бе проведен от 23 до 26 октомври т.г. и бе организиран от Българското хирургично дружество, Асоциацията по гръдна, сърдечна и съдова хирургия, Научното дружество по детска хирургия, Българската асоциация по пластична хирургия и изгаряния, Сдружението на оралните и лицево-челюстни хирурзи в България.
Към традиционно богатата научна програма проявиха интерес над 500 български и чуждестранни специалисти. Тематиката включваше презентации за хирургично лечение на заболявания на черния дроб и панкреаса, на кардията и стомаха при доброкачествена и злокачествена патология. Спешната хирургия, която отдавна не е била акцент на национален конгрес, бе „представена“ с обсъждане върху остър перитонит и илеус. Специално място бе отредено на иновациите в оперативните методи и на съответната техника и консумативи. Проведени бяха самостоятелни заседания на гръдни, ендокринни, детски, пластични и лицево-челюстни хирурзи.
Дискутирани бяха и проблеми, свързани с хирургичното обучение и специализация, миграцията на специалистите, професионалната етика, както и дали хирургичната специалност у нас се феминизира все повече…
На конгреса бе отбелязана и 80-годишнината от основаването на Българското хирургично дружество. Това бе повод за връщане назад към историята на хирургията у нас, за припомняне на заслугите на учителите и на техните възпитаници през годините.
При тържественото откриване на форума слово за миналото, настоящето и бъдещето, за проекциите на хирургичната наука и практика върху фона на състоянието на здравната система у нас произнесе председателят на дружеството акад. Дамян Дамянов.
Поради значимостта на засегнатите теми публикуваме словото с малки съкращения.
Хирургията – под скалпела на времето
Днешният доклад съчетава история и съвремие. Отбелязваме 80-годишнината на Българското хирургическо дружество. Известно е, че когато България се освобождава от петвековното турско робство през 1878 г., в страната има скромен брой военни болници – в Плевен, Русе, Шумен, Силистра и др. Те са отворени за гражданското население заедно с малък брой други болници, често свързани с религиозни институции. Страната посреща свободата си с 34 лекари българи. Първият дипломиран български лекар е д-р Марко Павлов, завършил медицина в Монпелие през 1808 г. Следват д-р Никола Стоянов (1815), д-р Атанас Богориди (1816), д-р Петър Берон (1831).
Първите хирурзи българи работят извън територията на България. Д-р Петър Протич (1822 – 1881) става професор по хирургия във Висшето медицинско училище в Букурещ, д-р Георги Вълкович (1832 – 1892) – професор по оперативна медицина в Цариградското военномедицинско училище. Д-р Димитър Моллов (1845 – 1914) завършва в Москва и е един от първите хирурзи, действащи на българска територия след Освобождението. Проф. Параскев Стоянов нарича д-р Моллов „великан на хирургията”.
За съвременниците събитийността, всекидневието са изпълнени и често спъвани от проблеми. През призмата на историята проблемите се размиват, а остават фактите: първият Медицински факултет е основан през 1918 г., БХД е създадено през 1934 г. и провежда своя първи конгрес през 1949 година.
Интервалите между тези събития са твърде дълги. Идеята за Медицински факултет се заражда в началото на ХХ век. Подготовката започва през 1904 г., но се реализира едва 14 години по-късно. Непосредствено след Освобождението се заражда първото научно дружество под названието „физико-медицинско”. Хирурзите замислят научно обединение още през 1910 г. , но успяват да го формират едва 24 години по-късно. 15 години трябват, за да се реализира първият хирургичен конгрес, независимо че научни събития с по-малък обем вече са провеждани. Тези големи интервали са обусловени от двете световни войни, от войните на Балканския полуостров, от намесата на политически и лични страсти, от недостиг на финансови средства.
Когато отбелязваме 80-годишния юбилей на научното дружество, ние се прекланяме пред ентусиазма на нашите предшественици, прокарали пътя на хирургията в медицинската практика. С уважение си спомняме за първите университетски преподаватели по хирургия – проф. Параскев Стоянов и проф. Александър Станишев. Сега в България има 6 медицински факултета и утвърдени университетски хирургични клиники, в чиято история вписаха имената си нашите учители: проф. Марин Петров, проф. Георги Капитанов, проф. Владимир Томов, проф. Георги Попов, проф. Коста Стоянов, проф. Янко Добрев, проф. Димитър Маринов, проф. Димитър Плосков, проф. Юри Тошев, чл.-кор. Николай Василев и много, много други. Нашият поклон и признание към тях!
