Проф. Цветалина ТАНКОВА – началник на Клиника по диабетология към Университетската болница по ендокринология в София, пред „Форум Медикус“
– Защо терапията на захарния диабет трябва да бъде комплексна?
– Захарният диабет е метаболитно заболяване, характеризиращо се с повишена кръвна захар, която в повечето от случаите не е свързана с оплаквания от страна на пациентите. Основните проблеми, които поставя захарният диабет, са развиващите се късни усложнения на болестта, които могат да доведат до сериозни последици – слепота, хронична бъбречна недостатъчност и хемодиализа, ампутации на крайници, съдови усложнения – миокарден инфаркт, мозъчен инсулт. Представителни проучвания показват, че хората с диабет са застрашени 15 пъти повече от слепота и развитие на хронична бъбречна недостатъчност в сравнение с недиабетиците и 15 пъти повече от гангрени и респективно ампутации на долен крайник в сравнение с общата популация. Установено е, че на всеки 20 секунди някъде по света се ампутира крайник вследствие на усложнение на захарния диабет – язва на стъпалото.
Важно за намаляване на риска от късни усложнения на диабета е постигането и поддържането на стойности на кръвната захар максимално близки до нормалните. Трябва обаче да се излезе от насочването на вниманието единствено върху кръвната захар при лечението на диабета. Необходимо е прилагане на комплексен подход, който трябва да включва и контрол на телесното тегло, на кръвното налягане, на отклоненията в нивата на холестерола и триглицеридите, на протромботичното състояние, характерно за диабета, както и да се преустанови тютюнопушенето. Има достатъчно доказателства, че само с такава комплексна терапия може сериозно да се намали рискът от развитие на инвалидизиращите усложнения на захарния диабет.
– Какво представлява алфа-липоевата киселина и къде точно е мястото й в терапията на диабетната невропатия?
– Диабетната невропатия е сериозно и често усложнение на захарния диабет, с хроничен прогресиращ ход на развитие, което без адекватно лечение може да доведе до инвалидизиращи усложнения и повишена смъртност при хората с диабет.
Задължително условие за ефективен подход при диабетна невропатия е поддържането на добър гликемичен контрол, който е доказал, че намалява риска от развитие и прогресиране на това усложнение както при захарен диабет тип 1, така и при захарен диабет тип 2. Установен е протективен ефект на добрия гликемичен контрол по отношение на развитие на автономна невропатия при захарен диабет тип 1. За съжаление обаче и в България, както и в другите страни по-малко от половината от хората с диабет поддържат добър контрол на заболяването въпреки провежданата терапия със съвременни хипогликемизиращи средства. Факт е, че в България са налични всички нови възможности за лечение на диабета, макар и достъпът на пациентите до скъпоструващите медикаменти да е свързан с известни ограничения и процедури.
При захарен диабет тип 2 е установено, че мултифакторен подход, включващ промяна в начина на живот, както и фармакологичен контрол на хипергликемията, хипертонията, дислипидемията и микроалбуминурията, води до значимо снижение на честотата на автономната диабетна невропатия (проучването STENO-2).
В патогенезата на диабетната невропатия участват множество фактори. Има доказателства, че и острата, и хроничната хипергликемия са свързани с повишено образуване на свободни радикали и са причина за окислителен стрес, който може да доведе до развитие на диабетна невропатия. Доказано ефективно лечение с патогенетичен механизъм на действие при диабетна невропатия е алфа-липоевата киселина. Тя представлява универсален антиоксидант, тъй като има и директен, и индиректен антиоксидантен ефект. Чрез намаляване на окислителния стрес алфа-липоевата киселина нормализира нарушения ендоневрален кръвен ток, както и нарушената скорост на нервна проводимост. Ефективността и безопасността на алфа-липоевата киселина при диабетна невропатия са установени в редица рандомизирани, двойно-слепи, плацебо-контролирани проучвания. При приложение на алфа-липоева киселина се подобряват както невропатните симптоми, така и неврологичният дефицит. Така алфа-липоевата киселина има място в терапевтичния подход при различните форми и етапи на развитие на диабетната невропатия.
– Как се прилага алфа-липоевата киселина?
