Под този наслов премина работната среща на Сдружението на общинските болници в България /СОББ/.

Гостоприемна Рибарица осигури условия за работа на десетките участници, управители и лекари от общински болници в цялата страна. С риск да пропуснeм някого ще спомена представителите на Чирпан, Казанлък, Нови пазар, Плевен, Поморие, Харманли, Карлово, Етрополе, Козлодуй, Тутракан, Луковит, Червен бряг, Троян, София, Тетевен…Присъстваха и представители на частни болници и сдружения, на лекарски колегии и структури, близки до здравеопазването.

Управителният съвет на СОББ бе отправил покана и към всички основни институции, които „правят“ здравната политика в България. Уважение към събитието проявиха д-р Даниела Дариткова и д-р Нигяр Джафер – депутати от 42-рото НС, както и управителят на НЗОК д-р Пламен Цеков. Сред гостите и участниците бе и д-р Стойчо Кацаров от Федерацията за защита правата в здравеопазването.

Основната идея на срещата, на дискусията и приетата декларация съзираме в общото желание за единство на възгледите и идеите за промяна поради общност на проблемите. И действително участниците бяха увлечени в една колкото емоционална, толкова и прагматична дискусия за състоянието на общинското здравеопазване у нас и за неговото бъдеще.

Началото постави д-р Радко Велков /Плевен/, който защити свои разработки и идеи, обединени от функционалните проблеми и възможните решения за българското здравеопазване. Много риторични въпроси и метафори бяха използвани като аргумент, но бихме искали да цитираме следното: “В идеалния случай системата на здравеопазването изпълнява цели, поставени й от държавното управление. Тя ползва осигурените от заобикалящата я среда ресурси и чрез съставните си елементи – лечебните заведения, диагностицира и лекува нуждаещите се пациенти. Какви са практическите резултати от функционирането на този модел?“

Този въпрос отключи много мнения и позиции, но в интерес на безпристрастността бяха цитирани и европейски източници и решения.

Д-р Р. Велков направи и своеобразен паралел между математици и лекари: „Ако кажеш на всички болници в страната числото Пи, всеки ще знае, че става дума за 3,14. Но кажеш ли думата реформа, всеки я тълкува посвоему. Да не говорим, че самата дума е трудна за обяснение. В едно обаче сме единни – че в реформата или в реформаторството могат да съществуват както хаос, така и подреденост, система, ред.“

Д-р Неделчо Тотев /Чирпан/ също представи своите виждания по обсъжданите въпроси, като наблегна на законовите рамки, в които работи системата.

- Когато разглеждаме системния подход, трябва да приемем, че всъщност системата на здравеопазването е подсистема в общия смисъл на правилата в Република България – затова се позоваваме на законовите и нормативните изисквания. Ясно е на всички, че дейността в системата на здравеопазването е определена като търговска. Подчинена е на редица законови и подзаконови уредби. И ако разгледаме тяхната значимост, ще установим, че най-важните сред тях са европейските нормативи, Конституцията на страната, ратифицираните международни договори, Конституционният съд и всички нормативни актове, които третират системата. Ние работим в тази законова реалност и ако не спазим нещо, то могат да настъпят непредвидими последици и резултати, далеч от очакванията.

На фона на общоевропейските, но и на българските проблеми бяха зададени и два фундаментални постулата, формулирани от световни корифеи в управленската наука и практика:

*Ако вие не може да опишете това, което правите като процес, вие не знаете какво правите – Е. Деминг

*Може да направите /да управлявате/ само това, което може да измерите – П. Дракър

В духа на зададената тема бе анализирано и основното, базисно правило – остойностяването на медицинския продукт. Като основни критерии за това бяха посочени следните фактори:

- базира се на процесна организация;

- пряко свързано е с качеството на продукта;

- съобразено е с нормативните изисквания;

- получава се като производен резултат на процесното структуриране на медицинската дейност;

- възможни са само промени, зависещи от правила;

- веднъж направено, остойностяването може да се прилага за сценарийни анализи.

