В изолираната от света до средата на XIX век Япония се е култивирала от векове традиционна медицина. Осигуряване, наподобяващо немското, се въвежда през 1898 г., а първата здравна правна норма (т. нар. фабричен закон) датира от 1911 г. Междувременно се множат привържениците на европейските методи на лечение. Към 1939 г. всички практикуващи лекари са имали полагащо се за времето медицинско образование, но преходът към модерната западна медицина е бил труден, особено за пациентите. При своя визита при лекар те са очаквали да получат на ръка препоръчваните лекарства, защото така се правело повече от хилядолетие. Дори лекарите, които са изписвали медикаменти за купуване от аптека, са били често отбягвани. С цел свързване на традицията със съвременността е било съхранено правото лечителите по свой избор да дават лекарства на пациентите. Сега в Япония западната медицина напълно доминира, вече почти не се предлагат повечето традиционни лечебни средства. На редица места обаче продължава да се практикува харесваната и от чужденците източна медицина, дълбоко вкоренена в японската културна традиция. Това прави поне първичната здравна помощ твърде разнообразна.
Системата
Японската система за обществено здраве и социална опека днес е значително по-ефикасна, отколкото в развитите страни. Смъртността на новородените е 2.6 на 1000 живо родени, докато средната за Организацията за икономическо сътрудничество и развитие (OИCР) е 5.2, а отличник е Швеция с 2.8 на 1000 живо родени. През 1947 г. средната продължителност на живота в Япония е била около 50 години, а през 2006 г. надхвърля 80 години.
Според провежданите на всеки три години изследвания (Patient Survey) над 50 % от получилите първична помощ и над 80 % от пациентите в болниците са доволни от оказаните им услуги. Високите резултати са постигнати сравнително евтино – по разходи за здраве на свой жител Япония заема 20-о място сред 34-рите страни от OИCР, а разходите за здраве на жител на САЩ са два пъти по-високи от японските.
В Япония действат три здравноосигурителни системи: обществена (за големите фирми), държавна (за по-малките предприятия) и общинска (за самоосигуряващите се и др.). Фондовете на обществената система работят с крупните фирми (1600) и са автономни, но тяхната дейност е правно регулирана. Вноските са от 3 до 10 % от месечното възнаграждение, плащани от работниците и работодателите. Държавните фондове включват работниците от малките и средни фирми, а вноската им възлиза на 8,2 % от заработеното. Общинското осигуряване обхваща самоосигуряващите се, земеделците, безработните и необхванатите от първите два вида осигуряване. Величината на вноската зависи от дохода на осигурявания и от заможността на общината. Главен източник на средства за общинските фондове са вноските на осигуряваните, но те получават още държавни – 13%, и местни субсидии – 43%. Другите фондове не се дотират от държавата.
Принадлежността към системата е задължителна, зависи от работата и от местоживеенето. Например сътрудникът на Toyota Ltd. се осигурява от Фонд Toyota. След излизането си в пенсия преминава към общински фонд. Общественото и държавното осигуряване обхващат 60% от населението на страната, а общинското – останалите 40%.
Осигуряването покрива разходите за лечение, дентална помощ и пребиваване в болница. Услугите, финансирани от осигуряването, се определят в национална листа на услуги и лекарствени средства. Там не се предвиждат доплащания при ползване на частни здравници, за експериментални технологии, помощни средства и др. По-богатите фондове (главно обществени) рефундират и допълнителни услуги.
По данни от 2005 г. разходите за здраве се покриват от данъците (36,4%), осигурителните вноски (49,2%) и плащания от пациентите (OOP – 14,4%). Пациентите доплащат до 30% от стойността на услугите (има бонуси: за децата – до 20%; за възрастните хора – до 10%). Навършилите 70 години не доплащат. Ако плащанията от пациента надхвърлят 80 000 йени месечно (100 йени = 1 долар), те биват или рефундирани, или приспадани от данъците. Допълнителното здравно осигуряване в Япония играе незначителна роля, рефундира главно OOP.
Правилата
Кошницата, пълна с рефундирани услуги и лекарствени средства, правилата за възнаграждение на изпълнителите на услугите и размерите на доплащанията от пациента се установяват от правителството на всеки две години.
В Япония, за разлика от повечето европейски страни, здравната опека (възстановителната медицина) и превенцията са разделени. Първата е в ръцете на частни и публични изпълнители и се финансира от обществените фондове, превенцията разчита на данъците. И двете направления са в попечителство на публични здравни центрове – регионални и общински. Регионалните обхващат в значителна степен и специализираната опека (психични, отделни незаразни заболявания, туберкулоза, СПИН, зависимости и др.), общините поемат главно услуги, допълващи първичната здравна помощ.
Договорите за услуги се сключват между здравния министър и доставчиците на услуги (ролята на фондовете при договарянето е незначителна). Промените на тарифите за плащане изпълняват макрофункции: планиране, алокация на средствата, повишаване цената на търсени типове услуги и микрофункции от рода на финансови поощрения, които влияят на поведението на здравните заведения в цялата страна.
