Вие сте в: Начало // Всички публикации // Законосъобразно ли е изискването за задължителен минимален престой на пациента?

Законосъобразно ли е изискването за задължителен минимален престой на пациента?

Във Върховния административен съд е образувано административно дело 10123/2913 г. по повод внесен на 19.07.2013 г. протест от Върховна касационна прокуратура против следния текст от Приложение № 3, към чл. 20, ал. 3 от Наредба № 49/2010 г: „Наясно съм, че следва да заплатя всички извършени медицински действия/ процедури/ изследвания и други, в случай че с напускането си създавам пречка за заплащане от страна на Националната здравноосигурителна каса, Министерството на здравеопазването и други финансиращи институции на осъществената ми до момента от болницата медицинска помощ.“

Съображенията на ВКП са, че текстът противоречи на конституционно установени права на българския гражданин, като например чл. 30, ал. 1 от КРБ „Всеки има право на лична свобода и неприкосновеност”, чл. 52, ал. 1 и ал. 4 от КРБ, чл. 4, ал. 1 от ЗЗО, където е посочено, че задължителното здравно осигуряване гарантира право на избор и свободен достъп на осигурените лица до медицинска помощ. „Съгласно действащото законодателство всички граждани, които имат статут на ЗЗОЛ и се ползват със здравноосигурителни права, са изправна страна в здравноосигурителното правоотношение. На практика с въведеното задължение за плащане на лечението при преждевременно напускане на определено болнично заведение, без значение какъв е поводът лечението да бъде прекратено, се нарушават основни права на осигурените лица,” сочи още ВКП в протеста си.

Въпросът, който заслужава внимание, е какъв резултат ще се постигне, ако ВАС отмени (или не отмени) въпросния текст. Всъщност той предвижда, че пациентът следва да заплати осъществената до момента медицинска помощ, в случай че вземе решение да напусне лечебното заведение и с това свое решение създаде пречка за заплащане на лечението му от страна на НЗОК. Логично се поставя въпросът защо с напускането си пациентът създава пречки за това?

За да се отговори на този въпрос, следва да се разгледа дефиницията за „завършена клинична пътека”.

Съгласно §1 от НРД за 2012 г. „Завършена клинична пътека” е

а) за хирургична/интервенционална КП – когато e извършенa основната хирургическа/интервенционална процедура; спазен е задължителният минимален болничен престой, посочен в съответната КП, и са извършени задължителните диагностични процедури, с които се отчита хирургичната пътека, като вид, брой и последователност на извършване, доказващи окончателната диагноза при дехоспитализация, както и предвидените следоперативни грижи;

б) за терапевтична КП – когато са извършени основни диагностични и терапевтични процедури, заложени в нея, и е спазен задължителният минимален болничен престой, посочен в съответната КП.

В случаите, когато клиничната пътека не е завършена, включително и поради неспазен минимален болничен престой, лечебното заведение няма да получи плащане за направените разходи по оказаната медицинска помощ. Неспазването на минималния болничен престой обаче най-често е вследствие от упражняването правото на отказ от лечение от страна на пациента. Упражняването на това субективно право се явява пречка за болницата да изпълни клиничната пътека съобразно изискванията за задължителен минимален болничен престой, но тя е обективна по своя характер.

Ето защо през 2011 г. беше въведен и текстът на това приложение, който в момента е предмет на протеста на ВКП. Всъщност обаче проблемът въобще не е породен от въвеждането на този текст в Наредбата.

При наличната, изрично установена дефиниция на клинична пътека, включваща в себе си и задължително изискване за минимален болничен престой, упражняването на правото на отказ от лечение и цитираните от ВКП конситуционни права води до неизпълнение на клиничната пътека и невъзможност за получаване на плащане от изпълнителите на болнична помощ или, с други думи – лечебното заведение търпи загуби от своето правомерно поведение - изпълнило е задълженията си да окаже медицинска помощ на здравноосигурено лице. По данни на Изпълнителната агенция „Медицински одит” за периода от ноември 2011 г. до април 2012 г. от общо 509 случая на прекъсване на лечението в над 20 проверени болници само 7% от пациентите са заплатили оказаната им медицинска помощ при преждевременна дехоспитализация.