През последните 25 години България тръгна по нов път на политически и икономически промени. Тръгна по пътя на демокрацията. Много неща се промениха към добро, особено когато това не зависеше пряко от нас. Днес сме членове на ЕС, и макар от най-бедните, обосновано се чувстваме повече европейци. Имаме свобода на мисълта, свобода в изразяването на собствено мнение и позиция. Имаме свобода на движението в Европа и в много части на света. Но всяка промяна вътре в страната става бавно, заплетена в трудности, и внася горчилка в успеха.
Здравната реформа е едно от тези събития, които интересуват живо нашата общност. Историците вече делят изминалите 25 години на три, четири и дори пет периода, а ние преживяхме началния етап, след това реформа на реформата и така още 10-12 пъти. Основната идея за реформа се загуби някъде по пътя, а от получените резултати не са доволни пациентите, лекарите, сестрите и дори политиците. Целта на здравната реформа бе смяна на собствеността, осъществена с политически и икономически средства. В частни ръце премина първичната здравна помощ, голяма част от доболничната, денталните кабинети и аптеките, частните болници, които съставляват вече около 30% от болничното здравеопазване. Държавна (респективно общинска) собственост останаха болници и специализирани центрове, спешната и психиатричната помощ и др.
Провали в здравната реформа са налице във всеки етап и във всяка област. Здравното осигуряване е определящо за модела на здравната система. У нас то е задължително, но бе опорочено – 2,5 млн. работещи внасят 8% осигуровка в общ обем от 1819 хил. лв., което им осигурява по 60 лв. за здраве. 4 млн. деца, учащи се, студенти, пенсионери и др. получават осигуровка от държавата, тя е само 4%, но неизвестно защо държавата внася годишно едва 941 млн. лв., т.е. осигурява само по 19 лв. за тези хора. А при тях разходът за здраве е 85% по-висок, защото боледуват много по-често. По данни на ГРАО в чужбина са 1 190 000 българи, а заедно с тях здравно неосигурени са 2 034 хил. души. 460 хил. души са трайно бедни и безработни. 254 хил. души плащат здравна осигуровка само когато се разболеят, а системата за здравно осигуряване разчита основно на принципа за солидарност. Основен нарушител на този принцип е държавата. Псевдосолидарността действа деморализиращо и експлоатира добросъвестността на част от населението.
НЗОК от публично правна институция бе превърната в държавна, т.е. бе национализирана. Бюджетът й е част от държавния. Този бюджет не се определя от сбора на реалните разходи на звената от долу нагоре, а се заделя една обща сума, от която на всички участници в здравната мрежа се дава дял, в който трябва да се вместят, независимо какъв обем работа извършват. НЗОК е задължена да сключва договор за работа с всички болнични заведения, без да се отчита качеството на работата и резултатите. Допълнително я натоварват с плащания за лекарства и други неприсъщи разходи, поради което обира негативите.
За 10-15 години държавното управление не успя да формулира основен, допълнителен и евентуално минимален пакет медицински дейности. Това задържа навлизането на доброволното застраховане и натоварва финансово лечебните заведения. Липсва остойностяване на медицинския труд. Не бе въведено доплащането като принцип, приет в повечето страни на Европейския съюз, в които се приема за допустимо то да достигне до 30% от разходите за здраве, а държавата да покрива останалите 70%. Българинът плаща 47-48% от джоба си, независимо че е най-беден сред европейците. Основна форма за разплащане с ОПЛ е капитацията, а с болниците – клиничните пътеки. От клиничните пътеки се определят и приходите, и разходите. А почти всички клинични пътеки са недофинансирани, защото не отчитат реалните разходи. Контрадействията на лекарското съсловие са логични. Приемат се повече пациенти и хоспитализациите в България за 10 години нараснаха двойно, достигайки почти два милиона годишно. Има стремеж за хоспитализиране на повече болни, за по-често приемане на хроници, за хоспитализиране по по-скъпи пътеки, за приемане с фалшиви диагнози. Държавата получава неточна статистика и ще прави неточни прогнози. В основата стои грешният й избор на некачествен финансов инструмент.
