Оплакване от намалена физическа работоспособност (ФР) е често срещан симптом при различни патологични процеси в организма. Лечението на патологичния процес е единственият подход за овладяването и на симптомите.
Повишаване на ФР при здрави хора, в отсъствие на патологичен процес, е далеч по-трудно. Преценката на съотношението между полза и риск от развитието на нежелани реакции добива други измерения. Независимо от това човекът се е стремял към тази цел от най-дълбока древност до наши дни. Този стремеж най- често е свързан със задоволяване на спортни амбиции. Това се демонстрира особено впечатляващо в края на XIX век, когато в Европа и Америка започват да се организират състезания, изискващи огромна „работоспособност“ – шестдневни колоездачни надпревари на разстояние от 500 мили без прекъсване за почивка. Тогава започват да се прилагат и първите медикаментозни средства за повишаване на ФР при здрави хора – например алкохол, кофеин, беладона и стрихнин. Те не са загубили напълно актуалността си.
Три са класическите подходи за медикаментозно повишаване на ФР при здрави хора:
- задоволяване на кислородните нужди на организма, които рязко се повишават с повишаването на физически натоварвания;
- повлияване на метаболитните процеси в напречно набраздената мускулатура;
- потискане на субективното чувство за умора.
Реализацията им се постига посредством различни механизми, които непрестанно се актуализират.
За задоволяване на кислородните нужди на организма най-старото средство е кръвопреливането. При професионални спортисти то се е осъществявало посредством преливане на предварително взета от спортиста и съответно съхранена кръв или еритроцитна маса, т.нар. автоложно кръвопреливане. В последните години автоложното кръвопреливане се измества от навлизането в реанимационната практика на кръвозаместващи разтвори, съдържащи синтетични аналози на хемоглобина или т.нар. haemoglobin based oxygen carriers. Те започват да се използват и за повишаване на ФР. Най-голям опит в това отношение има с разтворите от първа генерация, представляващи перфлуорокарбонова емулсия – например diospirin (HemAssi). По-малък е опитът с разтворите от втора генерация като haemazol. В процес на клинични изпитвания са разтвори от трето поколение, несъдържащи хемоглобинови полимери, за които се предполага, че притежават по-добра поносимост и по-трудно ще се контролира употребата им от професионални спортисти. Ефектът им не е доказан убедително и е краткотраен.
Сред медикаментите, които увеличават ФР посредством увеличаване на количеството на кислорода, постъпващ към напречно набраздената мускулатура, съществено място заемат средствата, стимулиращи образуването на еритроцити в организма. Класически представител на тази група медикаменти е еритропоетинът. Ефектът му е безспорно доказан през последните двадесет години. Безспорно е доказан и рискът от сериозни нежелани реакции – тромбози и кардиомиопатии. Рискът от имуногенни нежелани реакции се намалява при използване на рекомбинантен еритропоетин.
В последните години активно се разработват съединения с миметично действие върху еритропоетин чувствителните рецептори или т.нар. еритропоетинови агонисти. Те са с непептидна структура и се прилагат перорално – например препаратът hematide. Интересът към тях се потвърждава от големия брой публикации, в които те все още се съобщават с кодовите им обозначения.
Солите на кобалта под формата на кобалтов хлорид и кобалтов хидрохлорид действат по сходен механизъм. Те стимулират еритропоезата и ангиогенезата, включвайки сигнални компенсаторни механизми при развитие на хипоксия в организма. По този начин всъщност те „имитират“ развитието на хипоксия. Този ефект се обяснява с повишената експресия на еритропоетичен ген. Кобалтовите соли са с доказана токсичност при прилагането им в по-големи дози. Тя се манифестира с увреждания на гастроинтестиналния тракт, сърдечно-съдовата система, щитовидната жлеза и някои сензорни органи. Това ограничава използването им, включително и като хранителна добавка.
Повишена доставка на кислород за организма от околната среда се осъществява посредством селективните дилататори на артериите в малкия кръг на кръвообращението. Те са разработени за лечение на белодробна хипертония, но намират приложение и за повишаване на ФР. Такива са инхибиторите на фосфодиестераза – 5, които са широко известни като еректогенни средства – sildenafil и vardenafil. Такива са и ендотелиновите антагонисти като ambrisertan. Използването им като средства, подобряващи ФР при здрави хора, е в процес на проучване. Първоначалните резултати са обнадеждаващи.
