Изводи и ключови препоръки

Здравната система в България премина през важни трансформации и продължава да еволюира. Този доклад осъвременява подобен документ, написан през 2009 г., като разкрива някои позитивни промени, основно в областта на общественото здраве, но продължава да откроява пропуски, които последните реформи не успяха да преодолеят. По-точно:

- здравният статус в България се подобрява по-бавно, отколкото в останалите страни на ЕС, и честотата на незаразните заболявания е висока;

- покритието на превантивните услуги е ниско и българите много по-често биват хоспитализирани, отколкото другите европейци – знак, че най-вероятно системата не предлага точния микс от услуги;

- българите са сред най-малко доволните европейци по отношение на своята здравна система;

- общите разходи за здравеопазване са сравними с други страни с подобен БВП, но заплащането от джоба на пациента е пропорционално много по-голямо и расте във времето.

Този доклад основно се фокусира върху три области, в които решителни и точни действия биха могли бързо да доведат до резултати и да подобрят състоянието на българските граждани: болници, извънболнична помощ и лекарствена политика. Тези области са взаимносвързани и усъвършенстването им е ключ към модернизация на медицинското обслужване във всички европейски страни. За да отговори на потребностите, които възникват от застаряването на населението и ръста на незаразните заболявания, за да посрещне нуждите на населението, здравеопазването се нуждае от нови модели, които да осигуряват грижа за пациентите извън болниците. Това е възможно чрез технологични промени, но би могло да се случи само ако извънболничният сектор предлага повече и само ако пациентите могат да се справят с болестите и рисковите фактори чрез достъп до подходящите услуги и медикаменти.

Оптимизиране на болничния сектор

България е изправена пред огромни предизвикателства в процеса на преструктуриране и мениджмънт на болничния сектор. Сред новите страни членки България е страната с най-голям брой легла за активно лечение на глава от населението и този брой продължава да расте – това е един от многото индикатори, че обслужването е болнично ориентирано. НЗОК има задължението да сключва договори с новите болници на пазара, което води до неефективно фрагментиране на предлагането. Наскоро бе направен опит за ограничаване на броя на договорите чрез въвеждане на минимални стандарти, на които болниците трябва да отговарят, за да имат право да лекуват специфични заболявания. Това доведе до ограничаване на обема услуги, предлагани от някои общински болници, но не се отрази върху броя на болниците, които имат договор с НЗОК. Така предпоставките за нарастване на болничните услуги бяха запазени. Индивидуални лимити върху обема на услугите в болниците бяха въведени през 2010 г., което донякъде спря нарастването на обема на услугите. Въвеждането на заплащане по ДСГ продължава да бъде отлагано. Като приемаме, че ДСГ ще бъдат въведени успоредно с цялостен бюджет, очаква се това да увеличи прозрачността в болничното финансиране, докато запазва разходите под контрол. Измерителите за качество и мониторингът върху системата изискват: повече информация за качеството на грижите; подкрепа за усилията за преструктуриране; сигурност, че увеличаването на финансовите рестрикции няма да се отрази отрицателно на качеството.

Ключови препоръки:

- въвеждане на план за болнично преструктуриране, който да консолидира предлагането на услуги;

- подкрепа за въвеждане на селективно договаряне, както и подкрепа за стратегически избрани инвестиции;

- насърчаване на консолидирането и сливането в мрежи на лечебните заведения в области с висока честота на предлаганите услуги, които да останат автономни и финансово независими;

- въвеждане на заплащане по ДСГ заедно с ограничаване на разходите чрез строги контролни механизми;

- генериране, използване и публикуване на информация в подкрепа на рационализирането на този процес;

- включване на силни механизми, които гарантират качество.

Засилване на извънболничната помощ с фокус върху незаразните заболявания

Извънболничната помощ е неразвита в България, тя изразходва 12% от здравните разходи през 2008 г., докато в 15 страни от ЕС този процент е 25-30%. Първичната помощ е сравнително добре структурирана, за да се справи с незаразните болести, но работещите в първичната помощ не са достатъчно квалифицирани за лечението на хроничните заболявания. Консултациите със специалист са много: докато 80 на сто от медицинските проблеми би трябвало да бъдат решавани на ниво първична помощ, то в България този процент е 70 и по-малко. Това се дължи от съществуващата система на заплащане, която е базирана основно на капитацията и не е обвързана с резултатите. Ето защо обемът на извънболничната помощ трябва да бъде увеличен драматично, успоредно с нарастване на изискванията към резултата. Това усилие трябва да бъде допълнено със съответни междусекторни мерки за ограничаване на рисковите фактори за незаразни заболявания – така както се случи с ограничаване на тютюнопушенето.

Ключови препоръки:

- да се увеличи квалификацията на работещите в първичната помощ, за да се справят с преобладаващата тежест на болестите и да играят активна роля в координацията на грижата за своите пациенти;

- да бъдат въведени елементи на заплащане за резултати с фокус върху незаразните болести – така ще бъде улеснено справянето с хроничните болести на извънболнично ниво;

- да се изберат и въведат междусекторни мерки за ограничаване на рисковите фактори за незаразни заболявания.

Лекарствена политика

Докато държавните разходи за лекарства са приблизително толкова, колкото и в другите нови страни членки, то лекарствената политика и регулацията в България често са обект на обществено недоволство и се отразяват върху общественото доверие в системата. Разходите от джоба на пациента за лекарства в България са с висок дял и представляват повече от 70% от общите разходи. Факторите, които допринасят за това, са: използване на генерични продукти под оптималното, липса на изискване към лекарите да предписват не по търговски наименования, липса на свобода за фармацевтите да предлагат генерици вместо оригинални лекарства. В допълнение, неподходящите предписвания са често срещани и се влияят от фармацевтичния пазар. Health technology assessment подходите не се прилагат при включване на лекарствата в реимбурсния списък на НЗОК.

Ключови препоръки:

- да се направи пълен и прозрачен одит на съществуващия лекарствен списък, да се преразгледат методите за закупуване на лекарства с публични средства, да се въведе стратегия за подобряване на прозрачността на дейностите в този сектор;

- да се създаде сигурност, че процесът е подкрепен от авторитетни и независими експерти, за да се ограничи влиянието на заинтересованите групи;

- да се изработят и въведат политики за насърчаване и мониториране на рационалното използване на лекарства, включително на генерици.

Много експерти в България ще се съгласят с тези препоръки. В действителност някои промени вече са направени, но не са довършени докрай. Осигуряването на по-добри здравни грижи за гражданите на България ще изисква силно и постоянно стратегическо ръководство на системата. Процесът трябва да започне с открита дискусия за установяване на реалното състояние и формулиране на приоритетите за системата. Изборът и дизайнът на реформите трябва да бъдат такива, че да допринасят за постигане на тези приоритети. Докладите за здравните системи в Източна Европа и Централна Азия показват, че тъй като няма специфични рецепти за изграждане на по-добра здравна система, изключително важна е информацията за управляващите и вземащите решения. Затова в доклада се прави следният извод: “Успешната реформа изисква визия и лидери. Това означава съобразяване и балансиране на интересите  – в медицинската общност, сред политиците и в обществото, за налагане на нови реформи, които ще помогнат постигане на целите в сектора.“