Намирам за съвсем уместно да обсъдим основно два аспекта от работата на анестезиолозите интензивисти в условията на коронавирусната епидемия, причиняваща COVID-19. Първият аспект са
карантинните мерки
Да, по този въпрос може да се разсъждава много, но преди човек да каже каквото и да било, едно нещо трябва да стане ясно – така се управлява, снижава заболяемостта на населението. Тук е моментът да подчертаем, че в съпоставка с други държави нашето правителство отреагира бързо и категорично. Министерството на здравеопазването, Министерският съвет и Националният кризисен щаб предложиха стратегия на ранно въвеждане на ограничителни мерки в държавата, които обобщено можем да наречем социална изолация. Карантинният режим ще спечели ценно време и ще даде възможност на нацията, на структурите на здравеопазването да се подготвят с всичко необходимо за посрещане на пациенти с коронавирусна инфекция. И нещо изключително важно – да се отработи и изгради умението за правилна защита на медицинския персонал. Тук не става въпрос само за наличие на предпазни средства, а за усвояване на алгоритъма на тяхното използване – обличане и събличане, поставяне и сваляне. Коронавирусната пандемия може добавъчно да бъде наречена мащабна санитарна криза. Почти всеки ден чуваме, че не достигат дезинфектанти, лични предпазни средства от базов порядък – лицеви маски, шапки, ръкавици, калцуни и прочие.
Вторият аспект е
готовността на aнестезиологично интензивните структури
да работят в условията на голям прилив на пациенти към реанимациите от други интензивни звена – и това са пациентите, които стигат до командно дишане по причина на тежка хипоксемична дихателна недостатъчност. Следейки развитието на пандемията с начало декември в Китай, много клиники и отделения започнаха подготовка и продължават да усъвършенстват работата си в посока на поемане на пациенти с коронавирусна инфекция: увеличиха интензивните си легла, направиха разчет на апаратурата и извънредна техническа профилактика, според възможностите на газовата инсталация подадоха информация към МЗ за възможността за извънредно поемане на пациенти и във връзка с необходимостта от осигураване на добъвъчен брой респиратори, изградиха тясна комуникация с РЗИ, обсъдиха възможностите за резервно обезпечаване с кислород, особено за структури, които разполагат с високопоточни назални канюли, подготвиха транспортните респиратори, предложиха на болничните ръководства по места необходимите медикаменти за симптоматично лечение, изграден бе тесен контакт с националния кризисен щаб за доставка на медикаменти на хининова основа –хлороквин и хидрохлороквин, дадоха предложение за снабдяване на интензивните стуктури с антибиотици за лечение на атипични пневмонии, изработиха проекторазчети за необходимостта от по-големи количества пособия за еднократна употреба, необходими за поемането на пациенти на апаратна вентилация; предвидиха защитата на анестезиологичната и реанимационната апаратура с еднократни шлангове и филтри, профилактираха системата за извеждане на отработените газове от операционните и реанимационните зали; за места където това не е конструктивно и технически възможно – осигуриха филтри за изхода на апаратите; също с помощта на добавъчни филтри се обезпечи капнографската апаратура; прецизираха се дезинфекциозните подходи; създадоха се алгоритми за управление на критично болни с СOVID-19, както и подходи за предотвратяване на усложненията.
Може още действия да бъдат изброени, но тези са най-важните.
