Затлъстяване

Телесното тегло може да бъде класифицирано според индекса на телесната маса – ИТМ – (body mass index = BMI (kg/m²) = тегло (kg)/височината² (m²). Поднормено тегло – ИТМ < 18,50 kg/m²;  нормално телесно тегло 18,50 – 24,99 kg/m²; наднормено тегло – 25,00 – 29,99 kg/m²; затлъстяване I степен – 30,00 – 34,99 kg/m²; затлъстяване II степен – 35,00 – 39,99 kg/m²; затлъстяване III степен – ≥ 40,00 kg/m² (WHO, 2000). Тази класификация е широко разпространена и се използва във всекидневната клинична практика, както и за целите на епидемиологичните проучвания, но тя не отразява количеството на мастната тъкан и нейното разпределение. Затлъстяването е състояние, при което увеличаването на мастната тъкан е достигнало до такава степен, че може да стане причина за неблагоприятни последици върху здравето на индивида (WHO, 2000). През юни 2013 г. Американската медицинска асоциация (АМА) официално прие затлъстяването за болест. Според АМА затлъстяването е заболяване с множество патофизиологични аспекти, налагащо използването на различни подходи, целящи лечение и превенция.

По данни на СЗО броят на хората, засегнати от затлъстяване, се е удвоил от 1980 г. насам, когато по-малко от 1 на 10 души са били засегнати. През 2008 г. близо 1,4 млрд. жители по света над 20-годишна възраст са с наднормено тегло. От тях около 200 млн. мъже и 300 млн. жени страдат от затлъстяване. Над 40 млн. деца под 5 години са с наднормено тегло според данните от 2011 г. Приблизително 65% от населението на земята живее в страни, в които наднорменото телесно тегло и затлъстяването стават по-често причина за смърт, отколкото поднорменото тегло. През 2001 г. 12,4% от възрастното население в България е страдало от затлъстяване, а през 2004 г. – 18%. През 2012 г. 32,7% от неподбрана извадка от населението на страната страда от затлъстяване или наднормено тегло.

Известно е, че важна роля в патогенезата на затлъстяването има повишеният всекидневен калориен прием, надвишаващ енергийния разход. Това обаче далеч не изчерпва проблема. Патофизиологията на затлъстяването е сложна и недобре проучена. Генетичната предиспозиция, изглежда, е един от ключовите компоненти. Множество гени вече са асоциирани с риска от затлъстяване, което предполага, че механизмите, които водят до това метаболитно нарушение, са разнообразни. Освен че е полигенно обусловено, затлъстяването се разглежда и като модел на хронично възпаление.

Затлъстяването е метаболитно нарушение, в което повишената мастна тъкан в организма се явява както резултат, така и задвижващ механизъм на поредица от взаимносвързани патогенетични връзки. За болестно затлъстели се смятат всички възрастни с ИТМ над 40 kg/m² или тегло над 150 кг. От медицинска гледна точка е важно да се прави разлика между телесно тегло и телесен състав (процентно съдържание на отделните компоненти, изграждащи тялото, на които се дължи телесното тегло). Важно е също какво е разпределението на мастната тъкан или какъв е типът затлъстяване – абдоминално (централно, висцерално), глутеално или генерализирано.

Затлъстяването по същество е патология на телесния състав и може да се дефинира като относителен или абсолютен излишък на мастна тъкан. Повишената мастна тъкан обикновено, но не винаги, става причина за повишаване на телесното тегло. Затлъстяване се установява при всички жени с процентно съдържание на мазнините над 32% и всички мъже с такова, надхвърлящо 25% от общото телесно съдържание. По-точни методи за определяне на висцералната мастна тъкан са МРТ, КТ, DХА, ехографско измерване на подкожната и висцералната мастна тъкан и абдоминален биоелектрически импеданс.

Затлъстяване и риск от захарен диабет

Висцералното затлъстяване се свързва с повишен риск от захарен диабет, както и с по-висока честота на изява на компонентите на метаболитния синдром – артериална хипертония, дислипидемия и впоследствие на коронарна съдова болест. Счита се, че глутеофеморалният (гиноиден) тип затлъстяване има протективна роля по отношение на бъдещи метаболитни нарушения. Обиколката на талията значимо корелира именно с висцералната мастна тъкан и риска от асоциираните с абдоминалния тип затлъстяване усложнения. Повишената обиколка на талията е силен предиктор за бъдещо развитие на захарен диабет тип 2. По данни на Борисова и сътр. от проучване през 2012 г., 62%  от неподбрана извадка от населението на България има наднормена обиколка на талията (талия ≥ 80 см за жените; ≥ 94 см за мъжете).