– Алфа-липоевата киселина се предлага в две форми – ампули и флакони за интравенозно приложение (600 mg) и таблетки (600 mg). Прилагат се различни схеми на лечение. У нас популярност има схемата – 5-10 дни по 1 ампула 600 mg венозно, последвани от 3 месеца по 1 таблетка 600 mg дневно; или 3 месеца по 1 таблетка 600 mg дневно. В проучването NATHAN 1 е установено, че четиригодишно приложение на алфа-липоева киселина при лека до умерена дистална симетрична сензомоторна диабетна невропатия води до клинично значимо подобрение и превенция на прогресията на невропатните увреждания, най-вече функцията на малките фибри и мускулите. Намаляват не само болката, но и загубата на сетивност, с което се осигурява превенция по отношение на риска от развитие на язви на стъпалото. Така патогенетичното лечение с алфа-липоева киселина може безопасно да се прилага в продължение на години и се понася добре от пациентите.
– Какво казват европейските и световните диабетолози/ендокринолози?
– Международна група от водещи експерти в областта на диабетната невропатия посочва през 2010 г. и 2011 г., че единственото патогенетично лечение на диабетната невропатия е приложението на алфа-липоева киселина, чиято ефективност е потвърдена в множество рандомизирани, контролирани проучвания и в метаанализ, като тази терапия е с най-високото ниво на доказателственост – клас А. В препоръките на Международната диабетна федерация от 2013 г. е посочено мястото на алфа-липоевата киселина в лечението на диабетната невропатия. В Препоръките за добра клинична практика по захарен диабет на Българското дружество по ендокринология, публикувани през 2013 г., е посочено, че патогенетично лечение на диабетна невропатия се провежда с алфа-липоева киселина в доза 600 mg дневно per os или i.v.
– Какъв е опитът от приложението на алфа-липоевата киселина в България? Какви проучвания са правени у нас, какви са резултатите?
– В България е натрупан дългогодишен опит с лечение на диабетна невропатия с алфа-липоева киселина – проведени са редица проучвания при лечение на периферна и автономна диабетна невропатия, които са публикувани в наши и международни списания. Проведено у нас проучване в екип с невроофталмолог (проф. Чернинкова) установи благоприятен ефект на алфа-липоевата киселина при диабетна мононевропатия на очедвигателните нерви, като резултатите бяха публикувани в престижно международно списание (International Journal of Clinical Practice, 2005) и бяха цитирани в учебника по терапия на захарния диабет на Американската диабетна асоциация през 2010 г.
– Лично аз смятам, че позитивният лекарствен списък е постижение за едно модерно здравеопазване, а всяко изключване на какъвто и да е медикамент е връщане назад – главно поради нарушаване на приоритетите за достъп до и осигуряване на качествено лечение. Какво мислят водещите ендокринолози?
– Явно има проблем с мястото на алфа-липоевата киселина в Позитивния лекарствен списък, но аргументите за това са по-скоро икономически, отколкото медицински, тъй като нищо не се е променило относно ефективността и безопасността на медикамента. Мнението си по този въпрос специалистите ендокринолози изразиха в становище на Българското дружество по ендокринология в подкрепа на терапията на диабетната невропатия с алфа-липоева киселина и достъпа на пациентите до нея. Каквато и да е съдбата на този медикамент, ние ще продължим да лекуваме пациентите си така, както сме го правили досега.
– Тъй като диабетната невропатия е обект на терапия от различни специалисти, какъв е пътят за постигане на консенсус – не са ли необходими и други общи усилия за овладяване на усложненията – не само с невролози, но и с нефролози, с кардиолози и др.
– В контрола на захарния диабет е изключително важен екипният подход, като в екипа влизат общопрактикуващ лекар, ендокринолог, медицинска сестра, диетолог, психолог, невролог, офталмолог, кардиолог, нефролог, и, разбира се, самият пациент. При захарен диабет съучастието на пациента в лечението е решаващо за успеха. А по отношение на постигане на консенсус с различни специалисти считам, че това винаги е било факт при лечението на захарния диабет и неговите усложнения. През годините сме организирали и участвали в много интердисциплинарни срещи и мисля, че сме работили в насока на унифицирани подходи и стратегии при различните проблеми, свързани със захарния диабет.
