Доц. Юлиан Райнов – председател на Българското научно дружество по клинична и трансфузионна хематология, пред „Форум Медикус”
- Анемиите са най-честата група от бенигнените заболявания на кръвта. Самото понятие е известно сред хората като малокръвие и е свързано с намаляването на количеството на кислород в еритроцитите, а оттам и с понижаването на хемоглобина – при жените долната граница обикновено се движи около 120 грама на литър, а при мъжете – 135 грама.
Съществуват различни причини за развитието на анемичните състояния, като те се подразделят на няколко големи групи.
Така например апластичната анемия е свързана с производството на хемопоетичните клетки в костния мозък – това е органът, в който се образуват всички клетки на кръвотворенето. Става дума за изключително сериозно заболяване, диагностицирането му изисква допълнителни процедури, които се извършват единствено в специализираните университетски хематологични клиники. Лечението е доста сложно – единственият приложим метод е алогенната костномозъчна трансплантация. Редно е да отбележим, че през последните години бяха направени немалко революционни стъпки, които доведоха до продължителни ремисии при тази група пациенти. Става дума за приложението на антитимоцитния глобулин, на имуносупресивната терапия и най-вече на циклоспорина, както и на някои други медикаменти. Старото лечение включваше преливане на еритроцитна маса, което през последните години бе заменено от модерните методи.
Другата голяма група анемии са свързани с изграждането на ДНК. Това са т.нар. мегалобластни анемии, при които обемът на еритроцити е по-голям. Типичен пример за такова заболяване е пернициозната анемия, която се дължи на недостига на витамин В12 в човешкия организъм. Един от факторите за развитие на заболяването е появата на атрофичен гастрит – вследствие на редуцирането на стомашната лигавица настъпва нарушено всмукване на витамин В12. Съществуват и редица други причини като стомашни и тънкочревни резекции, както и някои паразити, които живеят в червата на хората, и т.н.
Това е една от най-леките форми, които много бързо могат да бъдат коригирани. Диагностиката е сравнително лесна. Характерно за този тип анемии е, че витамин В12 участва в изграждането на нервните обвивки и много често наред с анемията се наблюдава тежка неврологична симптоматика, която много по-бавно и по-късно може да бъде овладяна. Лечението включва различни схеми на приложение на витамин В12 и добавяне на железни препарати през определен период от терапевтичния цикъл.
Много разпространени са анемиите, свързани с нарушение на хемоглобина. Типичен пример е най-честият тип желязодефицитна анемия. Статистиката сочи, че около 35% от прегледаните в кабинетите в извънболничната хематологична помощ са засегнати от тази форма на заболяването.
Диагностиката и патогенетичното лечение са лесни, но е от изключително значение да бъде установена точната причина за развитието на заболяването. Желязодефицитната анемия се характеризира с генитални повтарящи се кръвоизливи при жените и с кървене в гастроинтестиналния тракт – при двата пола. На практика пациентите в доболничната помощ освен от адекватно лечение, което продължава между 4 и 6 месеца, се нуждаят и от консултация със съответните специалисти. Терапията винаги е успешна, стига да не са налице чести и продължителни кръвоизливи. Но отново искам да подчертая важността на етиологичния подход. Причините могат да бъдат физиологични или патологични, като най-сериозни са язвите, карциномите в гастроинтестиналния тракт, кървящите хемороиди, хиатусовата херния и т.н. За всички тези неща би трябвало да помислят както семейният лекар, така и хематологът.
В България немалък е броят на болните с таласемия. Както е известно, страната ни се намира много близо до таласемичния район – около Средиземно море, откъдето идва и названието на заболяването. У нас по-често срещаната форма е хетерозиготна бета-таласемия. Болестта на Кулей (хомозиготната форма) се изявява в млада възраст и пациентите са обект предимно на специалистите в детската хематология. Преди години основната терапия включваше преливане на еритроцитна маса. Днес методът се използва като поддържащо лечение в комбинация с модерните хелатори на желязото – Ferriprox, Exjade, Desferal, които водят до отбременяване, защото продължителните хемотрансфузии предизвикват сериозно натрупване на желязо във важни органи и могат да причинят нарушения във функциите на сърцето, както и тежки промени в чернодробната функция.
През последните години бе направено много по въпроса. Похвално е, че към Българското хематологично дружество бе сформирана група за таласемии, която разработи програма, адаптирана към всички международни стандарти. Отскоро у нас функционират и няколко модерни центъра за пациенти с таласемия, в които се провежда и ядрено магнитнорезонансно изследване за оценка на функциите на сърцето и черния дроб.
Все още обаче сериозно затруднение създава високата цена на хелаторите, въпреки че всяка година МЗ увеличава количеството на медикаментите.
Друга голяма група са анемиите, резултат от деструкция на еритроцитите, като най-чести са хемолитичните автоимунни анемии – в човешкия организъм се образуват антитела срещу собствените еритроцити. Подходът към тях е известен, диагностицират се в специализираните звена у нас. Основното лечение включва приложение на кортикостероиди, спленектомия, както и използване на имуносупресивни медикаменти, които трябва да бъдат приемани дълго и продължително, за да бъде постигнат необходимият ефект. Тези анемии могат да съпътстват други сериозни автоимунни заболявания, което изисква да бъде направена много сериозна диференциална диагноза. Това е задача както на специалиста в доболничната помощ, така и на хематолозите, които работят на различните нива на хематологичната помощ в страната.