При възрастни под 55 години с ИТМ 25-30 kg/m² честотата на захарен диабет тип 2 нараства 3 до 4 пъти и при двата пола. В същата възрастова група ИТМ > 40 kg/m²  повишава този риск 18,1 пъти за мъжете и 12,9 пъти за жените. В България честотата на диабет тип 2 е нараснала от 8,3% на 9,6% за периода 2006-2012 г. с около 15 %, синхронно с повишаването на честотата на затлъстяването.

Затлъстяването повишава риска още от сърдечна недостатъчност, мозъчносъдова болест, периферни съдови тромбози, бъбречна недостатъчност, остеоартрит, гастроезофагеална рефлуксна болест, неалкохолна стеатозна болест на черния дроб, обструктивна сънна апнея, хиповентилационен синдром, свързан със затлъстяването, Pickwick – синдром, внезапна сърдечна смърт, малигнени заболявания (особено на дебелото черво, пикочния мехур, простатата, матката, яйчниците и гърдите), депресия, еректилна дисфункция и други.

Все повече се обсъжда концепцията за „метаболитно безопасно затлъстяване” – индивиди с ИТМ > 30 kg/m², при които не се намират основните компоненти на метаболитния синдром, а сърдечно-съдовият риск и общата смъртност не са по-високи, отколкото при индивидите с нормално телесно тегло. В момента не съществуват универсални критерии, с които да се разграничат метаболитно здравите индивиди със затлъстяване. Ползата за практиката на такъв вид дискусии е, че те отново припомнят колко ненадежден индикатор на риска може да бъде индексът на телесната маса и че други фактори, като обиколката на талията, съотношението талия/ханш, наличието на някои от компонентите на метаболитния синдром и на фамилна анамнеза за захарен диабет трябва да бъдат отправна точка за насочване на превантивната медицина в правилната посока – към най-рисковата популация. Проучванията при животни и хора с „метаболитно безопасно затлъстяване”, на които са направени МРТ изследвания, водят до еднопосочни изводи – метаболитно здравите имат повече подкожна мастна тъкан, по-малко висцерална мастна тъкан и по-малко мастна тъкан в черния дроб и скелетната мускулатура.

Инсулиновата резистентност на ниво черен дроб е асоциирана с по-голям риск от повишена гликемия на гладно, докато инсулиновата резистентност на ниво скелетна мускулатура и намалената инсулинова секреция от панкреаса са свързани с развитието на нарушен глюкозен толеранс. И двете нарушения се обозначават като предиабет. В един метаанализ, публикуван наскоро в сп. Diabetologia, се изследва връзката между фамилната анамнеза за захарен диабет и риска от предиабет. Изследвани са 8106 участници без захарен диабет, разделени в две групи – без въглехидратни нарушения и с предиабет (повишена гликемия на гладно и/или нарушен глюкозен толеранс). Установява се, че фамилната обремененост е силен предиктор на риска от предиабет, най-вече при хората без затлъстяване. Едно възможно тълкуване на тези резултати е, че затлъстяването самостоятелно е много по-силен рисков фактор и „замъглява” стойността на фамилната обремененост. Известно е, че фамилната анамнеза за захарен диабет тип 2 удвоява риска от развитие на захарен диабет в следващото поколение. В публикувания метаанализ рискът от предиабет е приблизително 40% при съществуваща фамилна предиспозиция за захарен диабет, но след уеднаквяване на участниците в двете субгрупи по възраст, пол и ИТМ, рискът спада на 26%. Най-висок се оказва рискът за развитие на повишена гликемия на гладно, последван от двете предиабетни състояния заедно, и най-нисък – за поява на нарушен глюкозен толеранс. Това изглежда изненадващо, тъй като преминаването от нарушен глюкозен толеранс към захарен диабет е много по-често и това е добре документирано. Така би могло да се спекулира, че фамилната обремененост за захарен диабет повишава риска от инсулинова резистентност на ниво черен дроб. Изводът от този метаанализ по-скоро следва да бъде, че фамилната анамнеза е важен рисков фактор, който трябва да фигурира във всички въпросници за оценка на риска от захарен диабет.

