Проф. Тодор Кантарджиев – Национален консултант по микробиология, специално за „Форум Медикус”
- Няма съмнение, че антибиотиците са едно от най-успешните открития в медицината, спасили са живота на много хора. Те са една от причините в момента населението на планетата да наближава 7 млрд. души.
Както е известно, началото на масовата употреба на антибиотици е поставено през Втората световна война с приложението на пеницилина. Впоследствие лечението на бактериалните инфекции започва да се развива много бурно и през 70-те години на миналия век дори се говореше, че до края на столетието инфекциите и инфекциозните заболявания ще изчезнат и вече няма да бъдат медицински проблем. Разбира се, тези оптимистични предположения се оказаха неверни поради факта, че голяма част от микробите – вкл. причинителите на тежки инфекциозни болести, много бързо придобиват резистентност и стават нечувствителни към лечението с антибиотици. През последните години световният фармацевтичен пазар се снабдява с все по-малко антибиотични средства, което налага извода, че тези медикаменти трябва да бъдат прилагани правилно, за да може да се удължи тяхното действие и да останат ефективни при лечението на най-важните инфекции.
Когато става дума за инфекции, необходимо е да бъдат посочени някои данни. Така например, ако годишно от туберкулоза в света умират 1,5 млн. души, от СПИН – около 1 млн. души, то от най-честите инфекции (пневмококовите пневмонии например) загиват над 100 млн. души. За съжаление лекарите се предоверяваме на антибиотиците и често пъти забравяме за голямото им значение. Статистиката показва, че до преди петдесет години са умирали една трета от болните с пневмония, както и голяма част от децата с дифтерия. През 20-те и 30-те години на миналия век много чести са били случаите на антракс, на тетанус и други инфекции, които водят за смърт. В наши дни, благодарение на ваксините и антибиотиците, такива случаи нямаме.
В същото време антибиотиците позволиха да се развият цели
нови направления
в медицината. Без тези медикаменти е немислимо лечението на тежките хематологични и онкологични заболявания, защото прилаганите химиотерапия и хирургични интервенции много често отслабват организма на пациентите и той става податлив на инфекции. Не е възможно също така да говорим за трансплантация на органи или на стволови клетки, ако нямаме подготовката да посрещнем инфекциите, които биха се появили при такива пациенти. Именно поради тази причина – преценявайки важната роля на антибиотиците и големия дълг, който имат лекарите за запазване на тяхната сила срещу бактериите – ООН и СЗО обявяват 7 април 2011 г. за Световен ден на антибиотиците. На тази дата е необходимо както да отдадем нужното уважение към това голямо медицинско откритие, така и да се замисли какъв е правилният начин да се употребяват и изписват антибиотици.
Защо през последните 30 години толкова често се наблюдава резистентност при микробите, причинители на инфекции? Една от причините се крие в свръхупотребата на антибиотици при заболявания, които не изискват специфично лечение. Лекарите знаят, но обществото също трябва да бъде запознато, че антибиотиците са лекарства, които лекуват само бактериални инфекции
Преди 30 години в Западно европейските държава и в нашата страна се наложи практиката всички инфекции, свързани с възпаление на горните дихателни пътища (хрема кашлица), да се лекуват с антибиотик. Обикновено тези заболявания (особено в зимния период) са причинени от вируси – най-често респираторни, а когато инфекцията е по-тежка – се дължат на грипните вируси в обществото. Поради тази причина семейните лекари и особено педиатрите у нас знаят, че пациенти с такива симптоми трябва да бъдат наблюдавани, а антибиотик се изписва само тогава, когато настъпят наистина тежки бактериални усложнения.
До преди 10-15 години у нас беше налице тенденция към самолечение. Обикновено пациентът се снабдяваше с антибиотик от аптеката или използваше медикамент, останал от предишно лечение. Категорично трябва да се знае, че това е вредна практика – нито пациентът е в състояние да прецени дали това е правилният антибиотик, нито имаме сериозни доказателства, че микробите са същите и трябва да бъдат лекувани със същия препарат след време.