Обявяването на тази разпоредба за незаконосъобразна реално ще доведе до друг нежелан резултат – допълнителни загуби за лечебните заведения, тъй като направените разходи няма да бъдат възстановени нито от НЗОК, нито от пациента, който ще се позовава на решението на ВАС. Тези загуби рефлектират върху деликатното финансово състояние на болниците, което следва да се компенсира по друг начин (заплати на служители, липса на инвестиции и други), т.е. косвено отново рефлектира върху качеството на здравното обслужване за същите тези здравноосигурени пациенти. При това проблемът няма да бъде разрешен.

Ако желае справедливо да се реши въпросът, активността на ВКП следва да e насочена към един друг текст на подзаконов нормативен акт, който всъщност е в основата на описания проблем и това е именно цитираната по-горе дефиниция на „завършена клинична пътека” в частта й за „минимален болничен престой”.

Изискването за задължителен минимален болничен престой всъщност установява задължение за лечебното заведение не само да спазва определени диагностично-лечебни алгоритми, които са въведени с цел да гарантират качествено и достатъчно лечение на пациента, но са длъжни да го хоспитализират за минимален брой дни. Няма пречка, разбира се, пациентът да бъде лекуван и след изтичането на установения минимален болничен престой, но при оздравяване в по-ранен момент, болницата е длъжна неоснователно да задържа здравия пациент. Нещо повече – болницата ще бъде лишена от заплащане на извършените дейности, ако не го направи. Наличието на това изискване, освен всичко останало, е причина за редица конфликти между пациент и изпълнител на болнична помощ, тъй като има случаи, при които пациентът желае да преустанови започналото лечение и да избере друг начин на лечение/друго място за лечение. Едва ли има спор, че при оказването на медицинска помощ лечебното заведение е направило разходи и тези разходи следва да бъдат възстановени, но към този момент същите са в тежест на един от двата изправни субекта в това сложно правоотношение: пациент и болница.

Изискването за минимален болничен престой противоречи на следните конституционно установени  права на пациента и такива, установени в Закона за здравето:

  • чл. 30, ал. 1 от КРБ – право на лична свобода и неприкосновеност;
  • чл. 52 от КРБ – право на достъпна медицинска помощ;
  • чл. 90, ал. 1 от Закона за здравето – право на отказ от медицинска помощ или продължаване на започната медицинска дейност.

Вярно е, че въведеното изискване за минимален болничен престой касае правоотношение, развиващо се между НЗОК и изпълнителите на болнична помощ, и не е задължително за пациента, който може (въпреки него и по всяко време) да напусне лечебното заведение. Също така е вярно обаче, че в резултат на упражняване на тези субективни права на пациента се стига до увреждане на правата на лечебните заведения. Косвено това се отразява върху правото на пациента да получава точна и ясна информация за състоянието си, за планираното лечение, алтернативи и други (чл. 92 от Закона за здравето), тъй като често престоят му в болницата е обусловен от необходимостта да изтекат определен брой дни, дори след като е получил необходимата медицинска помощ.

Отделно от това се нарушава и правото на здравноосигурения пациент да получи безплатна медицинска помощ в обема, определен от НЗОК, в Закона за здравното осигуряване и НРД. Това е така, защото дори да липсва оспореният от ВКП текст, по пътя на тълкуването се извежда задължението на пациента да заплати лечението си в посочените случаи.

