Проф. Огнян Георгиев – ръководител на Катедрата по пропедевтика на вътрешните болести към МУ в София:
Ще започна с това, че изминах пътя от асистент до професор в Клиниката по пропедевтика на вътрешните болести в Александровска болница – от 1980 г. до днес, което смятам за добър шанс. Още по-важно е обаче да изтъкна, че преди това бях участъков лекар на село за година и половина – обслужвах около 8 хиляди души от две села. Работата там ми даде много практически знания, както и самочувствие. Известно е, че пропедевтиката не може да бъде заобиколена, тя въвежда в необятния свят на вътрешните болести. Затова твърдя, че у нас бе направена капитална грешка с премахването на специалността и разрешението да се специализира направо по тесни медицински сфери. Днес специализиращите отиват директно в тесните области и учат малка програма по вътрешни болести, която преминават неохотно. В резултат се получава така, че днес няма специалист, който да прегледа една цяла документация на сложен клиничен случай, да обобщи и да постави точна диагноза. Примерът е от преди няколко дни – консултирахме пациент с лимфом, който три месеца е обикалял тясноспециализирани клиники, изпил е 10 вида антибиотици, защото имал температура и т.н. До диагнозата стигнахме чрез общ преглед на всички изследвания. Примерът показва защо е необходима подготовка по вътрешни болести и защо нашето обучение е осакатено в това отношение. Дори в Европа вече се възстановява специализацията. Затова смятам, че е възможно с бърза промяна в нашите наредби да се върне доброто старо време – да специализират всички, без различни изпити за зачисляване, да преминават през всички етапи. Мисля, че така и ще задържим част от младите лекари да останат в страната…
Лично аз имам специалност по вътрешни болести и после – по пневмология и фтизиатрия. Роля за избора на специалност изигра моят пряк ръководител в клиниката проф. Христо Маринов. Нашата специалност е много интересна, с много нозологични единици. А в последните години се убедих, че не съм направил грешен избор, защото успяхме да развием едно ново направление – става дума за
нарушенията на дишането по време на сън
Работата в това направление заема една десета от дейността ни, но пък е предизвикателна с резултатите, които постигаме. Говорим за голяма група състояния, които имат едно и също представяне. Прилагаме метода на неинвазивната вентилация, която е ново направление в пулмологията, осъществява се със специална апаратура.
Нарушенията на дишането по време на сън – т.нар. сънна апнея, засягат 6 до 8 на сто от населението на земята. Отнесено към нашата страна това означава 300-400 хиляди души, които не знаят, че имат такава болест. Те отиват на лекар за различните прояви на състоянието, без да подозират, че първопричината е апнеята. Например така се получава при някои пациенти с пристъпно предсърдно мъждене – кардиолозите ги лекуват, те се връщат в ритъм, но после пак излизат. Оказва се, че 60 на сто от тези болни имат апнея и тя е предпоставка за ритъмните нарушения. Практиката показа още, че можем перфектно да лекуваме застойна сърдечна недостатъчност. Пряка е връзката между сънната апнея и метаболитния синдром с всички негови проявления – артериална хипертония, захарен диабет, дислипидемия. В тези направления в последните години се работи много, голям е техническият напредък, резултатите също да добри.
Напредъкът се измерва с изучаването и разбирането на интимните механизми на процесите на молекулярно ниво – вече знаем кое след кое следва, кое какво причинява. Науката отиде твърде напред, вече у нас много лекари открояват сънната апнея и връзката й с останалите състояния на болните.
Класическият случай е пациентът да отиде при своя лекар за хипертония, за труден в овладяването захарен диабет тип 2, за трофични язви по долните крайници или за висок хемоглобин. Добре е колегите да знаят, че чрез неинвазивната вентилация ние можем да лекуваме успешно част от тези състояния. Мога да добавя също постоянната сънливост – причина за толкова много катастрофи, както и превъзбудата. Други прояви на апнеята са когнитивни нарушения, т. нар. галопираща атеросклероза, повишен сърдечно-съдов риск. В анамнезата на пациенти с апнея често се откриват ранен инфаркт, инсулт, захарен диабет. Не бива да пропусна и един друг симптом – нарушената потентност на засегнатите мъже, тогава изследваме свободния тестостерон, за да установим причината, а добрата новина е, че след лечение потентността се възстановява. Сънната апнея засяга всички, но честотата нараства с възрастта.