България е сред най-бедните страни в Европа, а има твърде много болници и изключително либерален режим за откриване на нови. Същевременно населението й намаля с 1,4 млн. души. Тези болници трябва да се пълнят с пациенти, което тласка свръххоспитализацията, води до излишни манипулации и изследвания и в крайна сметка до преразход на средства и повишен риск за населението. През последните 25 години болниците в България са се увеличили с около 140. В Пловдив за 2-3 години бяха открити повече от 10-12 нови болници. София при население от 1,27 млн. жители посреща 1991 г. с 21 болници, а сега те са над 70. За сравнение – Виена с 1,7 млн. жители има 40 болници, а Лондон с 8,2 милиона население – 80.
Под 25% от населението в страната е селско, а това води до закриване на общински болници, без да се осигури близка алтернатива за оставащото там население, най-често бедно и възрастно. През 2012 – 2013 г. са закрити над 20 общински болници, сред тях и 7 хирургични отделения. Общинските болници ползват само 17% от финансовия ресурс за здравеопазване, но покриват 2/3 от територията на държавата.
Държавното управление е напълно пасивно по отношение на регулативните норми спрямо болниците. Нещата са оставени да бъдат регулирани от пазара – напълно в духа на неолиберализма, който проповядва ненамеса на държавата. В резултат остава неясно понятието „университетска болница”, носител на което са над 25 звена в столицата. Болниците са търговски дружества, но не фалират, независимо че имат голям преразход. Говори се за приватизация, но за последните 15-20 години в Европа приватизирана болница няма – има приватизирани дейности. А и няма качествен закон за публично-частно партньорство, който да създаде основа за съвместяване на държавния и частния интерес. Налице е свръхпредлагане на болници, най-често в големите градове, и свръхнатоварването им за сметка на извънболничната и спешната медицинска помощ.
В научната литература се допускат два механизма за регулация на броя на лечебните заведения: чрез свободна конкуренция и пазарни механизми, което трябва да работи във високоразвитите страни с голям брутен вътрешен продукт; чрез държавна регулация – при държави с хроничен недостиг на средства и лоши условия за конкуренция. България има нисък БВП, възлизащ едва на 40,5 млн. евро. При това заделя едва 4% от БВП за здраве, а дори да добавим частния здравен сектор, лекарствения пазар и кешовите разплащания, средствата едва достигат 6%. Чрез публични (държавни) средства се осигуряват 58% от бюджета за здраве, като 37% от тях идват от здравни осигуровки. От пациентите постъпват 36%, а останалите 6% – от други държавни и обществени фондове. Така за 2014 г. се стига до сумата от 2,8 млрд. лева за здравеопазване. През 2000 г. тя е била един милиард лева. Парите не са малко, а растежът надвишава процента на инфлация и покачването на цените.
Има нерационално харчене. Прав е Лешек Балцерович, когато казва: „Колкото повече се говори за парите за здраве, толкова повече нараства прахосването им”. А у нас се харчи извънредно за повече болници, за повече хоспитализации, за ненужно дублиране на изследвания. Многократно споменавам ненужно големия брой на кардиохирургиите и центровете за инвазивна кардиология. От 1-2 години се пренарежда нерационално онкологичната помощ, освен заради нарастващия брой на онкологично болните, а и заради наливането на все повече пари за все повече и по-скъпи лекарства. Няма нормативи за закупуване и пълноценно натоварване на скъпата диагностична и терапевтична апаратура. Държавата се бори с неадекватни мерки, като фиксирани месечни разходи за болниците, ограничаване бюджета за онколекарства, отказ от заплащане на скъпи медикаменти и консумативи и пр. А като външно противоречие с целия този финансов статус стои конституционната постановка, че лечението в страната е безплатно.
През 1990 г. в България по данни на НСИ е имало 28 497 лекари, а през 2013 г. – 28 937. Почти еднакви цифри, положението изглежда добро. Но пак по данни на НСИ за 2014 г. като магистри завършват нови 1981 лекари. Такива се произвеждат чрез медицинските факултети ежегодно, т.е. всяка година в лекарското съсловие се вливат средно 1000 – 1500 нови лекари, ако изключим чужденците. В здравната мрежа все още трябва да работят лекарите, дипломирали се към 1982-83 г. и сега навлизащи в пенсионна възраст. За изминалите повече от 30 години са новопроизведени около 30-45 000 нови лекари. Част от тях са отпаднали поради биологични причини. 5 – 13% по данни на БЛС и НСИ мигрират и емигрират. А броят на лекарите остава почти еднакъв. Липсват десетки хиляди лекари…
По данни на НСИ и НЦОЗА броят на хирурзите в страната за 2000 г. е около 2200. За 2007 г. броят им се отчита на 1331 (4,8% от всички лекари), през 2011 г. са 1474, през 2012 – 1464. За 2013 г. обаче НЗОК отчита сключени договори в болниците с 1992 хирурзи, а в извънболничната помощ – с 1368. Работата на повече от едно работно място е очевидна закономерност, като освен в държавна болница се покрива и частен кабинет.
