През 2008 г. проследените случаи с карцином на гърда (КГ) в Европа (40 държави) са 88.4/100 000, а смъртността е 24.3/100 000. Отчетените инциденти се увеличават благодарение на: мамографски скрининг и застаряваща популация; постменопаузалната ендокринна терапия; западноевропейския хранителен режим; наднорменото тегло; консумацията на алкохол и цигари също допринасят за ръст в анализираните случаи. Предвид развитието на онкологичната медицина и повишената честота на заболяемост ежегодно се увеличава броят на пациенти, които са преживели КГ и които се нуждаят от рехабилитация за постигане на състояние на здраве (според определението на СЗО) и добро качество на живот. Здраве се дефинира като състояние на комплексно физическо, психическо, емоционално, интелектуално и социално благополучие, а не само отсъствие на болест или недъг (СЗО, 1978).

Рехабилитация – дефиниция, принципи и прийоми

Определението за рехабилитация е възвръщане към състояние на здраве; тя е медицинска, социална и психологическа.

Навременната и компетентна медицинска рехабилитация е предпоставка за правилното провеждане на по-нататъшно лечение, тя профилактира усложненията и инвалидизацията на пациентите, подобрява качеството на живот. От 2003 г. насам усилията на специалистите, работещи в областта на рехабилитацията, са в следните посоки: комплексен подход, мултидисциплинарен екип, индивидуални програми за рехабилитация, преодоляване на медицинските и социалните аспекти на влошено здраве у преживели пациенти, търсене на високо качество на живот. От направения литературен обзор, базиращ се на принципа на доказателствената медицина, с проведени рандомизирани проучвания, двойно слепи опити и клинично проследяване се налага изводът, че медицинска рехабилитация е необходима на всеки етап от клиничното лечение на оперирани от КГ. Тя трябва да бъде безвредна, навременна, индивидуална, под контрол на мултидисциплинарен екип от медицински специалисти. Изисква проследяване и верифициране на резултатите с методи на класическото изследване и диагностика, с които работи физикалната и рехабилитационната медицина, а именно: обем движение в стави и гръбначен стълб; мануално мускулно тестуване, измерване на мускулната сила, измерване на дължина и обем на крайници (сантиметрия), оценка на стойка и походка.

Основен медицински проблем на оперираните от КГ пациенти е синдромът ръка-рамо с контрактура в раменна става, скъсяване на мускули и сухожилия, цикатрикс, намален обем на ставно движение, лимфостаза от страната на операцията (в ръка, аксила или дорзално от аксила, както и в гърда при органосъхраняващи операции).

Лимфостаза е понятие, което описва състояние на затруднен отток на лимфа от определен участък на кожата. Само 3-5% от лимфостазата е вродено състояние, останалите над 90% са резултат от външно въздействие. Честотата на лимфостаза се покачва при въздействие на няколко различни по характер лечебни манипулации: оперативна намеса, лъчелечение, лекарствено лечение. Като се има предвид, че лечението на злокачествени болести на гърда включва и трите по-горе посочени лечебни въздействия, то възможността за проява на лимфостаза е налице. Това състояние се наблюдава най-често след края на активното лечение в периода на проследяване на пациентите.

Лимфостазата претърпява обратно развитие, когато се третира в по-ранен стадий. Методите на повлияване на лимфостаза са мануален лимфен дренаж, компресивни превръзки, кинезитерапия със стречинг техники с цел увеличаване обема на движение в раменна става и облекчаване на оттока, апаратен лимфодренаж (пресотерапия). Едно от най-честите усложнения от лимфостазата е еризипел.

Инструментите и конкретните техники, които се използват при структуриране на рехабилитационни програми, са индивидуално преценени – задължителни процедури са активна и пасивна кинезитерапия, стречинг на мускули и сухожилия, работа върху оперативен цикатрикс, дихателна гимнастика, тренировка на кардиоуреди в аеробен режим, климатолечение, плуване, спортове и развлекателни дейности, целящи рехабилитация на синдрома ръка-рамо, възстановяване на фините движения в ръка и пръсти, подобряване микроциркулацията в засегнатия крайник след хирургия на гърда и лимфна дисекция, както и на показателите на сърдечно-съдовата система (насищане с кислород, хемоглобин, артериално налягане и др.).