Доказано е научно, че при болните с апнея цялата ендокринна система е „обърната надолу с главата“ и са налице патологични реакции и феномени. Затова целта на лечението е да възстановим ендокринната система, да подредим нещата, за да функционира тя добре.
Основното патофизиологично нарушение при сънна апнея е спадането на кислорода в кръвта по време на сън – т. нар. десатурация. Има болни, при които поради сънна апнея през нощта сатурацията слиза до 40 – 30 процента и на практика болният е „мъртъв“ – състоянието се нарича хипоксия или хипоксемия. Мога да илюстрирам казаното с пример за болен с наднормено тегло до 270 кг и всички прояви на метаболитен синдром. Когато премина през неинвазивната вентилация болният по естествен път започна да отслабва и достигна 100 кг намаление на теглото. Известен е и моделът на нарушение, което води до наднормено тегло. Доказано е, че когато спадне кислородът в кръвта през нощта, заключва се един рецептор в мозъка – на хормона лептин. Хормонът лептин регулира човешкото тегло, открит е през 1996 г. и оттогава до днес има много проучвания. Става дума за групата на адипоцитокините – хормони, синтезирани в бялата мастна тъкан, която според доста съвременни проучвания играе ролята на самостоятелен ендокринен орган. Такива са и моите разбирания. Досега са уточнени и са в процес на изследване 37 адипоцитокина, които имат различни ефекти върху човешкия организъм. Лептинът например не позволява в организма да се натрупват излишни килограми. Обаче при хипоксемия рецепторът е „заключен“, лептинът не действа и пациентите започват да пълнеят. Когато коригираме хипоксемията чрез методите на неинвазивната вентилация, нормализираме кислорода през нощта, хормонът лептин изпълнява функциите си по естествен път и има резултат. Това се отнася и за състояния на понижена функция на щитовидната жлеза.
Подобен е пътят на хормона инсулин, за който има рецептор в хипоталамуса. Инсулинът от панкреаса трябва да получи разрешение от рецептора за действие – обаче рецепторът е „заключен“ поради липсата на кислород. Тогава възниква инсулинова резистентност, която е екстремна. Когато коригираме кислорода чрез въздействие върху апнеята, болните коригират своята кръвна захар, тъй като отключваме рецептора. От 2000 г. е открит хормон от групата на адипоцитокините, който отговаря за възпалителните процеси в организма и за инсулиновата резистентност. Проучванията продължават. Предизвикателствата пред нас – също. Изследванията ни увличат, правим и публикации, част от които са в чужбина.
Проучванията доказват, че такъв уникален фактор като хипоксията влияе на разностранни на пръв поглед функции, но с една първопричина. Ако не се намесим и не коригираме хипоксията и хипоксемията, усилията на кардиолози, на ендокринолози в посока овладяване на метаболитния синдром ще останат без успех.
Лабораторията за изследване на дишането по време на сън към белодробното отделение на Клиниката по пропедевтика на вътрешните болести в Александровска болница е създадена преди 7 години. Работи с пациенти от цялата страна. В последните години част от болните ни търсят след получаване на информация по интернет – всеки, постигнал подобрение, споделя в мрежата и така се предава информацията. Ще подчертая обаче, че при нас постъпват най-тежките случаи – болни, при които доста системи са поразени. Ще изтъкна също така, че работим заедно с ендокринолози, кардиолози, пулмолози – всички в екип обслужваме тези болни. Резултатите са впечатляващи, за 7 години са преминали хиляди пациенти, сега са в процес на подготовка дисертации за обобщаване на постигнатото.
Бих искал да подчертая, че като постигаме добри резултати, ние всъщност ограничаваме натиска на пациенти към други клиники и към болничната помощ въобще, защото става дума за болни, които прекарват много дни в различни стационари и съответно потребяват голям обществен ресурс.
На колегите лекари мога да препоръчам, че е възможно да насочват пациенти с наднормено тегло и метаболитен синдром, пациенти, които имат сънливост или хъркат с паузи и др., към нашата лаборатория. Записването става на тел. 02/9230325, на моб. 0888978703.
В заключение бих искал да обобщя, че резултатите, които постигаме, доказват казаното в началото – лечението на нарушенията на дишането по време на сън всъщност е мултидисциплинарна дейност, доказваща силата на пропедевтиката на вътрешните болести в комплексното разбиране и терапията на сложни случаи, с каквито толкова често ни среща практиката.