Използван бе още един интересен подход под формата на игра – да се изчисли колко струва издръжката на студент по медицина, колко се инвестира за неговото образование и квалификация, кога започва реинвестирането на вложените пари…

Последвалата дискусия даде съвсем роден привкус на съществуващите проблеми и на възможните решения.

Д-р Пл. Цеков /НЗОК/:

- Аз съм правил подобни изчисления преди години и мога да кажа, че за да бъде изграден един лекар в България, са необходими 300 хиляди лева. Някъде на 30-32 години се предполага, че лекарят е завършил със своето образование и специализация и започва да печели. На Запад поне е така: след 32-рата до 48-мата, 50-ата година са най-активните години на лекарите. Дори в Англия хирурзите се пенсионират по-рано, на 55 години, защото са спечелили достатъчно и повече не им се работи. Но аз твърдя, че действително, за да „произведеш“ един лекар в България, са необходими 300 хил. лв. Не говорим за странични фактори, за пропуснати ползи и прочие. И в този смисъл цифрите показват, че средната заплата на един лекар у нас трябва да бъде 3 хил. лева. НЗОК заделя за фонд „Работна заплата“ на болниците около 250 млн. лв. При средно работещи 7 лекари в болничната помощ се получават около 30 хиляди лева годишна база и осигуровките. Това означава, че средният доход на един български лекар трябва да бъде над 2 хил. лева. Но той не е такъв. И трябва да търсим причината защо това не се е случило. Правихме изчисления съвместно с Министерството на финансите през 2010 г. в търсене на изход, например с въвеждане на диагностично-свързани групи. Оказа се, че недостигът на средства за постигане на тази цел е около 280-300 млн. лв. годишно. В същото време годишната издръжка за 2010 г. на болничната помощ възлизаше на 1 млрд. и 200 млн. лв. Тази година ще достигнем бюджет за болниците от милиард и 600 млн. лева. И ако се върнем на недостига за въвеждане на ДСГ, ето че ние вече сме достигнали тази цифра. И на фона на тези факти трябва да разсъждаваме по всички проблеми, касаещи общинските болници и общинското здравеопазване. Наистина, ако искаме нещо съществено да направим, трябва да седнем и най-сетне да остойностим дейностите. Дори грешно да ги изчислим в началото, отнякъде трябва да се тръгне. Да изградим един шаблон, да имаме отправна точка, за да вървим напред. Ние все още коментираме нещата теоретично, условно, но не сме пристъпили към действие. Ако видите в бюджетите какви огромни разлики има при един и същ продукт – от 500 до 1500 лв. разлики за един и същ вид дейност. Да, има разлики за различните болници у нас, така е и на Запад, но там индексът не бива да надвишава 20%. Докато при нас отчитаме до 300% отклонения…Да седнем, да остойностим дейностите, нека го направим чрез диагнозата, и тогава да видим отговорностите на парламента, на изпълнителната власт, да видим какво трябва да направи НЗОК. Длъжни сме да извървим този път и заради лекарите, но най-вече в името на основния субект в здравеопазването – пациента, здравноосигуреното лице, което плаща за всичко. Има и друг проблем – неосигурени, държавните чиновници, които ги осигуряваме наполовина. Здрави-прави, но на 50% осигурителна тежест. Военните и полицията – по същия начин. При децата, да речем, е резонно, но при другите категории това създава огромните диспропорции.

Д-р Р. Велков:

- Аз искам да попитам? защо в спешната помощ няма нива на компетентност, стандарти има, но нива на компетентност няма. Нима всички сме еднакви? Нали отново става дума за отношенията лекар-пациент, дори в тази дейност има повече рискове.

