Прогресивната мускулна дистрофия тип „Дюшен“ е едно от най-честите прогресиращи невромускулни заболявания, обусловени от мутации в дистрофиновия ген, локализиран в Х–хромозомата. Заболяването засяга 1 : 3500 – 6000 живородени момчета, като при 30% от случаите мутацията възниква de novo.

Дистофиновият ген е един от най-големите гени в човешкия геном с кодираща част за синтеза на дистрофин от 79 екзона. Характеризира се със сложна регулация на транскрибцията поради наличието на осем различни промотора по цялата му дължина, регулиращи синтезата на различни по дължина дистрофинови изоформи, откриващи се в мускулите, ретината, невроните и глиалните клетки в ЦНС, в клетките на бъбреците, черния дроб, панкреаса, белите дробове и тестисите.

Когато мутацията наруши рамката на четене с поява на стоп кодон, се синтезира белтък, по-къс от нормалния, с липса на С-терминал, който бързо се разрушава. Фенотипната изява на такъв тип мутации е именно ПМД тип „Дюшен“.

Най-честите мутации при ПМД тип „Дюшен“ са делеции – около 60%, дупликации – около 8%, точкови мутации: еднонуклеотидни замени, инсерции, малки делеции и дупликации – около 30%.

Тези мутации се унаследяват Х-рецесивно, което означава, че боледуват основно момчета, защото са хемизиготи по Х-хромозомата. Жените са носителки и предават заболяването на своите синове с риск от 50% от раждане на болно момче и 0% за болно момиче, но 50% от дъщерите на такава жена ще бъдат носителки. В много редки случаи жени могат да бъдат засегнати, но с по-лека клинична изява.

Клинично ПМД тип „Дюшен“ се проявява с бавно прогресираща, първоначално проксимална мускулна слабост до тежка инвалидизация, кардиомиопатия и дихателна недостатъчност, които са най-честите причини за летален изход.

Липсата на дистрофин в мускулите причинява мускулна слабост – мускулът става по-крехък и раним от нормалното, а възникването на хипертрофия и фиброза води до развитието на контрактури.

• Началото на заболяването е преди 5-годишна възраст с данни за закъснение в прохождането и тромава походка още преди дебюта на болестта.

• Прогресираща мускулна слабост, ангажираща предимно проксималната мускулатура първо на долните крайници, а впоследствие и на горните крайници с оплаквания от трудност в изкачването на стълби, чести падания, затруднено изправяне от клекнало положение. Ранна изява на слабостта на тазовата мускулатура е т.нар. феномен на Gowers (катерещо се изправяне с помощта на ръцете).

• Походката е миопатична – клатушкаща се, патешка.

• Много характерна е псевдохипертрофия на m. triceps surae поради разрастване на мастна и съединителна тъкан на мястото на дегенериралите мускулни влакна.

• Поясна хиперлордоза с изпъкване на корема.

• Установява се коленна хипо- до арефлексия и по-късно изчезване на ахилесовите рефлекси със симетричното ангажиране на мускулите.

• Ставни контрактури, с първоначално ангажиране на глезенните стави и ахилесовото сухожилие (pes equinovarus), а впоследствие и коленни, лакътни, раменни, тазобедрени и интервертебрални стави.

• Scapulae alatae – изпъкване на двете скапули спрямо торакса.

• Кифосколиоза, настъпваща в резултат на слабостта на интеркосталните мускули и диафрагмата, нарушава външното дишане.

• Дихателните нарушения с рестриктивен тип нарушение на дишането са типични при момчетата с ПМД тип „Дюшен“.

Първоначалната лека симптоматика с редукция на телесна маса, лесна уморяемост, по-лоша успеваемост в училище и нарушения на съня често е последвана от белодробни инфекции, които стават все по-чести и по-трудно лечими. Пациентите са със снижен витален капацитет, чести пневмонии и развиват дихателна недостатъчност, което налага дихателна реанимация в крайните стадии на болестта.

• При 50% до 80% от пациентите в хода на заболяването се наблюдава сърдечно засягане: кардиомегалия, персистираща тахикардия, ритъмни и проводни нарушения и остри миокардни инфаркти.

• Дисфункция на гладката мускулатура: стомашен хипомотилитет се манифестира с тежест, коремни болки и повръщане; малабсорбционен синдром с диария, мегаколон или мотилитетни смущения на хранопровода.

Съвременното лечение на ПМД тип „Дюшен“ включва съвместно координирано провеждане на редица медицински и психо-социални мероприятия, а основни направления в мултидисциплинарния подход за лечение на ПМД тип „Дюшен“ са рехабилитацията, кортикостероидната и медикаментозната терапия на кардиомиопатията, ортопедичната хирургия и дихателната реанимация.

