Естония започна да реформира своето здравеопазване още през 1990 г. Без прибързване и шум (неприсъщи на естонците) централизираната дотогава здравна система бе преобразена в децентрализирана. Появи се нова структура – Естонският фонд за здравно осигуряване (EFUZ) с четири регионални поделения. Провежданите реформи и изпипването на системата следваха (но не сляпо) организационните и финансовите концепции на СЗО и на Световната банка, като отчитаха и успешния опит на някои скандинавски здравни програми (в частност на норвежката).
Системата
Понастоящем здравната система на Естония включва главно публични институции, които я финансират и регулират, и публични и частни изпълнители на услуги. Рамката на нейното функциониране се очертавa от четири основни закона за:
- здравното осигуряване;
- здравните услуги;
- общественото здраве;
- правата и задълженията.
Въведено бе отделяне на плащащия здравната услуга от изпълнителя, което осигурява свободен избор на изпълнителя. Първичната помощ получи по-значима роля и бе дадена широка автономия на здравните професионалисти. Изпълнителите на услуги: болниците – основно публични, и частните – главно практики за първична здравна помощ, както и съответните обществени и съсловни организации имат възможност да участват в регулирането и усъвършенстването на системата.
Разходи за здраве (2007)
в проценти от БВП на жител в USD
Естония 5,1 % Латвия 734
Латвия 5,3 % Литва 734
Литва 5,7 % Естония 771
Полша 6,2 % Полша 867
Словакия 7,1 % Словакия 1137
Финландия 7,5 % Финландия 2331
Франция 11,1 % Франция 3374
Услугите
Законът за здравните услуги определя четири типа услуги: първични (от семейни лекари), спешна помощ, специфика (II и III степен) и сестринска опека. Гамата на услугите е широка, тъй като гарантираното от държавата публично финансиране е длъжно да „покрие“ всички основни здравни потребности на населението.
Изпълнителите на здравни услуги са автономни. Болниците са фирми, контролирани от държавата, от местните власти или от фондации, а тяхното управление е класическото двустепенно – включва управителни и надзорни съвети. Управителните съвети определят плащанията на пациентите за оказаните им услуги и приемат годишните планове и бюджети на болниците.
Звената за първична помощ в по-голямата си част са частни. Семейните лекари са или еднолични търговци, или работят в общи лекарски практики. Могат да предлагат само първична помощ и сестрински услуги. Държавата контролира тези сфери чрез издаване на лицензи, надзор и финансиране.
Източници за финансиране
Системата е финансирана главно от вноските за установеното задължително здравно осигуряване, обхващащо 95% от населението. Удържат се 13% от възнагражденията, но почти половината осигурени (деца и пенсионери) не правят вноски.
През 2001 г. ЕFUZ е главен доставчик на здравни услуги и техен платец. Покрива 2/3 от всички разходи за здраве. Неговият бюджет се установява за 4 години напред. ЕFUZ разпределя средствата по региони per capita (на броя на осигурените в дадения регион) и предлага услуги въз основа на договаряне. От 2002 г. се появи и частно осигуряване. Останалите платци държавата финансира от данъците (бюджета): неосигурените, спешната помощ и програмите по общественото здраве. Разходите за лекуване на неосигурените покриват общините, както и те плащат за част от дейностите по промоция на здравето. Личните разходи на пациентите съставляват около 1/4 от разходите за здраве. Средствата за инфраструктура постъпват преимуществено от бюджета и от международни програми (в т.ч. от европейски фондове).
Правилата на заплащане за услуги в структурите на системата, цената на услугите и съдържанието на кошницата с рефундирани услуги се дефинират в листата на здравните услуги (актуализира се веднъж в годината). От 2004 г. ставките в болниците се установяват в зависимост от диагностичните групи, качеството на услугите и времето на болничния престой. При първичната здравна помощ доминират ставките per capita, но се използва също заплащане за преглед (free for service).