Д-р Хр. Пелев /Карлово/:

- Крайно време е да помислим и за ролята на политиците за развитие на бизнеса в България, за повишаване на БВП, защото именно проценти от него отиват за здравеопазване. Първият проблем за мен са парите, процентът на осигуровките, делът от БВП за здравеопазване. Вторият проблем, от който страдат общинските болници, това е въпросът със специализациите и квалификацията. Много колеги отидоха да работят в чужбина, но не само заради парите, но и поради невъзможност за вземане на специалност. Знаете проблемите – липса на добра система, малко пари, ограничен достъп. Ако един колега реши да специализира, но има семейство, по-добре да се откаже. Дори през последните няколко години тази система за професионално израстване беше блокирана. Ако си от провинцията, от малка общинска болница, е почти невъзможно да специализираш. Това е истината.

Д-р М. Янков /София/:

- Имам няколко предложения. Първото от тях е процедурно – умолявам водещия да не влиза в дискусия с изказващите се. Иначе съм доволен от чутото, научих много неща, приятно съм изненадан, благодаря на организаторите, но имам и призив към тях. При нас има представители на законодателната власт, нека използваме присъствието им и да формулираме наши идеи, искания, които те да внесат където трябва. И по този начин да ни помогнат в решаването на проблемите. Лично аз имам шест предложения, но ще ги формулирам по-късно. Моля всеки от нас да подготви конкретно професионално или политическо послание, което да формулираме и защитим, а нашите гости да го отнесат в институциите, където проблемът може да бъде решен.

Д-р Н. Джафер /НС/:

- Връщаме се отново на фундаментални въпроси – дали парите в здравеопазването са малко или имаме лош мениджмънт, или съществува хаос, предизвикан от законодателството. Ще започна от това, което каза колегата от Карлово – брутен вътрешен продукт, който е най-нисък в цяла Европа. Реално обаче за здравеопазване не се изразходват 4%, а 8. Защото останалото се доплаща от пациентите. Доказано е не само от нас, но и от европейски институции, че българският пациент, дори и неосигуреният, доплаща най-много. Но не в общинските болници. И парите не остават при вас, те отиват на други нива. Моля да ме извинят колегите, които представляват частните болници, но ще подчертая, че за мен всички болници в България трябва да бъдат равнопоставени. Не приемам твърдението от най-висши управленци, че най-зле са управлявани общинските болници. Защото ако там има и в настоящия момент около 30 млн. лв. дългове, то в елитните болници дълговете са огромни. Мениджърите на общинските болници имат десетократно по-малко дългове от топмениджърите на големите болници и на големите мастодонти – университетските болници. Защото, ако си финансиран по три линии, от три места, не можеш да бъдеш ментор на останалите. Възниква един много важен въпрос: защо вече има 17-18 фалирали общински болници през последните години, ако не са станали и повече? Знаем, че и сега има болници на ръба, дори под чертата.

Първо – стандартите. Бяха създадени медицински стандарти, на които в един момент не отговаряше дори „Пирогов“. Това го установихме преди година. Факт, въпреки че много национални консултанти са от тази болница. Убедена съм, че трябва да има преразглеждане на стандартите. Всъщност няма законова рамка или база, която да определя кой пише и задава стандартите. Именно затова трябва да бъде проучена и намерена възможността за участие в създаването им на медицински специалисти на по-ниско ниво в системата. Не виждам никакъв проблем в тяхната ревизия от работни групи под ръководството на националните консултанти и с участие на хора от общинските и от областните болници.

Нивото на компетентност е другото „упражнение“, което доведе до това състояние общинските болници. Изключително важно е взаимоотношението на местните болници с общинската власт. Има добри примери, коментирахме това с д-р Атанасов от Нови пазар, има и отрицателни. Ако има проблем в менижирането на болниците, то основно опира до комуникацията с кмета и с Общинския съвет.

Друг проблем е Спешната помощ, която не се финансира еднакво от държавата за държавните, общинските и частните болници. Европейските фондове – друга възможност, до която достъп имат държавните болници, но не и частните. А общинските могат да кандидатстват основно по програми за енергийна ефективност, и то пак с участието на общината. Добър вариант за подпомагане на общинските болници бяха онези 10 млн. лв., които използвахме за целева помощ, но и те са спрени. До 2009 г. имаше възможност за глътка въздух поне за текущи разходи. Знам, че три от парламентарните групи в 42-рото НС са за възстановяване на тези средства.