Според резултатите от проучването Look AHEAD дори при редукция на теглото и поддържането му по-ниско, честотата на сърдечно-съдовите събития не се повлиява значимо. Това, до което все пак води намаляването на теглото при захарен диабет тип 2, са по-добър гликемичен контрол, по-добър контрол на артериалното налягане, по-ниска честота на диабетната ретинопатия и подобрение при пациенти с напреднала ХБН. Не се намалява честотата на диабетната нефропатия. Сърдечно-съдовият риск при захарен диабет се повишава по няколко направления и механизмите, които стоят зад него, са далеч по-сложни, отколкото при изолираното затлъстяване (където такъв риск в някои случаи може да не съществува) и при метаболитния синдром (където рискът е 2 пъти по-висок за период от 5-10 години). От друга страна, хората със затлъстяване и предиабет, които променят начина си на живот, могат не само да не прогресират към изява на диабет тип 2, но и да намалят сърдечно-съдовия си риск. В едно проучване 1645 пациенти с нарушен глюкозен толеранс и ИТМ от 33,5 до 33,7 kg/m² са рандомизирани в три групи – промяна в начина на живот, целяща редукция на 7% от телесното тегло, прием на метформин 850 mg два пъти дневно, прием на плацебо. Година по-късно участниците, които променили начина си на живот, показват най-значимо подобрение по отношение на съпътстващата атерогенна дислипидемия – понижение на триглицеридите, повишение на малките VLDL частици за сметка на големите VLDL частици, повишение на големите LDL частици за сметка на малките, като и леко повишение на HDL-холестерола с образуване на повече големи НDL частици. Благоприятен ефект по отношение на дислипидемията се отчита и в групата на метформин, макар и не така изразен. ИТМ е спаднал от 33,5 на 30,8 kg/m² в групата, променила начина си на живот, и от 33,7 на 32,5 kg/m² в групата на метформин.

Известно е, че 50% от развилите предиабет прогресират към диабет независимо от спазваната диета и провежданото лечение. Също така сърдечно-съдовият риск и общата смъртност могат да бъдат еднакви при хора с нормално телесно тегло и със затлъстяване.Тези данни могат да се обяснят с носителството на определена комбинация от гени, предопределящи метаболитния риск или по-неблагоприятен тип затлъстяване, както и на силата на екзогенните фактори, или на влиянието на едното върху другото, което е обект на нутригенетика и нутригеномиката (или по-общо – на епигенетиката и епигеномиката).

Засега остава в сила препоръката медицинските специалисти да се обединят около превенцията на затлъстяването и ранното му лечение, най-вече посредством промяна в начина на живот и в хранителните навици. Идентифицирането на всички индивиди с повишен метаболитен риск е друг важен елемент от превенцията на захарния диабет, като стойността на ИТМ не бива да бъде водещият фактор при оценката.

Гледната точка на лекаря

Около 60% от всички случаи на захарен диабет тип 2 могат да се разглеждат като резултат от наддаване на телесно тегло. При пациентите със захарен диабет наднорменото тегло е независим рисков фактор за повишена болестност и смъртност. Понижаването на теглото има положителен ефект върху общото благополучие и качеството на живот. То е от ключово значение за добрия гликемичен контрол при захарен диабет тип 1 и тип 2. Умерената редукция на теглото само с 5-7% може да подобри инсулиновата чувствителност, да намали повишената кръвна захар на гладно и да доведе до намаляване на дозата или броя на приеманите антидиабетни лекарства.

Гледната точка на пациента

С повишаване на ИТМ намалява качеството на живот, свързано със здравето. Повишаването на теглото е свързано с повишена тревожност и депресия и влошаване на гликемичния контрол. Самочувствието на пациентите със захарен диабет намалява още повече, когато страдат и от затлъстяване. Те са готови ежемесечно да инвестират значителна сума в антидиабетни лекарства, които спомагат за редукция на теглото. Пациентите със захарен диабет тип 2, които напълняват независимо от опитите за отслабване, изпитват чувство на провал, губят желанието си за придържане към препоръчаната им диета и влошават кръвнозахарния си контрол.

Гледната точка на икономистите и обществото

В САЩ последиците от затлъстяването стават причина за 300 000 смъртни случая годишно. Разходите за медицински грижи и загубите от намалената работоспособност възлизат на повече от 100 млрд. $ годишно. Пациентите със захарен диабет и затлъстяване генерират повече разходи за здравни грижи, отколкото тези с нормално телесно тегло. С всяко повишаване на ИТМ с една единица общите разходи за здравни грижи се покачват с около 2%. Хоспитализацията на пациентите със затлъстяване и с болестно затлъстяване е свързана с 6,1% и 18,7% повече разходи, при равни други условия – пол, възраст, етническа принадлежност, наличие на захарен диабет и продължителност на болничното лечение. Наличието едновременно на захарен диабет и затлъстяване става причина за по-чести хоспитализации и по-продължителен болничен престой.