Поради тази причина у нас бяха въведени
някои строги мерки
Така например от една година много сериозно се контролира изписването на антибиотици единствено чрез рецепта – повечето от тези лекарства се отпускат по лекарско предписание и само за еднократно изпълнение. Въведени бяха глоби от над 1000 лв. за фармацевт, който отпуска антибиотик без рецепта. Това е крайна мярка, която обаче бе необходима, за да намалим неправилната употреба на антибиотици. Другото много важно, което постигнахме в обучението и продължаващата квалификация на ОПЛ и особено на педиатрите от доболничната помощ, е да наблюдават пациентите с прояви на инфекции на горните дихателни пътища и да изписват антибиотично лечение, само когато налице са обективните клинични или рентгенологични данни за настъпила бактериална пневмония – влошаване на общото състояние, промяна на характера на кашлицата и на цвета на отделяните секрети от носа и гърлото.
Необходимо е да обърнем повече внимание на микробиологичните изследвания, които за съжаление се извършват много рядко в нашата страна. Защо е важно това? Като стойност микробиологичните изследвания се различават от изследванията в клиничната лаборатория, които са изключително важни и често пъти животоспасяващи, но само за конкретния пациент. Микробиологичните изследвания се отнасят не само за един единствен болен – данните се събират, анализират се и по този начин добиваме представа кои микроби причиняват най-честите инфекции в съответните региони на страната. Защото разпространението им не е еднакво в целия свят. Така например в Европа случаите на пневмонии от хемофилус инфлуенце са по-малко, отколкото в САЩ. В България пък пневмониите, придобити в обществото (най-често срещани в практиката на ОПЛ) се различават по етиологична структура от пневмониите в Западна Европа. У нас специалистите обикновено се сблъскват със стафилококови и клебсиела пневмонии, както и с пневмонии, причинени от ешерихия коли. Това се дължи на застаряването на населението и на липсата на адекватно антивирусно лечение. Тези инфекции се наблюдават при възрастни хора, при които обикновено е налице някакъв слаб хроничен имунодефицит – резултат от ограничение на белтъчините в храната или от злоупотреба с концентриран алкохол. Също така една значителна част от тежките пневмонии при много възрастните хора в България са с променен микробен състав, който се дължи на занемарената устна хигиена и поддържане на зъбите. Цялата тази информация би трябвало да бъде анализирана, защото различията в етиологичната структура на причинителите водят и до различия в антибиотичната чувствителност на изолираните щамове.
В зависимост от антибиотичната политика, нивото на медицинското обслужване, масовостта на употреба на антибиотици в различните държави наблюдаваме различна резистентност
на причинителите. Съществуват няколко групи т.нар. индикаторни микроорганизми, чиято резистентност е много важна за предприемането на управленски решения и за въвеждането на различни стратегии в национален мащаб. Като пример ще посоча пневмококите (най-честите причинители на инфекции на долните дихателни пътища) и тяхната резистентност към пеницилина. В Германия пеницилин нечувствителни пневмококи са около 6%, а в съседна Франция до преди 6 години бяха около 60%. Благодарение на мерките, които предприеха французите, в национален мащаб тази резистентност бе сведена до 40%. Едно от обясненията за тази голяма разлика бе, че във Франция се провеждат от 2 до 3 пъти по-малко микробиологични изследвания.
Защо е полезно микробиологичното изследване при пневмония например? В случай на колебание от страна на лекаря вземането на материал за изследване (от гърло при деца и от храчка при възрастен) може да покаже съдържанието на микробите, които биха причинили бактериална инфекция. Затова е добре първо да бъдат изчакани резултатите от микробиологичното изследване. Ако обаче състоянието на пациента е такова, че предполага започване на антибиотично лечение, правилният подход е да бъде взет материал микробиологично изследване и веднага да бъде изписан широкоспектърен антибиотик. След 48 часа, когато амбиограмата е готова и сме сигурни кой е микробът причинител, медикаментът може да бъде заменен. Това е най-модерният подход в съвременната медицина – на деескалиращата антимикробна терапия. Много важно е да бъде подчертано, че от правилното вземане на материал зависи 80% от крайния резултат на изследването. Обикновено най-често се допускат грешки точно в този аспект, а не в самата лаборатория. Ако до 48-ия час е налице правилният резултат, спокойно можем да минем на антибиотик, който е с тесен спектър, но е много активен срещу конкретния микробен причинител. Така например, ако се докаже, че пневмонията е пневмококова, няма нужда да продължаваме лечението с антибиотик, който покрива всички вътреклетъчни и извънклетъчни микроби – необходимо е да бъде изписан препарат срещу конкретния микроб. По този начин ще бъде постигнат както най-бърз клиничен резултат, така и по-добър икономически ефект, защото лечението ще струва по-евтино.