Лимфодренажните техники се преценяват индивидуално, като биват задължителни (мануален лимфодрениращ масаж и компресивни превръзки), а след оценка на метастатичен риск или болести на сърдечно-съдова система (артериална хипертония, ритъмни нарушения) могат да се прилагат незадължителни техники като апаратна пресотерапия или апаратен лимфодрениращ масаж.

Физиотерапeвтични процедури (високочестотни полета, лазер, ниско- и средночестотни токове, парафин, сауна, джакузи, парна баня) с доказан канцерогенен ефект или вредности са забранени, както и процедури, увеличаващи рязко движението на телесни течности, кръвоток и лимфа (нискочестотно импулсно магнитно поле, вибромасажи с масажори, колани, горещи вани, тангентор, джакузи, перлени вани, масажи с горещи продукти и обвивания с цел отслабване или антицелулитен ефект).

По същността си рехабилитационната програма трябва да обхваща медицински, социални и психологически аспекти на влошено здраве. Информираността на пациентите е част от социалните аспекти на рехабилитацията. Личното участие на пациента като активна страна подпомага по-бързото възстановяване. Инвалидизацията и ятрогенно предизвиканите болести също са медицински и социален проблем.

Конкретните медицински подходи за рехабилитация се определят от лекари – специалисти по физикална медицина и рехабилитация, под контрол и съдействие на специалисти онколози и хирурзи (за изключване на риск от метастатична болест), с изпълнителен рехабилитационен екип, включващ кинезитерапевти, ерготерапевти, рехабилитатори, психолози, социални работници, специалисти по арттерапия. Важно е да се отбележи, че на всеки етап от лечението (хирургия, химиотерапия, лъчелечение) рехабилитацията има своето място. Тя се ръководи от няколко цели – общи и конкретни, според целите на лечението и периода, изминал след операция.

Цели на рехабилитацията

Общите цели на рехабилитация включват:

l възвръщане състоянието на здраве и психологическо равновесие;

l подпомагане на активното лечение – лъчелечение, химиотерапия;

l профилактика на негативните последици от хирургичното, химио- и лъчелечение и усложненията от тях – контрактура в раменна става, болки в гръбнака, тензионно главоболие, лимфостаза, еризипел, анемия, пневмофиброза, кардиофиброза, хипертония, исхемична болест на сърцето;

l профилактика и лечение на ятрогенно предизвикани състояния, болести и усложнения от тях – полиневропатия, остеопороза, диабет, затлъстяване, менопауза, депресия, стерилитет.

Конкретните цели на рехабилитацията се определят за всеки пациент предвид наслагване на придружаващи болести, съществуващи преди откриване на онкологичното страдание и взаимодействащи към нарушение на равновесието в организма и влошено качество на живот. Конкретните цели и инструменти на медицинската рехабилитация се определят индивидуално, по преценка на лекуващия екип, съобразно стадий на лечение и време, изминало след операцията.

Периодизация на рехабилитация след операция за карцином на гърда

Проблеми, непосредствено след операция (в първите 10 дни) се явяват скъсени мускулни тела и сухожилия, болка, аддукторна контрактура, кашлица, задръжка на секрети в дихателна система след интубация, оперативен разрез, дренажи, вертикализация на болния, застойни явления в бели дробове. Подходът е ранна рехабилитация в болнична обстановка. Извършва се от рехабилитационни екипи в болниците, където е проведена операцията.

