Световният ден на имунологията е определен от Европейската федерация на имунологичните дружества на 29 април 2005 г. и оттогава се отбелязва всяка година. Този ден е сред малкото международни дати на здравна тематика, който не е „за борба срещу“, а е утвърждаващ съвременната имунология като наука и като пръв основен фактор за запазване, стимулиране и контрол на защитните сили на организма. Това е ден за изтъкване на безспорно важното място на имунологията във взаимодействието с другите клинични специалности.

Темата на тазгодишната кампания бе свързана основно с първичните имунодефицити. Българските имунолози проведоха серия информационни събития за фокусиране на общественото внимание върху широкия спектър здравни неблагополучия, до които водят имунодефицитните състояния, и върху подходите за тяхното лечение.

Известно е, че  имунологията има широк диапазон на действие във всички области на медицината. У нас, обаче, консултациите с клиничен имунолог днес са рядко срещана практика в общата картина на диагностично-лечебния процес. Беше време, когато се обръщаше сериозно внимание на имунния статус на пациентите – особено в детската възраст…

За проведената тазгодишна кампания, за ролята и мястото на българските имунолози, за постиженията и проблемите разказва проф. д-р Фани Мартинова, началник на Клиниката по трансфузионна хематология и имунология към УМБАЛСМ „Н. И. Пирогов“.

- Кампанията целеше информираност на обществеността за основните клинични характеристики на имунодефицитите – чрез срещи с медии и пациентски организации, чрез безплатни консултации и изследвания.

Широко известно е, че имунната система е първата бариера срещу навлизането на патогенни микроорганизми – вирусни, бактериални, гъбични. Тя осъществява специфична защита и срещу някои собствени патологични клетки и молекули, предизвикващи автоимунни заболявания, които напоследък се срещат все по-често. Тези промени в имунната система са причина за първични (вродени) или вторични (придобити) имунодефицити, а също и за свръхчувствителност от бърз или от забавен тип, изразена най-често с алергични прояви.

За да може всеки пациент да се ориентира дали има нужда от имунологична консултация, Европейската федерация е формулирала 10 основни признака:

l четири или повече отита за година;

l две или повече сериозни инфекции на синусите за година;

l приложение на антибиотици за два или повече месеца с незадоволителен ефект;

l две или повече пневмонии за 1 година;

l забавено физическо развитие при новородени и малки деца;

l рецидивиращи дълбоки кожни абсцеси или абсцеси на вътрешни органи;

l персистираща млечница/кандидоза на устната кухина или кожна гъбична инфекция;

l необходимост от прилагане на интравенозни антибиотици за лечение на инфекцията;

l две или повече инфекции на вътрешни органи, включително сепсис;

l анамнеза за наличие на първичен имунен дефицит в семейството.

Първичните имунодефицити се дължат на генетични промени, на някои метаболитни нарушения или на неизяснени причини. Обикновено настъпват в ранна детска възраст, протичат тежко, с много усложнения и често са несъвместими с живота. Клиничните прояви са тежки инфекции, които не винаги могат да бъдат овладени.

В европейските страни разликите в честотата на първичните имунодефицити са значителни – от 1/2000 до 1/20 000 души. За България все още няма подобни обобщени данни. До 20-годишна възраст имунодефицитите обикновено се срещат при около 80% от случаите, като 70% от засегнатите са от мъжки пол. По принцип първичните имунодефицити са най-трудни за лечение.

По-лесни за овладяване са вторичните имунодефицити. Но те са много по-често възникващи и се откриват след 20-годишна възраст. Причините за тях са различни – чести вирусни и бактериални инфекции, злокачествени заболявания и последващо лъчелечение, химио- и кортикостероидна терапия, различни тежки интоксикации, недоимъчно хранене, стрес, недостатъчен сън, нездравословен начин на живот и др. Например при IT специалисти сме откривали такъв имунен срив, какъвто се среща при тежко болни в интензивно отделение.