Поради всичко това стигнахме до огромни регионални диспропорции в здравеопазването. Затова за един болен се дават 22 лева в Нови пазар и над 200 лв. на жълтите павета – при положение, че здравната вноска е еднаква за всички граждани на тази страна. Капиталовите разходи – много редки са случаите, в които държавата подпомага общинските болници за такива разходи или за апаратура. Ето защо причините, довели до това състояние, са много, не е просто лошият мениджмънт.

Пътувайки за срещата, с д-р Дариткова коментирахме, че не е проблем един анестезиолог, патоанатом или друг специалист да обслужва няколко лечебни заведения. Това също е част от дигиталния свят, от телемедицината, за която говорим. Не е необходимо да бъдеш физически някъде, за да консултираш даден случай.

Категорично съм за създаването на здравна карта – национална и регионална, която да има задължителен характер. Непременно трябва да бъде предизвикана дискусия за това какво се случва със системата ни за специализация, защото тя е пред пълен провал през последните години, доведена е до невъзможност за придобиване на специалност от младите колеги. Проблемът е много сериозен и с него трябва да се заеме Комисията по здравеопазване в НС, защото виждате какво става с определени специалности.

Лично моето убеждение е, че общинските болници имат своето място в системата на здравеопазване: поради ниския корупционен натиск, поради това, че местното население ги харесва и предпочита лечението в там. Преобладаващо в тези региони хората са бедни, болни и общинската болница е единствената им алтернатива.

Нека да бъдем реалисти по отношение на бюджетите, които наричаме прогнозни, делегирани и какви ли не, а това всъщност си е лимит. Няма обаче реален механизъм да се поберем в един обем от пари, ако няма лимитиране. Така че регулации ще има, въпросът е това да не е за сметка на общинските болници, които имат своето място в системата и на които трябва да дадем глътка въздух.

д-р Н. Цветкова /Тутракан/:

-  В областната болница в Силистра 60 на сто от сестрите са пенсионерки. И за Стратегия’ 2014 съм предложила едно бързо обучение на медицински сестри, но не знам дали са го включили. Идват при мен момичета и питат: ще ми дадете ли стипендия да отида да уча? Момиче от региона, но няма пари за обучение. От много села и градове в областта идват с подобни въпроси, но не можем да платим за обучение. Какво пречи подобно обучение да се извършва от 9 до 12 клас, в повечето областни градове да се направят паралелки, както се изучава банково дело, туризъм, мениджмънт. Този проблем трябва да бъде решен по много бърз начин. И в момента при нас работят сестри, изучили се по този начин – трябва да кажа, че са много добри професионалисти, много качествени хора. При нас в Тутракан има такива условия – защитили сме акредитация за обучение, имаме подготвени хора за преподаватели, ще идват хабилитирани лица за изпитите – така няма да „изтичат“ кадри.

През ноември м. г. назначихме трима млади лекари, местни хора и в момента имаме страхотен проблем. И тримата си взеха изпитите, но единият заминава за Габрово, другият за Шумен, а третият за Силистра. Местни момчета, родителите им плачат и молят всеки ден: направете нещо. Те също не искат да заминават, създадоха семейства, живеят у дома си, но нямат избор. И ние сега говорим с университетите, едва ли не да фалшифицираме договори. Главата ми побеля още повече. И не вярвам, че ще ги задържим…Готови лекари, ще ги вземат областните болници на постоянен договор и аз ще бъда с пръст в устата. Къде да търся нови?