Лечение на затлъстяването

От правилно оценения риск зависи последващият индивидуален подход за лечение на затлъстяването. Първата стъпка в лечението на пациент с ИТМ около 30 kg/m² и без допълнителни рискови фактори би могла да бъде 6 месеца диетичен режим, комбиниран с регулярна умерена физическа активност. При активно проследяване и при добре мотивиран пациент тази първа стъпка може да бъде достатъчна, особено ако в лечението са ангажирани диетолог и психолог. При пациент с по-висок ИТМ или с няколко рискови фактора, или при вече развил се предиабет още от самото начало може да се предложи и започването на перорална терапия, а в случай на високостепенно затлъстяване бариатричната хирургия е опция, която може да се обсъди още по време на първата визита на пациента при лекаря. Във всички случаи, какъвто и подход да бъде избран, на пациента не бива да бъде вменявано чувство за вина, критиката трябва да се избягва. Както вече стана ясно, затлъстяването е болест, то не винаги е въпрос само на воля, в неговото развитие роля изиграват както околната среда, така и генетичната предиспозиция. Пациентът трябва да получи реалистична представа за очаквания ефект от лечението, трябва да му бъде обяснено, че става дума за продължително лечение, а първоначалната цел е редукция само на 5-10% от изходното тегло. Когато фармакотерапията влезе в съображение, някои наскоро одобрени от FDA нови медикаменти, които водят до редукция на теглото с 5-10%, са Lorcaserin и Qnexa (topiramate/phentermine). Lorcaserin представлява селективен 5-HT2C рецепторен агонист, действа посредством намаляване на апетита и води до редукция на около 4,8 кг. Другият медикамент, също одобрен от FDA през 2012 г. – Qnexa, представлява комбинация от антиконвулсант със симпатомиметик, който действа, като намалява апетита и променя усещането за ситост, а редукцията на теглото е по-значима – с около 8,8 кг. Очаква се регулаторното одобрение и на Liraglutide, утвърдено антидиабетно лекарствено средство от ерата на инкретин-базираната терапия. Представлява GLP-1 агонист, който повлиява стомашния мотилитет и усещането за ситост. Приложението му води до редукция на теглото с 4,4-5,8 кг.

Общи стратегии за справяне с наднорменото тегло за намаляване на риска от диабет и при лечение на вече развил се диабет (ADA, 2011, 2012, 2013)

Превенция/отлагане на появата на захарния диабет тип 2

Пациентите с предиабет следва да бъдат включени в програма за редукция на телесното тегло. Целта е намаляване на теглото средно със 7 % от изходното и поддържане на умерена физическа активност, изразяваща се например в разходки от 150 мин/ седмично. Ефектът от промяната в стила на живот трябва да се проследява стриктно от лекар. Поради голямата икономическа полза от предотвратяването на захарния диабет (съотношение цена-ефективност) включването в специални тренировъчни програми за редукция на телесното тегло следва да бъде финансирано от трети лица. Второ средство на избор е лечението с метформин. Приложението му се препоръчва при пациенти с предиабет и особено при ИТМ ≥ 35 кг/м², възраст под 60 години и доказан гестационен диабет в миналото. Проследяването при предиабет се извършва на 1 година.

Хранителна (диетична) терапия

Пациентите с предиабет и диабет трябва да получават индивидуална хранителна терапия, за предпочитане от специализиран в нутритерапията при диабет диетолог. Намаляване на телесното тегло се препоръчва при всички лица с предиабет и диабет и наднормено тегло или затлъстяване. В комбинация с повишената физическа активност могат да се приложат нисковъглехидратна диета, диета с редуциране главно на мазнините при намален общ калораж на храната или Средиземноморска диета. В диетата трябва да се съдържат 14 g диетични фибри на 1000 kcal от дневния калораж. Препоръчва се приемът на храни, които съдържат цели зърна (половината от дневния прием на зърнени храни). Напитките, съдържащи захар, следва да се ограничат. Въглехидратите в дневния калориен прием могат да бъдат изчислявани по различни начини. Наситените мазнини трябва да съставляват < 7 % от дневния калораж. Ограничаването на транс-мазнините води до понижение на LDL-холестерола и повишение на HDL-холестерола и следователно силно се препоръчва. Всекидневният прием на антиоксиданти като вит. С, Е, А не се препоръчва поради липса на доказателства за благоприятния им ефект и възникнали опасения относно безопасността за пациента в дългосрочен план. Препоръчва се всекидневното меню да бъде така изготвено, че да съдържа всички микронутриенти в оптимални количества.

Физическа активност

Препоръчва се редовното провеждане на умерено интензивни аеробни физически упражнения (при които сърдечната честота се ускорява до 50-70% от максималната), с продължителност поне 150 минути/седмично, разпределени през 1-2 дена (ADA, 2011, 2012, 2013).

В заключение – затлъстяването и захарният диабет са като „братче и сестриче”, появяват се заедно при едни и същи индивиди. Борбата с излишните килограми, идентификацията на рисковите индивиди и активната превенция са задължителна част от медицинските грижи на съвременно ниво.

Проф. Михаил БОЯНОВ

УМБАЛ „Александровска“

Д-р Мира ВАНКОВА

МБАЛ Токуда, София