Дял във финансирането на
здравната система (2006)
EFUZ 62,5 %
Държавен бюджет 9,4 %
Общински бюджети 1,8 %
Частни средства 25,6 %
Пациентът доплаща
Някои процедури пациентите сами доплащат (out of pocket, OOP). Сметката им обаче не може да превишава 50% от цената. Съвместно разплащане се прави и при преките плащания за нерефундирани услуги (липсващи в кошницата), определените плащания за консултация при специалист и за пребиваване в болница. При визита непосредствено при личния лекар не се взима такса. Плаща се обаче за популярните в Естония домашни визити. Болниците могат да изискват пари и когато предоставят на болния надстандартни условия.
За лекарства в аптеките пациентът плаща такса за рецептата заедно със стойността на медикаментите съгласно правилата за рефундиране. От 2002 г. е въведена и позитивна листа на рефундираните препарати. Средната ставка при рефундиране възлиза на 50%, лекарствата при най-често срещаните (социално значимите) заболявания са рефундирани 100%, а при хроничните – 75%. Установени са лимити и за разходите. След направени плащания над 383 евро пациентът може да получи допълнително намаление.
Като цяло плащанията OOP растат непрекъснато.
Доплащания на пациента (OOP)
За домашна визита на личния лекар 3,2 €
За ден престой в болница до 10 дни 1,6 €
Аптечна такса по повод рецепта 3,2 €
Кадрите
От 90-те години в здравеопазването на Естония се появиха частни практики и кооперативи, а институционалните заведения получиха значителна автономия. Техните специалисти имат право да сключват индивидуални договори. Семейните лекари могат да работят в общи практики или самостоятелно. Плащанията им не са ограничавaни, но се приспадат от стойността на минимума услуги, договорени с EFZU.
Медицинският факултет на Университета в Тарту е единственият академичен център на Естония, готвещ лекари. Обучението трае шест години, а специализацията – година. И двете равнища на подготовка се финансират от държавата, но са лимитирани. Медицинската практика в страната се осъществява в съответствие с европейските норми. Недостигът на медици, появил се главно заради емиграцията след влизането на Естония в ЕС, се компенсира чрез дългосрочно планиране на подготовката на лекари и медицински сестри (398 медици са напуснали само през 2010 г., а недостигащите сестри в момента са 4000). Емиграцията открои по-отчетливо и проблема със застаряването на лечителите. От 2002 г. Агенцията за охрана на здравето започна да издава лицензи и да осъществява надзор над медицинските професии. Лекарите не могат да практикуват, ако не бъдат вписани в националния медицински регистър.
Средни месечни доходи 2002 2007
Лекари 655 € 1300 €
Медицински сестри 310 € 586 €
Лаборанти, санитари 190 € 350 €
Партньорите
Голямо е значението на сдруженията на медиците професионалисти. Най-важна роля играе Естонският медицински съюз (ETM), в който членуват около половината от лекарите. Той участва в преговорите с работодателите и със социалното министерство, което отговаря за социалната и здравната политика и трудовата заетост. ETM изпълнява също ролята на синдикална организация. Неговото активно участие при установяването на минималните ставки и плащания през 2003-2006 г. доведе до двукратно увеличение на заплащанията.
Свои организации имат също и пациентите.
Информационен лидер
Естония е безспорният лидер в Източна Европа по информатизация на здравната система. Националната система за електронно здравеопазване на Естония включва: електронен регистър, пълна цифрова идентификация, цифрово обучение и цифрови рецепти. Обединяването в мрежата на интернет страниците и базите данни на различните участници в системата позволява регистриране на изпълнителите на услуги, пациентите, рецептите, аптеките, EZUS и т. н. Системата съдържа цялата персонална и здравна, включително лекарствената информация. Поддържа и актуален национален каталог с листите за чакащи за определена стационарна помощ. Ползвайки идентификационна карта и код за достъп, пациентът може да стигне до всяка потребна нему информация. А в сайта на службата за охрана на здравето може да се открие всякакъв документ, който съдържа даден идентификацион номер.