Д-р Ст. Кацаров /ФЗПЗ/:

- Аз искам да продължа в същия дух, макар че по проблема може да изпишем стотици страници. Честно казано, не съм убеден, че можем да намерим решение. Защото липсва отговор на фундаментален въпрос: какво е това? Д-р Велков говори за здравеопазване, но това не е много точно. Ние говорим само за лечебната част, и то само в болниците. Това е само един от секторите на системата. Ние нямаме отговор на въпроса какво представлява лечебната дейност? Предоставяне на услуги ли, бизнес ли е или административна дейност, а може би е социално подпомагане. Докато не си отговорим на тези въпроси, няма да намерим решение на нито един от проблемите, поставени днес. Ако гледаме на всичко това като на бизнес, то не е вярно, че държавата е абдикирала. Напротив – тя брутално се намесва и затова са тези регионални диспропорции. Ако погледнем на лечебната дейност като на административен акт, то държавата не се справя добре. Защото именно държавата трябва да каже къде да има болница, къде не, с кои болници НЗОК да сключи договори. И ако разсъждаваме логично, то регулатор трябва да бъдат пазарните механизми, търсенето и предлагането. За разлика от другия бизнес, в болницата човек може да умре. Ние не можем да допуснем човек да умре, защото няма пари. Защитата на това е самата философия на задължителното здравно осигуряване. Колкото по-малка е намесата на държавата в лечебната дейност, която приемаме за бизнес, толкова по-добри резултати биха се получили. Без усилия и без администриране там, където има нужда от болница, тя ще се появи. Историята на повечето общински болници е стогодишна и по-стара. И всичко е възниквало на база на общата потребност – събрали са се навремето големците на града или на общината и решили да построят болница, да изпратят деца да учат медицина, извадили са някакви пари и започнали да реализират една обществена потребност. Кое е важното за нас? Рационално да се изразходва общественият ресурс. Толкова са решили хората да бъде вноска и това е. Утре може да решат да скочи на 16%, тогава би трябвало да получаваме по-добра услуга, по-добър медицински продукт. Крайно несправедливо е и лекарите да получават еднакви заплати – това би поощрило лошите лекари и ощетило добрите. Така че няма нищо по-логично добрите лекари да бъдат по-високо заплатени. Кой определя това? Пациентът! И стигам до финала – цялата ни система така е сбъркана, че никой не се интересува от мнението на пациента, от това доволен ли е или не. Аз съм потребител на услугата, дори съм я предплатил, но никой не се интересува дали съм доволен. Това води до големи изкривявания. Защото удовлетвореността на хората е най-важният елемент от плащанията и развитието на цялата здравна система.

Д-р Цв. Костадинов /Червен бряг/:

- Аз благодаря на колегите за добрия анализ, но на нас спешно са ни необходими отговори на важни въпроси. Ще формулирам част от тях: какво е виждането на МЗ и НС за общинските болници като цяло? През последните 5 години, без да посочвам конкретни примери, имаше тотално мачкане на нашите болници с различни средства. Всеки месец в Червен бряг губим по 10-12 хил. лв. от спешната помощ. Тази неравнопоставеност продължава. Особено важен за общинските болници е проблемът със здравната карта. И основно въпросите са свързани с отговорността. Най-вече на държавата, защото общинската собственост е част от държавната. Но принципалът в отделните болници е различен, а това създава диспропорции и във финансирането, и в управлението. И се надявам СОББ да бъде допуснато и активно да участва в решаването на тези въпроси.

Д-р Д. Генев /Харманли/:

- Ясно е, че в системата има определени пари, с които да работим. Аз мисля, че те могат да стигнат за здравеопазване стига да има разумно и безпристрастно разпределение. Парите могат да стигнат и за доболнична, и за болнична помощ, и за лекарства, макар че сега не ми се говори за лобизма на големите фармацевтични фирми. Ще се спра на няколко фактора: електронна здравна карта на всеки пациент, която да „върви“ с него – колко пари има, какво се източва, колко остават. Има парадокси, които сме обсъждали в БЛС – когато един пациент е лекуван от семейния си лекар и в същото време лежи в болница. И започват противоречията и противоборствата. Има и други схеми за източване на здравната каса. Една от тях е чрез спешната помощ. Отива тя на адрес, преглежда пациент, записва му ЕГН и това отива в болницата. Там преценяват по каква пътека да „мине“ пациентът – така едни болници много работят, много са продуктивни, а всичко е написано и съшито с бели конци. Следващ факт: кога някой в тази държава ще започне да контролира националните консултанти? В България няма система за писане на стандарти. В Европа има изисквания, а ние ги пишем както ни дойде. Какъв е този стандарт, в който пише, че трябва да има две кушетки, три стола и прочие. Ще ви разкажа за стандарта по вътрешни болести, аз бях допуснат да участвам в създаването му заедно с директора на областната болница в Кюстендил. Събрахме се в една катедра с нейния шеф и представител на МЗ, който каза, че не е специалист и да се оправяме сами. Освен това се оказа, че този „експерт“ участва в създаването на 5 стандарта. Имаше едно единствено събиране с много хубави желания какво трябва да се направи и резултатът бе никакъв. В крайна сметка колегата от Кюстендил и аз не подписахме стандарта и после ни търсиха, защото сме нарушавали процедурата и не могат да си вземат парите.

