Захарният диабет е значим световен здравен, социален и икономически проблем. Застаряването на нациите, заседналият начин на живот, прехранването и стресът са основни фактори, които правят заболяването епидемично нарастващо. Очаква се броят на пациентите с диабет да се удвои в следващата декада. Друг – на този етап нерешен проблем, е значимият брой недиагностицирани диабетици. Статистиката сочи, че един от двама пациенти не знае за заболяването си. Това отсрочва стартирането на терапията и води по-бързо до усложненията – захарният диабет е основна причина за слепота, хемодиализа, ампутации на крайниците. Известен факт е, че пациентите с диабет имат два пъти по-голям риск от сърдечно-съдово заболяване, 2,5 пъти по-голям риск от сърдечна недостатъчност, 8 от 10 диабетици умират от сърдечно-съдова смърт. Захарният диабет е основен сърдечно-съдов рисков фактор.
Захарният диабет основно се дели на първи тип – с бетаклетъчна деструкция, и втори тип – диабет при възрастните, с нарушаване на инсулиновата секреция или инсулиновото действие. Работещите в областта на диабетологията в своята практика отдавна са забелязали, че заболяването протича по различен начин. При някои болни дълги години след установяването на диабета състоянието е стабилно и терапията не се променя или се променя незначително. Усложненията са по-редки. При други пациенти промените са бързи и динамични, необходима е ескалация на терапията и в кратки срокове се стига до инсулиново лечение. Тези наблюдения и анализът на данни от няколко диабетни регистъра в последните години дадоха основание на медиците да структурират диабета в няколко категории на базата на клинични и генетични параметри. Разграничаването е направено на базата на оценка на шест променливи: антитела към глутамат декарбоксилаза (GADA); възраст на диагностициране; индекс на телесна маса; гликиран хемоглобин; хомеостатичен модел на оценка на съотношението на бетаклетъчната функция и инсулинова резистентност, използвайки концентрацията на с-пептида. Оценявайки тези данни, пациентите са класифицирани в следните клъстери:
1. Тежък автоимунен диабет тип 1 – около 6% от анализираните. Характерно е ранно начало, нисък ИТМ и засегнатите са GADA позитивни.
2. Тежък инсулинодефицитен диабет – 18% от пациентите, GADA негативни, с най-нисък HOMA2-В индекс.
3. Тежък инсулинорезистентен диабет – 15% от болните, с най-висок HOMA2 -IR.
4. Лек диабет с умерено затлъстяване – 22% от изследваните, без инсулинова резистентност, бавно прогресиращ с нарастване на теглото.
5. Лек, свързан с възрастта диабет – 39% от диабетиците, по-възрастни от другите групи, без инсулинова резистентност, бавно прогресиращ с възрастта.
Тези групи имат сигнификантна разлика по характеристиката на пациентите и риска от усложнения. Втората група има най-голям риск от диабетна ретинопатия, група три има значимо по-висок риск от диабетна бъбречна болест от тези в четвърта и пета група.
Значимият сърдечно-съдов риск при пациентите и горчивият опит от лечението с някои антидиабетни медикаменти в миналото доведоха до задължителното изискване при регистрация на нови антидиабетни медикаменти да се оценява рискът от сърдечно-съдови инциденти. На базата на такива проучвания в терапевтичните средства за захарен диабет се установиха групи и препарати с допълнителни, значителни сърдечно-съдови ползи. Получени бяха данни и за забавяне на прогресията на бъбречните увреждания с определени терапии. Това наложи много бързо и промени в препоръките за лечение на пациентите със захарен диабет.
И така, най-новите препоръки на EASD посочват за първо средство на избор отново промяна в стила на живот и метформин. На втора стъпка бяха изведени двата класа медикаменти – SGLT-2 инхибиторите и GLP-1 рецепторните агонисти.
SGLT-2 инхибиторите и GLP-1 рецепторните агонисти значимо намаляват риска от сърдечно-съдовата смърт, инфаркт и инсулт при пациенти с установено атеросклеротично сърдечно-съдово заболяване.
В проучването LEADER с Лираглутид бе установена редукция на сърдечно-съдовата смърт с 22%, намаление с 13% на риска от 3-точковия МАСЕ – инфаркт, инсулт и сърдечно-съдова смърт. В проучването със Семаглутид редукцията на 3-точковия МАСЕ е 22%, както е установена и значима редукция на нефаталните инсулти – с 39%.
В проучването с Емпаглифлозин сърдечно-съдовата смърт намалява с 38%, общата смъртност с 32%, с 35% намаляват хоспитализациите за сърдечна недостатъчност. По отношение на комплексната крайна точка – 3-точков МАСЕ, редукцията е с 14%. Намалява значимо и прогресията на бъбречните увреждания с медикаментите от тази група. Дапаглифлозинът показа сърдечно –съдови ползи и при пациенти със и без диабет по отношение на сърдечно-съдовата смърт и сърдечната недостатъчност. Подобни данни бяха установени и при оценка на реалната клинична практика.
Европейското дружество по кардиология постави тези две групи медикаменти на първо място до метформин при пациенти с атеросклеротично сърдечно-съдово заболяване, които не са лекувани.
Дружеството актуализира и класификацията на сърдечно-съдовия риск. В зависимост от този риск таргетните нива на липидите, по-специално на LDL-холестерола, са променени. Целта на липидо-понижаващата терапия е да се достигнат нива от 1,4 ммол/л при пациенти с много висок риск, 1,8 ммол/л – при пациенти с висок риск, 2,6 ммол/л при пациентите с умерен риск. Разбира се, често това се постига с комбинация от медикаменти, но ползите от добрия липиден контрол са категорично доказани. Неправилно наслоения в обществото и в някои медици страх от статиновата терапия трябва да бъде преодолян с общите усилия на всички специалисти. Нужно е да се разяснява рискът от това да не се лекуваме.
В последните години се наложи тенденцията терапията на пациентите с диабет да бъде комплексна. Това е изключително важно, тъй като големите ползи от новите групи медикаменти са надграждане на фона на много добре прецизирана терапия по отношение на артериалното налягане и липидите.
Захарният диабет, затлъстяването, хипертонията, дислипидемията са хронични проблеми, които изискват постоянство в диетата, режима, лечението и проследяването. Изискват комплексна и компетентна оценка и терапия, както и общи усилия на пациенти и лекари.
14 ноември е Световен ден за борба с диабета. През тази година основен акцент в отбелязването е семейството. Подкрепата, разбирането, съпричастието и общата грижа са ключови в това послание. Здравето на всеки член на семейството зависи от това. За захарния диабет това е особено актуално, тъй като наследствеността при втори тип захарен диабет е над 50%. Грижата за ранното правилно хранене в семейството и борба със затлъстяването от ранна детска възраст е начало на профилактиката на захарния диабет.
Крайно време е за този сериозен, епидемично нарастващ здравен проблем да не говорим само около 14 ноември, а да бъдем бдителни, при всички рискови групи да се провеждат ранен скрининг и навременно компетентно лечение. Хората с родственици със захарен диабет, затлъстяване, повишен холестерол и жени с поликистоза на яйчниците или родили бебе над 4 кг трябва да бъдат обект на внимание и скрининг. Това трябва да бъде основната роля на семейните лекари и те да фокусират вниманието и усилията си за навременната диагностика. А по-нататъшното лечение да бъде приоритет на специалистите. Създаването на национална програма за борба със захарния диабет би потвърдило грижата на държавата за решаване на този проблем. Възстановяването на изоставеното обучение на пациентите със захарен диабет ще оптимизира грижите за тези болни и ще доведе до значителни социални и икономически ползи.