Като важен елемент от мултидисциплинарния подход за лечение на ДМД рехабилитацията следва да започне непосредствено след поставянето на диагнозата и да се прилага системно във всеки един етап от прогресията на заболяването както при подвижни, така и при изгубили способността си да ходят самостоятелно пациенти.

Целта на рехабилитацията е да забави прогресията на заболяването и да подобри качеството на живот на болните.

Основните задачи на рехабилитацията са:

• Да забави намаляването на мускулната сила и да подпомага двигателната активност;

• Да поддържа максимално еластичността на мускулите и да предотврати развитието на ставни контрактури и деформации на гръбначния стълб;

• Профилактика на дихателните усложнения.

Точният избор на средства има важна роля за решаването на основните рехабилитационни задачи в различните етапи от заболяването.

Средства на рехабилитацията (естествени и преформирани фактори):

• физически упражнения, съчетани в индивидуална рехабилитационна програма:

- активни и пасивно-активни упражнения със субмаксимално натоварване;

- пасивни упражнения;

- стречинг;

- дихателни упражнения, дренажни позиции и постурален масаж;

• Масаж;

• Хидротерапия;

• Спорт или елементи от спорт.

Изготвянето на индивидуална рехабилитационна програма, съобразена и строго дозирана с нуждите и функционалните възможности на пациента, включва многократни занимания в клинична и домашна обстановка с активното участие на болния и неговите близки. Посещенията при специалист – физиотерапевт, рехабилитатор, кинези- или ерготерапевт, на всеки четири месеца са наложителни с оглед корекцията на упражненията и дозировката на натоварването.

Изследването и оценката на двигателната активност и мускулната слабост чрез специализирани методи и скали дава възможност за точното проследяване прогреса на заболяването, предвижда развитието на вторични усложнения и решава необходимостта от въвеждане на различни помощни средства.

Превенция на усложненията

• Превенцията на възникването на асиметрични контрактури на ахилесовите сухожилия, коленните и тазобедрените стави е основен момент от лечението в етап, когато пациентите са все още подвижни. Посредством пасивни разтягания и използване на дневни и нощни глезенни ортези, колянно-глезенно-стъпални ортези се удължава времето на самостоятелния стоеж и ходене.

Използването на дневни и нощни ортези се препоръчва при загуба на нормалния обем на движение на дорзалната флексия в глезенна става (20⁰).

С използването на колянно-глезенно-стъпални ортези се удължава времето на самостоятелния стоеж и ходене. Препоръчват се, когато ходенето е почти невъзможно. Необходимо е глезенът да бъде в неутрална позиция (0⁰).

Тендоелонгациите на ахилесовите сухожилия се препоръчват при ограничен ефект от стречинга и ортезните средства.

• Превенция на дихателните нарушения – дихателната гимнастика е важна част от рехабилитационната програма. Обучението в правилно дишане и откашляне започва още в ранните етапи на заболяването. Дихателните упражнения – дирижирани и недирижирани, дренажните позиции и постуралният дренаж, подпомагащи откашлянето и белодробната вентилация, следва да се редуват с други физически упражнения, за да се избегне тяхното предозиране.

• Около 90% от момчетата с ДМД развиват клиничнозначима сколиоза, което налага превенцията на деформациите на гръбначния стълб да започне още в началните етапи на заболяването, преди да е настъпила загуба на самостоятелната походка. Аналитичните упражнения за гръбна, гръдна и коремна мускулатура, съчетани с дихателни упражнения от подходяща изходна позиция, спомагат за по-дългото запазване на правилната поза и избягване на тазовата асиметрия. Когато гръбначната деформация напредва, ъгълът на Коб е над 20⁰, а гръбначният стълб е все още подвижен, се налага хирургична корекция (задна спинална фузия). Контраиндикираните за операции пациенти ползват стабилизиращи колани и корсети.

Необходимостта от въвеждане на различни адаптивни средства и инвалидни колички се появява с напредване на заболяването и загубата на самостоятелна походка. Инвалидните столове трябва да имат възможност за:

• наклон на тялото и облягане;

• лумбална опора, подкрепяща седежа седалка или възглавница;

• осигурена облегалка за глава;

• очертана облегалка за гръбнака с раменно странични опори (сколиозни подложки);

• бедрени водачи;

• облегалки за ръцете, които са регулируеми.

Заключение

Системно прилаганата в различните етапи на заболяването рехабилитация удължава и поддържа независимото функциониране и подвижността на пациентите с ДМД, тип „Дюшен“, забавя развитието на вторичните усложнения на заболяването (деформитети, белодробни и сърдечни нарушения) и осигурява възможност за интегриране на пациента в обществото.

Таня ДИМИТРОВА

Клиника по нервни болести

УМБАЛ „Александровска”