В България основният проблем е, че в отделни региони на страната хората не могат да получат дори елементарна медицинска помощ. Това е истината! А в същото време националните консултанти говорят за високи стандарти, за високо качество. Стига се до парадокси, че АГ специалист с първо ниво на компетентност не може да прави аборт в болница, но може да го прави в частния си кабинет. При лечението на пневмонии е същото: двама или трима лекари, и то с определена специалност, могат да лекуват пневмония в отделението. Трябва да има национална отговорност към хората – да им се осигурят здравна помощ или първична грижа, а после да говорим за високите стандарти.

Д-р К. Маналова /Казанлък/:

- Ще маркирам само няколко проблема и имам апел за съдействие към законотворците и представителите на държавата, които днес уважиха нашето събитие. Първият проблем е финансирането. В това отношение могат да бъдат направени няколко първи стъпки. Една от тях е държавата да не абдикира от финансирането на спешната помощ и да я прехвърля като задължение на общинските болници. Същото се отнася и за неотложната помощ. Цинизъм е да заплащаме на държавата транспорта на наши пациенти, за които спешната помощ ни представя фактури. В същото време ние им отдаваме не само помещения за ползване от тях, но и целия професионален и интелектуален опит на болницата, параклиничните дейности. спешната и неотложната помощ са реално финансирани от нас до 50-60%. Предлагам да бъде създаден единен механизъм за заплащане на пациентите в ОАРИЛ. Всеки, който се нуждае от реанимация, струва еднакво скъпо и на държавната, и на общинската, и на частната болница. Ако болницата разполага с необходимата апаратура и кадри, независимо каква е по статут, заплащането трябва да бъде уеднаквено. Този въпрос го поставяме вече 22 години. Третото ми предложение е в рубриката „преработване на стандартите“. Обръщам се с молба: когато се наложи преработка на стандартите, нека се започне със специалистите по вътрешни болести. В последните години тези колеги бяха смазани, унижени и унищожени. При пълен недостиг на кадрови, интелектуален и финансов ресурс в тая държава не може да си позволим унищожаването на специалистите по вътрешни болести. Първият опит бе да бъдат направени общопрактикуващи лекари, но и това не става без специалност по обща медицина. В болницата такъв специалист не може да сложи дори подписа си, ако не е ехографист. И после – при преработването на стандарта по вътрешни болести, нека се обърне внимание на следното: интернистът да има право да довърши лечението, започнато от кардиолог или ендокринолог например. Нашият ендокринолог не може да излезе в отпуск, ако има хоспитализирани болни. А то винаги има. Ето защо на специалиста по вътрешни болести трябва да му бъде даден широк кръг от права и системата да се отнесе с него уважително. Защото пациентите имат голяма нужда от тези лекари с опит и широки познания…

Това бе общият тон на работната среща на СОББ – емоционално, професионално, с болка и гняв лекарите пледираха не за собствената работа и бъдеще, а за съдбата на стотиците хиляди българи, които оживяват и оздравяват именно в общинските болници…

Приетата от форума декларация публикуваме отделно.

Записа Стойчо СТОЕВ