Проявите на вторичните имунодефицити по-често са свързани с подтискане на клетъчния имунитет. Опитът показва, че общите анестезии при хирургични интервенции, както и тежките травми – комбинирани, термични и черепно-мозъчни, предизвикват тежък срив на имунната система на 2-3-ия ден след събитието. Имуносупресията допълнително се задълбочава след приложението на антибиотично лечение с 2-3 широкоспектърни антибиотика например, а това води до тежка имунна депресия, от която болният трудно се възстановява. Проучен е и имуносупресивният ефект на кръвопреливанията след операция – по-бавно зарастват раните, по-продължителен е болничният престой, а при пациенти със злокачествени заболявания – по-често се получават рецидиви. Затова е необходимо след хирургично лечение пациентите да получат адекватна имуномодулираща терапия, която да изведе организма от това състояние.

Особено важно е да се знае, че промените в имунната система могат да бъдат и на клетъчно ниво чрез засягане на нейните основни клетки – T- и B-лимфоцитите, и NK-клетките. Възможно е нарушение във функциите на хуморалния имунитет, т.е. на серумното ниво на имуноглобулините и най-вече на имуноглобулини G, както и на системата на комплемента, особено при имунодефицити, свързани с алергични или с автоимунни прояви. Страда и процесът на фагоцитоза – първата реакция срещу външния бактериален или вирусен агент.

В зависимост от имунните промени се използват различни имуномодулиращи средства. При промени в хуморалния имунитет при първичните имунодефицити се прилагат венозни имуноглобулинови препарати във високи дози като заместваща терапия. Това е абсолютно необходимо, за да се предотвратят налични инфекциозни нарушения. Терапията се осъществява в болнични условия, дозира се в зависимост от телесното тегло и от степента на имунния дефицит. За промените в клетъчния имунитет се ползват различни имуномодулатори, подпомагащи функционалната активност на защитата.

От миналата година вече има  клинична пътека за лечение на доказани първични имунни дефицити, които се лекуват с човешки имуноглобулинови препарати. Вливанията се извършват всеки месец, следи се нивото на серумните имуноглобулини G и клиничното състояние. Разрешен у нас е и субкутанен имуноглобулинов препарат, който е подходящ за домашно приложение, особено при деца. Прилагат се и инозинови препарати за стимулиране на Т- и В-клетъчния имунитет, NK-клетките, продукцията на цитокини. Ползват се и голям брой хомеопатични и хомотоксикологични препарати в случаите, когато промените не са драстично изявени. Подходящи са и за малки деца.  Необходимо е да се каже, че здравословният начин на живот – хранене, спорт, закаляване, също е от значение за предпазване от придобит имунен дефицит.

За съжаление, у нас пациентите с вероятен имунен дефицит трябва да извървят дълъг път, за да получат необходимата консултация при клиничен имунолог. Личните лекари знаят основните признаци за наличие на имунни дефицити и могат да преценят, че често боледуващите се нуждаят от имунологична консултация, но те нямат право да изпратят пациента директно към клиничен имунолог. В зависимост от проблема го насочват към съответния специалист по ревматология, алергология, белодробни, вътрешни или УНГ-болести. Той от своя страна може да даде направление за клиничен имунолог. Такъв е пътят, определен от НЗОК. В специализираните имунологични лаборатории на университетските болници пациентите могат и директно да се изследват, но ако нямат направление от специалист – трябва да заплатят. Редът е сложен и бих казала парадоксален, защото ние сме хората, които трябва да прегледаме, изследваме и назначим лечение на пациента, но нямаме директен договор с НЗОК. Поради дългата процедура пациентите често се отказват да извървят пътя докрай. Обикновено идват при нас по препоръка на свои близки… Най-често специалисти по УНГ болести търсят нашата консултация и изпращат деца. Колегите от другите специалности го правят много рядко.

Сериозен е проблемът с онкологично болните. Заболяването и агресивното лечение предполагат тотален срив на имунната система, но в терапевтичната програма не се включват имуномодулиращи средства. А това е задължително. Имунологията разполага с различни съвременни възможности в полза на онкоболните. Например, може да се проведе терапевтичен курс в паузите между съответното лъче- или химиолечение, а вече има и препарати, които да се приемат заедно с основната терапия. Според мен онколози и имунолози трябва да работят ръка за ръка. А и проследяващото изследване на туморните маркери е много добър контрол на цялостния терапевтичен процес.