Медицинската рехабилитация след 10-и до 30-и ден от операцията цели:

l възстановяване на двигателната активност на засегнатия горен крайник вследствие хирургичната интервенция – мускулна сила, разтегливост и еластичност, обем на движение в раменна става, фини движения в ръка и пръсти, преодоляване на болката;

l профилактика на лимфния застой и свързаните с него последици – при нарушена двигателна активност, тежест и болка в ръката; извършват се индивидуална и групова кинезитерапия, лимфодренаж (апаратен и ръчен), дават се съвети за дейности от всекидневието (препоръчителни или противопоказани) с оглед профилактика на усложнения;

l възстановяване на обща двигателна активност и на добро състояние на организма, преодоляване на негативни ефекти от химиотерапия и лъчелечение върху сърдечно-съдова, дихателна, кръвотворна и имунна система (чрез дихателна гимнастика, разходки и теренно лечение на открито, климатолечение, тренировка на кардиоуреди в аеробен режим и субмаксимално натоварване). Осигуряването на сигурност и информираност на пациентите по отношение на болестта им, препоръчителни и противопоказани професии, дейности от всекидневието, подходящи и неподходящи процедури за лечение и профилактика, отдих и развлечение, хранене и др. са част от психологическата и социалната рехабилитация, подобряваща качеството на живот.

Лекар физиотерапевт прави преценка на рехабилитационния потенциал (мануално мускулно тестуване, сантиметрия, ъглометрия) и определя рехабилитационната програма по време на престоя в рехабилитационна клиника, който трябва да бъде поне десетдневен. Рехабилитацията се извършва обикновено в рехабилитационни центрове със съобразени природни фактори, климат на средновисока планина, паркови площи с чист въздух, водоеми, места за разходка и провеждане на заниманията на открито в обстановка, далече от болничната, с наблягане на развлекателен момент, т.е. на психологическа и социална рехабилитация. Използват се други специалисти (художници, музиканти) и се прилагат нетрадиционни подходи за релаксация, отдих и психотерапия (рисуване, музикотерапия, йога).

Цели и проблеми на медицинската рехабилитация след 6 месеца са късните последици от хирургия на гърда (лимфостаза, адювантно лечение), химиотерапия и лъчелечение – ятрогенно предизвикани хронични болести като пневмофиброза, остеопороза, диабет, затлъстяване, полиневропатия. Извършва се амбулаторно или в специализирани заведения за онкологична рехабилитация – извън града, където се използват климатолечение, природни фактори, психологическа рехабилитация, трудотерапия, арттерапия с откъсване от стереотипа и извън усещането за болнична обстановка.

Рехабилитационна програма „Виктория“

Програма „Виктория“ е първата систематизирана, медицински обоснована и контролирана програма за комплексна рехабилитация на пациенти, оперирани за КГ в България. Тя стартира през 2010 г. Програмата комплексно съчетава подбор на професионалисти и консултанти, място на изпълнение, апаратура, методики, техники, обучен персонал, природни и климатични фактори, за да постигне целта си – физично и психично здраве. Провежда се в неформална обстановка, изведена от болничната, което също има лечебен ефект. Чисто медицинските техники за рехабилитация са представени под форма на игри, дейности на всекидневния живот, арттерапия, рисуване, свирене на инструменти.

Със съдействието на клинични психолози и част от рехабилитационния екип се прилага групова и индивидуална психотерапия, чиято крайна цел е стимулиране на реадаптационния процес, понижаване на тревожността, овладяване на депресивната симптоматика, овладяване на кризисни ситуации, подобряване на психичното функциониране и емоционално стабилизиране.

Работи се за намаляване на съпътстващите лечението симптоми (свръхчувствителност), за по-добро възприемане на промяната след оперативна интервенция, подобряване на самочувствието, възстановяване на всекидневния ритъм, мобилизиране на личностните ресурси по време на криза. Насърчава се към изразяване на негативните емоции (емоционално вентилиране). Цели се по-бързо възвръщанe към дейностите на всекидневния живот, подобряване на качеството на живот, подпомага се подборът на подходящи професии и заетост (ресоциализация).