Изненадваща възможност за подобряване на оксидативните процеси в организма предлагат медикаментите, които променят афинитета на хемоглобина към свързания с него кислород. Те са известни като „изместващи надясно кривата на дисоциация на хемоглобина“, т.е. те увеличават дисоциационната константа на комплекса хемоглобин-кислород. В резултат на това се увеличава парциалното налягане на кислорода в артериалната кръв, без да се променя кислородната й сатурация. Такива средства са RSR13 и Efaproxiral. Ефективността им е безспорна. Но рискът от развитието на кардиомиопатични промени при употребата им е повишен. Те очертават една обещаваща перспектива за повишаване на ФР по медикаментозен път.
Другият подход за повишаване на ФР е намеса в механизмите, по които се осъществява метаболизмът в напречно набраздената мускулатура. Класическият представител е групата на т.нар. анаболни андрогенни стероиди. Хормонът тестостерон е прототипът на всички синтетични продукти с подобно действие. Тестостеронът съчетава андрогенна и анаболна активност. Както е широко известно, андрогенната активност определя сексуалната потентност на мъжа, а анаболната активност – вторичните му полови белези, вкл. и значително по-голямото развитие на мускулна маса, като част от мъжкото телосложение. Създадените синтетични аналози на тестостерона целят разделянето на андрогенната от анаболната активност. За съжаление успехът е ограничен. И при най-новите представители анаболната им активност е силно изразена, но андрогенната им активност неизбежно присъства и определя появата на нежелани реакции. В контролирани клинични изпитвания е доказано значителното увеличение на мускулната маса и сила. Същевременно е доказано увеличение на смъртността с 6 до 20 пъти при спортисти, взимали продължително време андрогенни анаболни стероиди (в сравнение с невзимали). Водеща причина за повишената смъртност е повишената честота на внезапна сърдечна смърт и патоморфологично доказана кардиомиопатия. Потискането на ендогенната продукция на тестостерон от андрогенните анаболни стероиди е свързано с химическата им близост с тестостерона. То обяснява широкоизвестната поява на мъжки тип окосмяване и мъжки тембър на гласа при жените, както и импотентност при мъже, взимали продължително време андрогенни анаболни стероиди. В България, както и в Европейския съюз продуктите, съдържащи андрогенни анаболни стероиди, не са разрешени за употреба под каквато и да е форма. Търсенето на нови съединения с подобно действие продължава. Особен интерес към продуктите в процес на разработка проявяват професионалните спортисти, тъй като практически не може да се контролира употребата им.
Ограниченият опит с прилагането на хипофизен растежен хормон е без доказан ефект по отношение на ФР.
В последните години голям интерес предизвика продуктът mildonium, съдържащ триметилхидразин. Той е разрешен за употреба в Русия и Латвия като лекарствено средство при стенокардия и сърдечна недостатъчност. Механизмът на действието му е свързан с намаляване на концентрацията на L-carnitine в напречно набраздената мускулатура. Приема се, че L-carnitine повишава разграждането на мазнини и образуването на аденозин- три-фосфат. Може да се допусне, че намаляването на L-carnitine спестява разхода на енергия в организма, с което се обяснява и представянето му като „енергиен балансьор“. От 2016 г. е забранен от Световната антидопингова агенция за употреба в професионалния спорт поради допустимо въздействие върху ФР.
L-carnitine се предлага като хранителна добавка с недоказан ефект за повишаване на ФР.
Подобен механизъм на действие, свързан с намаляване на разхода на АТФ, се приема, че притежава аминокиселината бета-аланин. Тя се предлага като хранителна добавка, но продължителното й използване е свързано с повишен риск от сърдечно-съдови нежелани реакции.
Третият подход за повишаване на физическата работоспособност е използването на медикаменти, които потискат субективната оценка за умора и отказа да се продължи физическото натоварване. Това са класическите психостимуланти като амфетамин и метамфетамин, наркотичните аналгетици като морфин и оксикодон, хашиш, извлеци от растението cannabis indica и др. Те са широко известни и дискутирани в литературата и понастоящем нямат практическо приложение за повишаване на ФР.