Бих искал да се спра малко по-подробно на
алгоритмите за управление на пациенти
при които се налага спешна операция, както и на критично болните. На диагностиката на коронавирусната инфекция няма да се спирам. Водещи наши специалисти – вирусолози, епидемиолози, многократно изясниха наличните подходи и достоверността на всеки един от тях. Освен това при анестезиологичните екипи попадат спешни пациенти, за които няма предварителна информация, т.е. не са изследвани. Добра предохранителна мярка е те да бъдат изследвани с бърз тест, да се придвижват в болничното заведение с маска, с маска да влязат в операционния блок. И най-вече, винаги по възможност да се предпочитат локо-регионалните анестезиологични подходи. По този повод бих си позволил да изкажа една препоръка: хората , които имат мнение от лекар – специалист за планово оперативно лечение, и то е отложено във времето – според изискванията и ако настъпи промяна в състоянието им да проведат предварително иследване за коронавирус с PCR-тест и тогава да постъпят в болничното заведение. Поради по-горе изложените факти една от най-добрите защити за анестезиолозите е използването на индивидуални въздушни филтри за защита на дихателните пътища и предпазване от контаминиране. По по-различен начин стои въпросът, когато инфектираният пациент е предварително известен. При такава ситуация има точно разписани правила за действие, те са изработени като макрорамка и препоръки от кризисния щаб, разширения медицински съвет, където участва и анестезиолог интензивист, и са доразвити от болничните ръководства по места съвместно с локалните щабове. От това следва да се подразбира дидактична яснота в поведението на екипите. За пациентите, на които предстои настаняване в интензивните отделения и поставянето им на апаратна вентилация, също има изработени критерии. Там могат да се открият редица нюанси и промени, които са продиктувани от спецификата на протичане на интерстициалната пневмония, причинена от коронавирус. Обобщаващо се отдава предпочитание на
инвазивната апаратна вентилация
Тя осигурява по-убедително лимитиране на разпространяването на аерозоли от пациента в околния атмосферен въздух. По същата причина пациенти, коита са на лицева кислородна маска с резервоарен балон или маска Вентури, се препоръчва подаваният кислород да не се овлажнява. Ако все пак аргументирано се реши пациентът да бъде на неинвазивна вентилация, то предпочитанията е уместно да бъдат към маска тип скафандър, която обхваща главата и шията на пациента. От изключителна важност при интубираните пациенти е по възможност да се избягва мускулната релаксация, седацията да бъде внимателна, да се редуцира до минимум разчленяването на ендотрахеалната тръба от шланговете на апарата, да се използват специални наконечници, позволяващи аспирация на трахеята и лаваж без разчленяване. Специално място заема вентилирането на пациента по корем за не по-малко от дванадесет часа в денонощието. Препоръчва се също така – освен приложението на препарати на хининова основа по схема – и ранно антибактериално покритие предимно с азитромицин, а също и антикоагулация.
Върху още едно обстоятелство бих искал да изложа своите разсъждение – това са протоколите за
лечение на респираторния дистрес
с причина коронавирусна инфекция. На този етап ние реаниматорите в България имаме известно предимство, защото наблюдаваме и проучваме протоколите за поведение на другите държави. И, убеден съм, на всички нас прави впечатление, че те бяха няколко пъти ревизирани. Ще посоча само един пример- концепцията за висок РЕЕР още от самото начало на апартната вентилация. Към настоящия момент нещата са преоценени, като стремежът към висок РЕЕР в едно първо начало отпада, а съпротивлението срещу издишване се покачва стъпаловидно. Трябва да се обърне внимание и на особеностите на лабораторната констелация при тези пациенти – повишаването на феритина и спадът на тромбоцитите се считат за лош прогностичен белег, състоянието заплашва от развитие на мултиорганна недостатъчност. Литературата разисква и преливането на плазма от преболедували хора, т. е. на артифициален внос на антитела. В случаите на сепсис – виремия и/или бактериемия, е интелигентно да споменем за възможностите на плазмаферезата – плазмаексчейндж. Фактически тежкото протичане на респираторния дистрес, който заплашва пациента с летален изход, е цитокиновата „буря“, като отговор на инфекцията, която заплашва организма от разрушаване. По-добри терапевтични резултати се наблюдават при пациенти, при които лечението с АСЕ-инхибитори е преустановено, а приложението на глюкокортикоиди да бъде стриктно индицирано и за кратък период от време. Препоръчват се също така ранно приложение на гастро- и хепатопротектори, както и внос на антиоксиданти – витаминна антиоксидантна комбинация, цинк и селен. Изисква се и профилактика на най-застрашения персонал, включително с препарати на хининова основа.
Уважаеми колеги и читатели, навременното въвеждане на ограничителни мерки ни даде възможност да изградим предварителна подготовка, да натрупаме на базата на международния опит познания, да анализираме някои грешки. И по този начин – да бъдем готови по-уверено да застанем срещу този глобален проблем.
Сега е важно да работим с единна концепция, с максимална дисциплина и съсредоточеност. Необходимо е да се преоценят пренебрегвани до момента комуникации, да се анализира състоянието на критични в кадрово отношение специалности, каквато е анестезиологията и интензивното лечение, и прочие. Излишно е в този момент да се отправят критики, защото, когато критикуваш, си длъжен да дадеш аргументирано ново предложение. Имаме нужда от солидарност и взаимно доверие.
Всеки път, когато става трудно, е необходимо да се успокоим и да работим максимално компетентно и точно. Ще се справим с проблема и като размисъл за обществото – надявам се да преподредим по правилен начин ценностната си система!