След допитване, което проведох сред областните хирурзи и националните консултанти, намирам реалната цифра на работещите хирурзи в страната около 1650 души. В 17 болници на столицата има разгънати 40 хирургични отделения и клиники, в които работят 364 хирурзи. В страната работят още около 1050 общи и коремни хирурзи. НЗОК отчита броя на хирургичните отделения на 118, а към 2000 г. те бяха 226. Сред коремните хирурзи 135 са на възраст до 35 години. 113 от тях работят в университетските градове. Жени са 111. Само в доболничната медицинска помощ работят 106 хирурзи, без да стъпват в хирургично отделение. 52 хирурзи са неработещи пенсионери. Спрямо предишните статистики, съобщавани на предходните конгреси, картината се променя в няколко показателя: средната възраст на хирурзите в България надвишава 55 години; в хирургичните отделения на 13 области от общо 26 (без София и София-област) няма хирурзи до 35, а дори и до 40 години; след пенсионирането си работят 150 хирурзи, като не липсват такива на достолепните 75-80 години; най-малко 75 места за хирурзи остават незаети, тъй като липсват кандидати.
Около 200 общи и коремни хирурзи имат втора хирургическа специалност, най-често детска и съдова хирургия. Съдовите хирурзи в България са 126, сърдечните – 90 (38 със специалност), гръдните – 50, детските – 45, пластичните – 45, лицево-челюстните – 61.
Работим в условията на една провалена здравна реформа. Хенри Форд казва: „Провалът е само един добър повод да започнеш отначало”. Колкото по-бързо се осъзнае тази логика, толкова по-добре би се отразило на здравеопазването у нас. Том Питърс, един от най-добрите мениджъри, издава фундаментална монография върху мениджмънта през 1987 г. с подходящото за нашата страна заглавие „Преуспяване върху хаоса”. За да се случи това, е необходима основна ревизия на властващата все още в страната неолиберална идеология и завръщане на държавата в управлението. Защото, когато се достигне до обърканото състояние на здравната реформа у нас, вече е необходима не либералност, а осъзнаване и формулиране на задълженията. От нас като лекари се иска работа, като хирурзи – висок морал и голяма опитност, като учени – отворени очи към новостите. А към нашите управленци ще отправя посланието на Волтер: „Мъдрият човек се учи от чуждите грешки. Умният се учи от собствените си грешки. Глупакът не се учи нито от чуждите, нито от собствените си грешки”.
Почетни членове на БХД: доц. Борис Корновски – Варна, проф. Шери Таджер – София, доц. Георги Паскалев – Пловдив, доц. Любен Атанасов – Хасково, проф. Валентин Димитров – СБАЛО, доц. Николай Недков – Ямбол, доц. Йордан Филипов Даков – София.
За дългогодишна активна дейност в БХД и заслуги към хирургията в България грамота получиха: полк. проф. Евгени Белоконски, д-р Иван Манчев – Велико Търново.
За дългогодишна активна работа като хирург и участие в дейността на БХД грамота получават: д-р Иво Лачев – Тетевен, д-р Ивайло Пресолски – Плевен, д-р Юри Петков – Плевен, д-р Александър Карагеоргиев – Червен бряг, д-р Цана Маринова – гр. Левски, д-р Васил Керанов – Бургас, д-р Огнян Матков – Бургас, д-р Георги Мигаров – Бургас, д-р Владимир Петров – Ловеч, д-р Свилен Арнаудов – Шумен, д-р Димитър Ермов – Свиленград, д-р Валентин Семков – Шумен, д-р Найден Андреев – Хасково, д-р Стефан Бенков – Габрово, д-р Милко Тотев Тодоров – Търговище, д-р Стайко Стайков – Хасково, д-р Никола Сталев – Хасково, д-р Ангел Ангелов – Хасково, д-р Цветанка Танчева – Враца, д-р Николина Инчовска – Враца, д-р Емил Костадинов – София, д-р Цветелина Спиридонова – София, д-р Георги Желев – София, д-р Момчил Кермедчиев – София.