В последните години все по-голямо внимание се отделя на т.нар. „генен допинг“. Той предлага повишаване на ФР посредством дискутираните три подхода, но използвайки генетични интервенции за активирането им. Експериментални резултати има в посока на стимулиране на ендогенната продукция на еритропоетин и потискане на ендогенната продукция на миостатин. Известно е, че при генетично детерминиран недостиг на миостатин в организма се наблюдава свръхразвитие на мускулатурата в опитни животни. От медицинска гледна точка големият му недостатък е трудното контролиране на размера и продължителността на желаните и особено на нежеланите реакции и ефекти. За професионалния спорт предимство е трудното доказване на използването му.
В обществото медикаментозното повишаване на ФР се свързва най-често с професионалния спорт. Но професионалните спортисти не са големите консуматори на тези фармакологични средства. Според Световната агенция за допингов контрол през 2016 г. не повече от 26% от професионалните спортисти са ползвали фармакологични средства при подготовката си, включително хранителни добавки. Това е разбираемо, като се имат предвид строгият контрол и тежките санкции за доказана употреба на допингиращи средства. Същевременно това повишава интереса към създаването на нови продукти с оригинална химическа структура и механизми на действие. Недостатъчната информация и ограниченият опит както от страна на създателите им, така и от контролните органи повишават риска от появата на нежелани реакции при употребата им, която също трудно се контролира. Малка част от хората прибягват до подобни продукти поради упражняването на професии, свързани с големи физически натоварвания. Най-големи потребители на медикаментозни средства за повишаване на ФР са любителите на спорта и хората, които се стремят да поддържат добра физическа форма от здравословна и естетична гледна точка.
Физическите натоварвания са свързани с повишен разход на протеини, витамини, креатинин, глутамин и специфични хранителни продукти. Необходимостта от допълнителното им осигуряване за нуждите на организма е обект на специално внимание в науката за храненето. Те могат да бъдат осигурени на организма не само чрез подходящ хранителен режим, но и чрез подходящи хранителни добавки с гарантирано качество и произход. В стремежа към лесни печалби много фирми си позволяват да добавят към хранителните добавки и фармакологични продукти, повишаващи ФР, без да ги обявяват официално (най-често андрогенни анаболни стероиди). Според неофициални данни това се наблюдава при 44% от хранителните добавки в Англия.
В специализираната литература все по-голямо значение придобива насоченото търсене на данни за възможна употреба на медикаменти, повишаващи ФР, и свързани с това нежелани реакции. Те трябва да влизат в съображение като диференциалнодиагностична възможност при различни патологични състояния във всекидневната лекарска практика. Симптоми като алопеция, хирзутизъм, акне, тестикуларна атрофия, гинекомастия, инфертилност, агресивност и лесна раздразнимост могат да бъдат свързани с нежелани реакции при продължително взимане на андрогенни анаболни стероиди. Тогава се изискват насочени изследвания за съпътстваща хепатална дисфункция, хипотестостеронемия, хипертрофия на сърдечния мускул, дислипидемия с подчертано ниски стойности на HDLP и други патологични състояния, които могат да бъдат свързани с употребата им. Убедителни са данните в литературата, че при спортисти, получавали продължително време еритропоетинови продукти, се установяват намалена левокамерна фракция на изтласкване и увеличен левокамерен вътрешен диаметър ( American Heart Association,Inc., 2017, Circulation).
Нежеланите лекарствени реакции рядко се взимат предвид като диференциалнодиагностични съображения. А едва ли има фитнес клуб в България, в който да не могат да се получат „указания“ за употреба на анаболни андрогенни стероиди и на всевъзможни хранителни добавки.
Дискутирайки аргументите „за и против“ медикаментозното повишаване на ФР, не могат да се пренебрегнат и данните, показващи, че надхвърлянето на генетично детерминираните физиологични граници на работоспособност предизвиква развитие на промени в организма, аналогични на патологичните промени при болестни състояния. Кардиомиопатията и интестиналната фиброза, предизвикани от хипертония и дислипидемия, са аналогични на промените при супрафизиологични физически натоварвания и се манифестират по един и същ начин с повишен риск от аритмии, сърдечна недостатъчност и внезапна сърдечна смърт.
Няма медикаментозни средства, които да не са свързани с риск от нежелани реакции. Рискът е най-голям при най-новите и най-малко проучените средства, а именно те са най-често търсени, особено в професионалния спорт. От такава гледна точка аргументите „против“ медикаментозно повишаване на физическата работоспособност надделяват.