До преди няколко години Франция бе на първо място в Европа по употреба на антибиотици в доболничната помощ, като през последните години бе изместена от Гърция. По този показател България се намира на средното ниво за Европа, като не се наблюдава тенденция към увеличаване. Причината е, че ОПЛ и най-вече педиатрите в доболничната помощ бяха възпитани в правилен подход към антибиотичното лечение и употребата на микробиологични изследвания.
Според мен методът на
деескалираща терапия
който е много сериозно препоръчителен в доболничната помощ, трябва да стане задължителен за нашите болници. Защото проблемите с антибиотичното лечение у нас са главно в лечебните заведения за болнична помощ – изписват се от 3 до 5 пъти повече антибиотици, отколкото е средното за Европа. Защо е така? В България голяма част от хигиенните неудачи, свързани с т.нар. вътреболнични инфекции, и липсата на правилна система на контрол на тези усложнения се компенсират с продължително даване на антибиотик. Това е изключително вредна практика. В България 62% от пациентите, лежащи в болничните заведения, приемат антибиотик от първия до последния ден на престоя си, което е необяснимо. Антибактериални средства трябва да се изписват само при наличие на инфекция. Възможно е да бъдат прилагани като профилактични средства само в хирургията и то еднократно или двукратно – т.нар. периоперативна профилактика. Даването на антибиотик дни преди или след операцията, при условие че интервенцията е чиста и извършена правилно, няма медицинско обяснение.
По принцип антибиотиците са нискотоксични, но са единствените, които предизвикват трайни екологични промени. Когато приемаме антибиотик, той въздейства и селектира само устойчиви микроби. Голяма част от генетичните механизми на тази устойчивост могат да бъдат предадени на други микроби, които са опасни причинители на вътреболнични инфекции или предизвикват инфекциозни заболявания. Именно това налага анализът на случаите на резистентност да бъде съобразен с наредбите на МЗ – всяко лечебно заведение трябва да провежда собствена антибиотична политика, ръководена от лекар със специалност, който е запознат с правилните подходи за антибиотична политика на болницата. Необходимо е антибиотичната политика да отговаря на етиологичната структура на инфекциите и на постоянно променящата се резистентност в конкретната болница.
При провеждане на антибиотичната политика са налице три подхода. На първо място става дума за нивата на изписване на антибактериални средства, където разграничаваме три групи антибиотици за шест месеца или за година:
- които се изписват от всички лекари;
- които се отпускат от завеждащите на отделенията;
- антибиотици от стратегическия резерв, които се изписват само при тежки животозастрашаващи инфекции.
Вторият принцип е свързан с ротацията на антибиотиците. Третото много важно условие е деескалиращата терапия. Отново ще подчертая както важността на микробиологично изследване преди изписването на антибиотик, така и на начина, по който е взет материал.
В България например се вземат от пет до десет пъти по-малко хемокултури. В някои англосаксонски държави на всяко дете с температура над 38 градуса се прави хемокултура, защото причината за това състояние най-вероятно е белодробна инфекция, която е тежка и е свързана с бактериемия – наличие на бактерии в кръвта. По този начин най-лесно можем да получим информация кой е микробът (и то в чиста култура) и каква е неговата резистентност. За съжаление в нашата страна такава практика няма.
Въпросът опира до традиции и до обучение в това направление. Колко от лекарите от специалности, свързани с изписване на антибиотици, са слушали лекции по темата – за правилната им употреба, за философията на антибиотичната терапия. А това е важно, защото антибактериалните препарати заемат четвърто място сред групите изписвани лекарства и са на второ място като средства, които се отделят за лечение. Ако на Запад за антибиотици болниците отделят около 20-25% от парите за лекарства, нашите лечебни заведения изразходват над 70%. От 15-20 години опитваме да променим тази тенденция, но е изключително трудно. От една страна, колегите се предоверяват на антибиотиците, а от друга – правят се много грешки, които могат да бъдат избегнати. Така например материал за микробиологично изследване на тежко болен пациенти винаги трябва да се взима преди употребата на антибиотик. На доста места в България съм наблюдавал как хемокултура се взима от същия венозен път, по който в този момент тече банката с антибиотик. Именно затова в нашите болници се изследват до десет пъти по-малко хемокултури, а при голяма част от тежко болните пациенти, които трябва да бъдат микробиологично мониторирани (всекидневно да се изследват храчка, урина, хемокултури), резултатите много често са отрицателни – защото материалът за микробиологично изследване не се взима правилно.