Основните изследвания, които се правят в специализираните имунологични лаборатории, са преди всичко на основните маркери на клетъчния имунитет – процентни и абсолютни стойности на Т- и В-лимфоцити, NK клетки, както и съотношението между субпопулациите на Т-лимфоцитите – Т-хелпери (CD4) и Т-супресори (CD8). Изследват се биохимичната и фагоцитната активност на неутрофилите, серумните нива на основните класове имуноглобулини – G, A и M, фракциите на комплемента, а в случаите, когато има показания, се изследват и различни видове автоантитела. При необходимост се изследва и т.нар. разширен клетъчен панел, особено при съмнение за хематологично заболяване, където се изисква по-детайлен анализ на маркерите. Прилагат се съвременни методи – флоуцитометрия, имуноензимно изследване, типизиране на някои вирусни маркери чрез т.нар. Real-time PCR – молекулярно изследване за наличието на антигени в кръвта.

Нашата специалност е клинична, свързана е с всички останали клинични специалности и има свое място както за самостоятелна дейност, така и при взаимодействието с тях. Обаче, налице е само една клинична пътека и тя е за лечение и контрол на първичните имунодефицити. А вторичните имунодефицити са много по-разпространени и затова трябва да се помисли за регламентиране на възможностите да лекуваме тези пациенти също по КП.

Експертният съвет по имунология към МЗ е представил предложения за клинични процедури, свързани с диагностиката на първичните имунодефицити. В момента клиничната пътека, приета от НЗОК, е само за вече доказани първични имунодефицити. Но кога, къде и как да се доказват е въпрос на процедура, която трябва да бъде приета. Например имунологични изследвания могат да се правят в рамките на 24 часа в болница, в която има имунологична лаборатория от III ниво на компетентност. Възможност за друга процедура, която НЗОК да приеме,  е за лечението и контрола на състоянието на пациенти с имунен дефицит в домашни условия. Според мен, малко се обръща внимание на влиянието на основните заболявания и лечението им върху имунната система на пациента. Например, един антибиотик и един имуномодулатор могат да бъдат много по-успешна комбинация за лечението на тежко възпалително или септично заболяване, отколкото 3 широкоспектърни антибиотика.

Имунопрофилактиката е важна и в случаи на Rh несъвместимост по време на бременност, на Rh имунизация при Rh отрицателни жени, на кръвногрупова АВО несъвместимост между съпрузите – проблеми, които се овладяват с анти-D-гамаглобулин или с венозен имуноглобулинов препарат. Тази терапия, която се провежда при Rh отрицателни жени до 72-ия час след раждането или до 72-ия час след аборт – спонтанен или по желание, за съжаление се заплаща от пациентките.

Всяка година Българската асоциация по клинична имунология организира по няколко тематични имунологични научни конференции. На тях се отделя време и за обсъждане на резултатите от т.нар. външен лабораторен контрол на качеството на имунологичните лаборатории, на базата на който се връчват съответните сертификати. Това се прави  вече 10 години. На тези сертификати се основават договорите ни с НЗОК. Учудващо е по какви правила се регламентира дейността на частните лаборатории, които не участват в този национален контрол.

Имунитетът на човека с годините отслабва. По-възрастните хора разбират това и полагат повече грижи да го съхранят за по-дълго. Затова в деня на имунологията ние, специалистите, отправяме посланието си повече към младите – да водят здравословен начин на живот, да правят профилактични прегледи, да обогатяват здравната си култура, включително и за имунодефицитните състояния. А също така, повлияни от реклами, да не приемат безконтролно имуностимулиращи продукти, защото рискуват да предозират, да преактивират имунитета си и това да предизвика тежки токсикоалергични реакции. Затова е важно контролът и постигането на баланс в тяхната имунна система да бъдат „дирижирани“ от специалисти по клинична имунология.