Правилата за сключване на договорите са установени със закон – не се допуска индивидуално договаряне; доходи, реализирани извън контракта, са забранени. Системата не рефундира услуги на субекти, които не участват в тях. Ако се установят нарушения, контрактът се разваля, това означава край на кариерата на изпълнителя. Надзорът на изпълнителите (болници и клиники) е правомощие на правителството. Общото им изпълнение, заедно с прилагането на уеднаквения ценоразпис, осигурява действен контрол на системата и разходите.
Планирането в регионите се отнася например до броя на леглата, дълговременната опека, разходите, които се правят за публичното здраве. Другите: превенцията на заразни болести, контролът на храните и на състоянието на околната среда, на стила на живот и грижите за майките и децата и за хората в неравностойно положение, са предимно задачи на общините.
Пациентът
Пациентът е свързан с осигурителен фонд, но свободно избира изпълнителя на услуги. Не е регистриран при семеен лекар, изпълняващ ролята на “вратар” на системата, няма и установен лимит за услуги. Първият контакт може да направи в клиника или болница. Японците малко отличават специалиста от общопрактикуващия лекар, както и първичната помощ от специализираната – по местоживеене и двете са оказвани в публично здравно заведение от различни лекари: интернисти, хирурзи, педиатри, ларинголози, гинеколози, офталмолози, без направления (единствено университетските клиники изискват направление). Системата е удобна, достъпна – това облекчава ранното откриване на заболяванията и тяхното лекуване. Няма записване, за да се попадне в листа, но трябва да се чака пред кабинета, което не смущава търпеливия японец. Въвеждането на референтната система не е дало резултат, тъй като частните болници активно търсят пациенти, а лекарите в първичната помощ не искат да бъдат по-лоши от болничните.
Характерно за японците е дългото пребиваване в болница (средно 35 дни). До неотдавна не достигаха заведения за дългосрочно пребиваване, но и това се променя.
Ресурсите
Болниците са за широк кръг заболявания, за неотложна помощ, специализирани, има санаториуми за туберкулозно болни. Клиниките (приемните) са медицински и дентални, повечето извършват кратки (до 48 часа) хоспитализации и могат да имат до 190 легла. Лицензите за извършване на услуги издават местните власти. По-голямата част от приемните са частна собственост (на сдружения или индивидуални). Всички разполагат с най-съвременна апаратура и технологии и осигуряват нужните на пациента процедури.
На 10 000 жители се падат 21 лекари (31 са средно в OИCР), 7 дентисти, 19 фармацевти, 93 медицински сестри. В болниците са ангажирани 60% от лекарите, в клиниките, осигуряващи и първична здравна помощ – 34%.
Медици професионалисти се обучават в 80 учебни заведения. Обучението трае 6 години. Всички трябва да имат държавен лиценз. Подлежат на контрол от страна на здравния министър, който може да блокира или да отнеме лиценза. Следдипломно обучение е въведено през 2003 г. Включва двугодишен курс по специалността и още различни видове актуализиращо медицинската практика обучение.
Възнагражденията на лекарите се определят от единна национална тарифа (договаряна всеки две години между фондовете, съсловните лекарски организации, болниците и пациентите). Промяната на ставките е важен инструмент на правителството за реализация на здравната политика – например повишаване активността на лекарите води до увеличаване ставките за домашни визити и т. н. Частният лекар има месечен доход от около 2 млн. йени (20 000 долара), дентистът – с около 40 % по-малко. В болниците лекарите са на щат и получават около 900 000 йени, доста по-малко от частните, но избягват допълнителните разходи, които имат предприемачите.
Общественото здраве
Населението на Япония намалява и старее. Очаква се през 2050 г. да намалее от 126,5 млн. на 100 млн. души, а делът на възрастните да нарасне от 21% на 35%. Затова много важна се оказва защитата на лицата от различните групи на риск. Във връзка с грижите за майките и децата държавата осъществява обучение, както и особена здравна закрила по време на бременността, комплексна и индивидуална опека на детето. За осигуряване дълговременни грижи в общините се предвижда разкриване на нови домове за възрастни и специализирани центрове за лица със зависимости, дотирани от държавата.
Голям проблем са психичните заболявания. Лечението им се провежда главно в болници. Япония разполага с най-много легла за психично болни: 277 на 100 000 жители, със заетост 93%, а средната продължителност на пребиваване е година.
Специални грижи в рамките на дългосрочна програма се полагат за боледуващите от “важни от изследователска гледна точка” редки дегенеративни заболявания. Друга, чувствителна за японците група, са жертвите от атомните бомбардировки, през 2005 г. такива са били 266 600 души. Те получават пълна рефундация на здравните вноски и месечно дофинансиране на лечението в размер на 300 долара.
Послеслов
Накрая – дължимото на читателя извинение. Заглавието на материала провокира, но не е коректно. Здравеопазването в тесен смисъл, както се разбира у нас, е безспорно условие, което обаче не обяснява дълголетието на японците. Кодът за нейното дешифриране дава СЗО, която разкрива комплекса от съществени фактори, правещи хората жизнени:
- доходи и социален статус;
- социална опора: семейство, приятели, обкръжение;
- образование;
- професия и условия на труд;
- околна среда;
- лична хигиена и умение за самоконтрол;
- генетична наследственост;
- равнище на здравното обслужване.
Може и да доживеем и у нас здравната политика на държавата, грижата й за общественото здраве и за оцеляването на българската нация да започнат да отчитат тези основни фактори.