През август т.г. бе публикуван стандартът по специалността и там точно е указано кои хематолози какви права и задължения имат, какво лечение трябва да бъде провеждано в многопрофилните и областните болници, в университетските клиники, както и в звената, в които е налице възможност за осъществяване на алогенна и автоложна трансплантация.
Съществуват и някои по-редки форми на анемиите, които налагат по-задълбочени и сериозни диагностични процедури, както и участието на интердисциплинарен екип. Става дума за т.нар. клинични комисии по хематология към всяка университетска клиника, които включват имунолози, патолози, цитогенетици, рентгенолози и лъчетерапевти. На базата на обобщените диагностични резултати на специалистите диагнозата може да бъде поставена точно, а впоследствие лечението да бъде проведено на по-ниски нива. Целта е всички пациенти да получат най-точната диагностика и да бъде начертана най-модерната терапия, съобразена с всички съществуващи стандарти за лечение на доброкачествени и злокачествени заболявания на кръвта и кръвотворните органи. За щастие през последните години бележим значителен напредък и според мен вървим в правилната посока. Разбира се, това се дължи на усилията на всички хематолози в страната (около 140 души), на Българското научно дружество по клинична и трансфузионна хематология, което полага усилия да разпространява и пропагандира знанията и новостите, както и на тесните и ползотворни отношения с НЗОК, с МЗ, с националния консултант и т.н.
Един от основните проблеми, с които се сблъскваме, се дължи на факта, че дейността в доболничната помощ се реализира от много малка група хематолози. Ние не бихме могли да се сравняваме с броя на кардиолозите, на невролозите, на травматолозите и хирурзите.
Не бих могъл да не отбележа и някои сериозни трудности в работата с НЗОК – ограничен брой направления, неритмично заплащане, лимити върху назначаване на изследвания и т.н. Всичко води до траен и прогресивен отлив на специалисти от доболничната помощ, които работят с осигурителната институция. Разбира се, най-потърпевши са пациентите, на които се налага да обикалят и да търсят хематолози, като много често направленията им изтичат. А добрите специалисти и хабилитирани лица нямат достъп до доболничната помощ, защото са ангажирани допълнително с административни дейност в клиниките, в които работят.
Според мен има още какво да се изисква и при подготовката на семейните лекари. По време на срещите, които сме провеждали (участие на наши специалисти в т. нар. летни академии), виждаме, че те проявяват изключителен интерес към лекциите. Това помага доста на тяхната работа и ние виждаме перспективи за по-добра колаборация и взаимодействие.
Нерешен остава и проблемът с диспансеризацията на пациентите със злокачествени заболявания на кръвта и кръвотворните органи, която се осъществява в онкологичните диспансери в страната. В повечето от тези лечебни заведения обаче липсват клинични хематолози. На практика диспансерите играят ролята на аптека, в която пациентът отива и взима лекарствата си, но не получава квалифицирана и специализирана хематологична помощ. Такива болни обикновено търсят лекари в доболничната помощ, за да им препоръчат поддържащо лечение. Опитите да бъде променена тази ситуация досега са завършвали с неуспех, но се надявам, че нещата ще придобият по-правилен израз. Защото хората с тежко онкохематологично заболяване е необходимо да бъдат проследявани от специалист, който притежава нужните познания за правилното лечение. А загубата на време много често води до прогресия на заболяването и до фатален край.
Необходимо е да бъде намерено решение и на въпроса с анемиите, за които липсва клинична пътека – желязодефицитните анемии, както и при анемиите при напреднали карциноми. Става дума за голяма група болни, които се лутат между различните болнични звена и никое лечебно заведение не проявява интерес да ги хоспитализира, защото не може да „осребри” клиничната пътека. Тези хора много често са принудени да заплащат цялостното си лечение, включително да изразходват доста големи суми за осигуряване на дарители – известно е, че у нас проблемите с кръводаряването са големи. Липсата на клинична пътека изключително много затруднява както пациентите, така и болниците.
Може и да прозвучи парадоксално, но оправдавам НЗОК, защото създаването на клинична пътека би довело до „източване” на институцията – хоспитализациите ще се увеличат рязко и съответно ще се повишат разходите за клинична хематология. В това отношение винаги сме постигали разбиране както с националния консултант, така и с ръководството на НЗОК. Разбирам, че колегите имат проблем с хоспитализацията, но е необходимо да мислим по-глобално.
Разбира се, остойностяването на съществуващите клинични пътеки не е реално. Многократно сме правили изчисления. Така например за острата левкемия НЗОК заплаща около 700 лв., а индукционното лечение струва 12 хил. лв. Разбира се, лекарският и сестринският труд изобщо не се остойностяват. От друга страна, съпътстващото лечение извън медикаментите, които МЗ осигурява, е изключително скъпо – използване на антибиотици, антимикотици, биологични продукти, изолация на пациентите, тромбоцитни и еритроцитни маси и други допълнителни видове лечение, които най-често траят повече от един месец. Но на този етап това са възможностите и трябва да се съобразяваме.
Като цяло обаче нещо не е наред във взаимоотношенията между НЗОК и лечебните заведения. Формирането на заплати от постъпленията от осигурителната институция винаги ще води до свръххоспитализация. В момента в болниците постъпват пациенти, които могат да бъдат лекувани в доболничната помощ, която пък на този етап не може да отговори на изискванията. Ако моделът не бъде променен, нещата ще продължават в същия дух.
