Четиво за бъдещи здравни политици.
За клиничните пътеки е говорено и писано много, без да е казано най-важното: те са коварен, опасен, измамлив айсберг, в който непрекъснато се разбива финансовата устойчивост на здравната система. Но още по-опасното е, че в този айсберг се разбива доверието на българския гражданин към здравната система.
Не е нужно да си суперексперт, за да забележиш, че вместо регулатор на качеството на медицинската помощ, клиничната пътека се оказа инструмент за ловко изсмукване на финанси от и без това бедната здравна каса.
Историята на клиничната пътека е показателна: нейната концепция е създадена не от медици, а от двама икономисти в Бостън през 1985 г., които адаптират документация, използвана в индустриалния мениджмънт.
Първоначалната идея е била клиничната пътека да отрази стандартите за качеството на медицинската помощ и с тази идея тя стартира у нас през 2000 г. Но след 2005 г. ръководството на МЗ реши моделът на финансиране на болничното лечение изцяло да бъде базиран на клинични пътеки, без да предвиди, че тази стъпка щe доведе до неочаквани финансови трудности, до нерешими организационни и медико-етични проблеми, които деформираха болничната дейност и стила на мислене и поведение на лекарите-клиницисти. Тези проблеми са до болка известни:
- изкривяване на медицинската документация и статистика;
- подмяна на лекарското мислене с готова инструкция за действие;
- увеличени разходи на НЗОК чрез финансиране, базирано на отчети, а не на свършена работа и още по-малко на резултати;
- невъзможност да се обхване цялостно пациентът, защото една клинична пътека не покрива многообразието на неговите здравни проблеми.
Ето един типичен казус от голяма столична болница, юни 2016 г.:
Болен е лекуван амбулаторно 14 дни, с два антибиотика, без ясна диагноза – „нещо вирусно” (обяснение на личния лекар). След едноседмични скитания в няколко частни медицински центъра най-после болният е хоспитализиран в едно гастроентерологично отделение за 14 дни с диагноза „хронично възпаление на жлъчния мехур“. Всички тези 14 дни пациентът е бил у дома си, само през ден е посещавал стационара за визитацията и за някои изследвания. Последният ден отива в болницата да го „изпишат” и му препоръчват оперативна интервенция в друга болница. Това е типичен казус на фалшива хоспитализация, който показва, че част от хоспитализираните пациенти на практика се обслужват като в дневен стационар, а разходите са много по-големи, като за истинска хоспитализация.
Вече не са инцидентни случаи, а масова практика пациентите, които имат документация за болнично лечение, но си остават в уюта на семейното огнище няколко дни, а след това отиват в болницата, за да бъдат „изписани”. Подобна уникална практика не е известна в цялата история не само на нашето, но и на световното здравеопазване.
Големият парадокс и иронията са, че вече цялата нация – и пациенти, и експерти, и общественици, и медици, и журналисти осъзнаха абсурда на клиничните пътеки, медиите гъмжат от репортажи за трагикомични ситуации с пациенти, но здравните политици и законотворци сякаш нищо не са чули и видели. Мълчаливото им равнодушие е непоклатимо. А без инициативата на здравната комисия в парламента промяната в модела на финансиране, премахването на недомислените клинични пътеки са невъзможни.
Впечатляващо е, че от всички досегашни здравни министри само един от тях (д-р Стефан Константинов през 2012 г.) издигна глас против абсурда на клиничните пътеки. Но няма сигнали, че този глас е чут там, където трябва – в Парламента. Това потвърждава едно мое старо убеждение, че ръцете на всеки здравен министър са стегнати във вериги против всяка по-мащабна инициатива, (а премахването на клиничните пътеки като финансов механизъм ще бъде мащабна, принципна, а не редакционна, козметична промяна в здравната система).
Клиничните пътеки водят до крайно неефективно изразходване на наличните ресурси за медицинска помощ. Те насочват системата не към нуждите на пациентите, а следват една изкривена и порочна финансова логика. Не случайно някои наричат пациентите „ходещи клинични пътеки“.
Ето и едно експертно мнение, публикувано преди 7 години във вестник „Форум Медикус”. То продължава да бъде актуално и днес:
„Клиничната пътека има неразбиваеми вериги, които са устойчиви на всякакви творчески усилия за позитивни промени.
Самото наименование на клиничните пътеки се оказа измамно – видя се, че те не са пътеки, а релси, железни релси, по които трябва да се движиш без милиметър отклонение. Терминът пациент изчезна и се подмени с „клинична пътека”. Творческото лекарско мислене бе стегнато във веригите на строги недосегаеми схеми и алгоритми.
Клиничната пътека роди лекаря-бюрократ, виртуоз на фиктивни диагнози и на фалшива документация. Диктатът на клиничните пътеки застрашава професионалната етика на лекаря… Клиничните пътеки работят против Клетвата на Хипократ.
Нужен е друг тип мислене, други нормативни подходи, които да разкъсат веригите, стягащи инициативата на хипократовите труженици”.
Нужно е да цитирам и едно мнение на общественик за клиничните пътеки. Бившият председател на НС проф. Огнян Герджиков (сега служебен премиер), след сблъсък със здравната система по повод здравен проблем (трън в палеца) усеща целия абсурд, на който са подложени българските граждани в лечебните заведения. Авторът иронизира преглеждащия го лекар, който ахка и се чуди какво да прави като има клинични пътеки само за другите пръсти, но няма за палеца?…
Проф. Огнян Герджиков сатирично рисува историята на една клинична пътека. След малката операция на палеца му лекарят казва на медицинската сестра: „Хоспитализирайте го спешно!”, а Герджиков като пациент недоумява защо трябва да бъде в болница. Ето фрагменти от неговото стихотворение:
Ти само ще се водиш, че си тука –
прошепва във ухото ми сестрата,
след седмица ела да те изпишем!
Такава всъщност е при нас играта.
И само потребителската такса,
ще трябва да платиш при нас накрая,
за леглодните в болницата ужким,
но истината само аз да зная.“
Такваз била клиничната пътека!
По нея дадох своя скромен принос
към здравната система на страната.
Но плюс ли е това или пък минус?
Горните сатирични куплети са крайно тревожен сигнал за общата картина, организацията и морала в здравната система.
И още по-тревожното е, че подобни сигнали, които вече са хиляди, не тревожат нито здравни политици и законотворци, нито НЗОК или агенцията за медицински одит, които или са „неинформирани”, или явно се страхуват да погледнат по-отблизо айсберга „клинична пътека“ и да осъзнаят опасността за нацията от този айсберг.
…Вместо заключение – една спонтанна асоциация. От какво потъна преди малко повече от 100 години най-модерният, най-красив, най-безопасен и най-бързоходен кораб „Титаник”? Не от техническа неизправност, а от коварен айсберг.
И ако образно оприличим родната здравна система на модерен безопасен кораб сред вълните на бурното ни всекидневие, внимание, господа капитани, вашият кораб ще претърпи злополука не по технически причини, а от незабелязани навреме айсберги.
Пазете кораба на родното здравеопазване!
