатрията трябва да стане ефективно и да бъде задължително. Това означава държавата да намери финансов механизъм, с който да подсили това обучение. Защо детските отделения да не станат изпитателни за въвеждане на диагностично свързаните групи. Преход към премахването на клиничните пътеки може да бъде и премахването на лимитите.

Обобщение

Дискусията, тревожните факти и изпълнените със загриженост изводи на участниците в кръглата маса дават възможност да бъдат обобщени няколко изключително значими предложения:

l Незабавно да стартират действия за построяване на национална многопрофилна детска болница в столицата;

l Да се обсъди „изваждане” на клиничните пътеки по детски болести от делегираните бюджети на болниците – първа стъпка;

l Да се премахнат клиничните пътеки в педиатрията и да се премине към заплащане за дейност – втора стъпка;

l Да се уреди нормативно специализанти по педиатрия да се приемат без изпит и само по държавна поръчка;

l Да се работи непрестанно за повишаване на квалификацията по детски болести на всички нива чрез организационни и финансови стимули;

l Нормативно да се осигури гъвкавост по отношение на броя на педиатричните легла и на изискванията за тяхната използваемост;

l Да се създаде в столицата координационен център за насочване на родителите и на лекарите в кое лечебно заведение могат да бъдат приети болните деца в случаи на спешност или неотложност.

Редакционният екип на „Форум Медикус” благодари на всички участници за сериозното и отговорно отношение към повдигнатите въпроси. Ангажираме се да информираме представители на всички отговорни институции за изводите и препоръките. Както и да проследим дали най-после ще бъде чут гласът на хората, които денонощно превръщат детския плач в усмивка.

Материалите подготвиха: Светлана Димитрова, Георги Георгиев, Дарина Стоева