Всичко това можеше да бъде много лесно избегнато, ако се спазват медицинските стандарти в нашата страна. В
стандарта по микробиология
е казано, че микробиологът трябва да участва в консултации и визитации във високорисковите за инфекции отделения – реанимация, хирургия, интензивни звена. Ако това се прави, ако микробиологът има необходимата общомедицинска култура, той може колегиално да насочва правилното взимане на материалите. По този начин ще получаваме много по-добри резултати, което ще доведе до поддържане на една ниска резистентност на микробите и до много по-малко инфекции, употреба на антибиотици и удължен престой в болниците.
Проблемът с вътреболничните инфекции не е в самите болници. Заради късия престой по клинични пътеки голяма част от вътреболничните инфекции се развиват след изписването на пациента. Например рядкост е мъж, който е лежал в урологично отделение, да не развие вътреболнична инфекция на пикочните пътища. Това е недопустимо, защото голяма част от вътреболничните инфекции са предизвикани от високорезистентни микроорганизми, възможността за тяхното правилно етиологично лечение извън болниците е ограничена. Общопрактикуващите лекари не разполагат с набора от антибиотици, с възможоностите за ползване на квалифицирана микробиологична лаборатория, за да се насочи правилно антибиотичното лечение. Това е големият проблем у нас.
Всяка пневмония, която се развие при пациент в рамките на 15 дни след изписване от болницата, е вътреболнична инфекция и е причинена от високорезистентни микроби. Всяка хирургическа инфекция до 30 дни след изписването е вътреболнична. Всяка инфекция при имплантат до една година след операцията е вътреболнична. Това трябва да се знае и в тази посока да бъдат насочени нашите усилия.
През 2004 г. държавата застана зад една програма за подобряване на хигиенното състояние на лечебните заведения, като се работи много за обучението на медицинските сестри и на лекарите за спазване на условията за правилна хигиена на ръцете на медицинския персонал и правилна вътреболнична хигиена. Всичко това, комбинирано с правилна антибиотична политика, доведе до много добри резултати.
За да илюстрирам казаното, ще посоча още един пример с индикаторния микроб стафилококус ауреус. Когато той е метицилин резистентен и резистентността е в много висок процент, говорим за лоша хигиена на ръцете и лоша болнична хигиена. До 2004 г. тази резистентност нарастваше с много бързи темпове. Благодарение на програмата на МЗ и на швейцарския Червен кръст, които ни оказаха помощ с много добри специалисти и процедури и за вътреболнична хигиена и вътреболнични инфекции, ние започнахме да постигаме успехи – през 2008 г. се оказахме една от десетте страни в ЕС, които намаляват резистентността на стафилококите и то с най-бърз темп. Подобно е положението и с вътреболничните инфекции, причинени от грам отрицателни микроби (ешерихия коли и клебсиела) с опасни механизми на резистентност – т.нар. разширени широкоспектърни бета-лактамази. От 2004 г. постигнахме едно стациониране – резистентостта престана да нараства. За съжаление през последните две години отново наблюдаваме тенденция към увеличение, като можем да откроим няколко основни причини – липса на държавна програма на МЗ за контрол на вътреблоничните инфекции, недостатъчно обучение на персонала и подпомагане активността по антибиотичната политика; в условия на криза винаги лечебните заведения започват да икономисват средства от ръкавици за персонала, както и от дезинфектанти.
За пореден път се налага изводът, че спестявайки от най-евтиното, впоследствие заплащаме скъпо всички – пациентите, болниците, обществото.
В заключение можем да кажем, че доброто обучение на лекарите и на сестрите и правилната антибиотична политика ще допринесат за решаването на най-големия проблем пред болниците у нас – вътреболничните инфекции.