Основните отличими професионални характеристики на програма „Виктория“ са:

l мултидисциплинарен подход при рехабилитацията, колаборация на всички медицински специалисти, които са включени в алгоритъма на лечение на КГ от момента на операция, през химио- и лъчелечение, до пълна ремисия и оздравяване, през профилактика на рецидиви и състояние на психично равновесие, здраве и стабилност на потърпевшите;

l медицински контрол на изпълнението и резултатите, както и периодично следене на състоянието на пациентите и систематизиране на данните; използват се методи на обективизация на резултатите чрез измерване на обиколка на крайника (сантиметрия), измерване на обем на движения в става (ъглометрия) и измерване на мускулна сила (мануално мускулен тест);

l комплексен подход към проблематиката, изпълващ рехабилитацията с медицински, социални и психологически смисъл и приравняващ я към стандартите и начина на мислене на добрите медицински практики във водещи медицински болници и университети в Европа и по света, работещи в областта на онкологията и онкологичната рехабилитация (Балтимор, Милано, Барселона, Виена, Хановер, Хайделберг и др.).

За периода август 2010 до декември 2011 г. през програма „Виктория“ са преминали 100 пациентки, всички селектирани според предварително зададен подбор по отношение на стадий на болестта и възраст (между 28 и 67 години). От тях 52 са с давност повече от пет години след операция, 48 са по време на адювантно или активно лечение. Всичките 100 жени са с лимфостаза, стадий 1-3а (по класификация на Leduc et al.). При 61 от тях e нарушен обемът на движение в раменен пояс с дефицит, намалена е мускулната еластичност, като при някои пациентки са налични контрактури.

При 65 жени се отчита признаване на необходимост от психотерапия, при 5 –негативна настройка и отказ, а 30 са със скептично отношение. От пациентките 98% имат социални проблеми, проблеми в адаптацията, на работното място, в семейната среда и двойката. В края на десетдневния период при 100% от жените сe отбелязва подобрение в обема на движение в раменна става, мускулна еластичност и разтегливост. При 98% се регистрира подобрение в обиколките на засегнатата от лимфостаза ръка, с подобрение на обема на движение в лакътна става. Без динамика по този показател са 2 жени, които попадат в стaдий 3а на лимфостаза, с давност повече от пет години. Забелязана e корелация между давност на лимфостаза и степен на повлияване с методи на кинезитерапия и пресотерапия. При всички преминали пациентки e отчетена динамика в психологическия статус с тенденция към продължаване на амбулаторнa работа с психолози и за по-дълъг период от време. При 80% e постигнат напредък по отношение на адаптивните способности и психоемоционалния статус, както и за признаване на болестта и желание да се говори за нея. В рамките на този едногодишен период 23 от жените са провели престой по програмата за втори път; при тях се отчита подобрение на показателите спрямо първия престой.

През периода 2012-2013 г. през програма „Виктория“ са преминали 268 пациентки. Със заповед РД-28-70/12.03.2013 на министъра на здравеопазването Д. Атанасова и с изменение на заповед РД-28-27/15.02.13 за утвърждаване на методика за субсидиране на лечебни заведения, програма „Виктория“ в нейната социална и психорехабилитационна дейност се субсидира от МЗ, а медицинските рехабилитационни дейности се финансират от здравното осигуряване по клинични пътеки 244 и 241. Програмата се изпълнява на територията на МБАЛ „Люлин“ в София и в специализирани болници за рехабилитация – Национален комплекс АД, с филиали в Баня, Карловско, и в Банкя.

В заключение може да се обобщи, че резултатите не показват влошаване на обективни медицински показатели, общо състояние, кръвна картина, контролни ехографски изследвания и туморен маркер.

Цели на рехабилитацията (медицински, психологически и социални) са изпълнени с успеваемост над 80%, което дава основание да се заключи, че работата върху оперирани пациенти в рамките на програма „Виктория“ е навременна, успешна, с принос за състоянието на здраве, психосоциален комфорт и равновесие и е абсолютно безрискова по отношение на онкологичната болест.

Провеждането на медицинска рехабилитация е необходимо на всеки етап от лечението на КГ, най-вече след хирургия на гърда. Рехабилитацията трябва да бъде безвредна, навременна и индивидуална, под контрол и проследяване от мултидисциплинарен екип. Тя трябва да обхваща медицински, социални и психологически проблеми. Необходимо изискване е да бъде достатъчно продължителна и да се повтаря във времето до преодоляване на медицинските и социалнопсихологическите аспекти на влошено здраве и за постигане на високо качество на живот.

Д-р Кристина ПАВЛОВА

МБАЛ „Люлин“ – София