Аргументът е следният: Съгласно чл. 30, ал. 5 от НРД за 2012 г. изпълнителите на медицинска помощ се задължават да не изискват плащане или доплащане от осигуреното лице за видове медицинска дейносткоято е заплатена от НЗОК, извън предвидената сума, с изключение на консумативи за определени КП, в които изрично е посочено. По аргумент на противното, не се забранява на ИМП да изискват плащане за оказана медицинска помощ, която не е заплатена от НЗОК, дори лицето да е здравноосигурено. В чл. 45 от Закона за здравното осигуряване се предвижда, че задължително здравноосигурените лица (ЗЗОЛ) имат право да получат медицинска помощ за изброените в този член медицински дейности, обхватът на които се определя в Наредба № 40 от 24.11.2004 г. за определяне на основния пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК. Пакетът здравни дейности се определя включително и чрез приемането и въвеждането на клиничните пътеки. След като дадена клинична пътека не отговаря на изискванията за завършеност, т.е. няма съответната структура, описана в НРД, то тя не се счита за такава, т.е. въобще не се счита, че пациентът е лекуван в рамките на посочения обхват. Следователно, предоставената на пациента медицинска дейност не влиза в обхвата на задължителното здравно осигуряване, т. е. няма пречка да се търси заплащане от пациента при извършена медицинска помощ не по клинична пътека.

В допълнение, упражняването на законно право на пациента, както вече беше отбелязано, води до обективна невъзможност за лечебното заведение да изпълни изискванията за завършена клинична пътека по отношение на минималния болничен престой. А както е известно, длъжникът не отговаря за неизпълнението си, ако същото се дължи на обективна невъзможност на основание чл. 81, ал. 1 от ЗЗД.

Именно изложените по-горе проблеми и противоречия следва да бъдат коригирани чрез премахването на минималния болничен престой от дефиницията за завършена клинична пътека, било то чрез аналогични действия на ВКП, като тези, предприети спрямо текста на Приложение № 3 от Наредба №49/2010 г., или чрез отпадането на това изискване при приемането на НРД за 2013 г. В противен случай отпадането или неотпадането на протестирания текст е без значение.

Мария ШАРКОВА

Коментар

Изискването за задължителен минимален болничен престой не стимулира прилагането на модерни форми на диагностика и лечение. Свързано е с известно повишаване на  разходите на лечебните заведения и най-вече с повишени разходи  за обществото от ненужно удължена неработоспособност на пациентите. То бюрократизира медицинската дейност, защото осреднява дните, необходими за лечение, без да държи сметка за тежестта на случая и наличието на съпътстваща патология  – дефект, присъщ на самото порочно използване на КП като средство за заплащане на болниците.  Статистиката показва, че продължителността на хоспитализацията е различна в различните възрастови групи, вероятно пак във връзка с наличието на съпътстваща патология и общите възможности на индивида да се възстановява.

Ясно е, че осредняването на дните, необходими за лечение, и въвеждането им като задължителни довежда до това вече оздравели хора да се задържат излишно в болниците и да калкулират разходи, които пък се спестяват чрез по-ранното изписване на пролежалите минималния брой дни пациенти, но имащи още нужда от лечение. И ако самата „хотелска“ част в разходите на болниците не е толкова голяма, както тази за изследвания, манипулации и лекарства, то със сигурност отсъствието на здравия човек от работа представлява сериозен проблем за държавата при наличието на 1 900 000 хоспитализации годишно.

Ако сравним нашите изисквания за минимален болничен престой, въведен като задължително изискване за заплащане на клиничните пътеки, със средния престой, регистриран в САЩ (по данни на National Hospital Discharge Survey ), ще установим, че за повечето диагнози българският минимален престой е равен на американския среден, като има състояния, където го надвишава. Например бронхиолит и пневмония изискват у нас минимум 7 дни хоспитализация, срещу 3,1 и 5 дни средно в САЩ. Някои оперативни намеси – например вагинална хистеректомия е с минимален престой у нас 5 дни срещу среден 3 дни в САЩ. И, разбира се, еднодневната хирургия, където неизвестно защо в НРД все още съществува неясната формулировка  „минимален болничен престой – до 24 часа“.

Д-р Стефан КОНСТАНТИНОВ

Отговори

Copyright © 2009 ФОРУМ МЕДИКУС. All rights reserved.
   
Designed by Theme Junkie. Modified by Magstudio. Powered by WordPress.