Пациентът изглежда доволен
Общото равнище на защита на правата на пациента в Естония не е високo – смятат го за постсъветски рецидив. Но над 60 % от пациентите оценяват здравната система като добра и задоволството им расте. От 2006 г. може свободно да се избират специалист, болница, личен лекар. Пациентите оценяват високо достъпа до и качеството на здравните услуги, харесват и семейната медицина. Недоволството им най-често буди дългото очакване за визита при специалист. Максималното време на очакване на визита е не само нормирано централно, но и спазвано: през 2008 г. например очакването за консултация при специалист е било 4 седмици, за интервенции в условията на еднодневна хирургия – 8 месеца, за поставяне на кохлеарен имплант – година, а на ендопротеза на тазобедрената става – 2.5 години.
Всеки изпълнител на услуги трябва да осигури минималния стандарт на качество, от това зависи да получи професионален или фирмен лиценз, както и обновяването му на всеки 5 години. Службата за охрана на здравето осъществява постоянен надзор на извършваните услуги. ЕFUZ от своя страна следи за времето на очакване и регулярно провежда одити на клиничната практика. А Агенцията за клинични алгоритми пък ръководи изготвянето и спазването на задължителните и препоръчителните изисквания относно практиката.
Първичната помощ в Естония
На старта на реформата и естонците се решават на преход от поликлиничната система към модела на общопрактикуващия лекар – при общо негативна реакция от страна на населението и особено на лекарите – тесни специалисти, и с внасяни с времето успокоение и корективи, припомнящи поликлиниките. Започналото преобучение на лекари от поликлиниките (финансово поощрено) е продължило 10 години. В периода 1992 – 2002 г. са подготвени 937 общопрактикуващи лекари, по 5.6 на 10 000 души население. От 1997 г. фондът започва да сключва договори както с тях, така и с поликлиниките при условие, че са се включили в обучението. Нормирани са и лекарските практики – от 1200 до 2000 души. През 2008 г. средният брой е бил 1800 души обслужвано население.
Т. нар. потребителска такса от пациентите не се събира. От самото начало личните лекари са били задължени да издават на пациентите направления до тесни специалисти. До някои от тях обаче е останал свободният достъп: гинеколози, офталмолози, травматолози, дермовенеролози, психиатри.
През 2007 г. е било позволено на местните власти да участват като партньори и акционери в групови практики на общопрактикуващи лекари. Но не е разрешено на последните да се кооперират със звена, оказващи специализирана помощ с цел да продължат да бъдат основни заявители на такава помощ.
След 2000 г. започва спонтанен процес на преход на индивидуалните практики към групови, без участниците да се отказват от независимия си статут. Оценяват го като признаване на предимствата на поликлиничния модел, основан на кооперация на практиките на отделни лекари (каквото признаване правят в същото време и във Великобритания). Всъщност става дума за търсене на по-ефикасна форма на организация на извършваната дейност. И сега 61% от лекарските практики в Естония остават индивидуални, но си сътрудничат все по-активно помежду си.
Здравното министерство е установило пределно време за достъп до личните лекари: за болните с остри заболявания – в течение на един ден, с хронични – до три дни. През 2007 г. 99% и от двете групи болни са били приети според изискванията. От 2005 г. действа и “Гореща линия”, финансирана от фонда. Предлага консултации на естонски и руски език, които са безплатни до 5 минути. Ползват я почти 20% от населението.
Организацията на първичната здравна помощ в Естония е видимо успешна: разширена е удачно функцията на това звено; повишена е отговорността на общопрактикуващите лекари за здравето на обслужваното население; намалено е натоварването на тесните специалисти в полза на тяхната специфика.
Estonian Hospital Master Plan’2015
През 1991 г. в Естония с население 1,5 млн. и площ 45 000 кв. км, с ограничени ресурси и в условията на демографска криза са действали 120 болници с общо 18 000 легла. Някои е било трудно да бъдат наречени болници, в тях нямало дори лекари. Неефективността на системата е била повече от очевидна. Естествена в такива условия е била ориентацията към допустимото и приемливо в дадения момент съкращаване на техния брой и концентрация на стационарната помощ в по-крупни центрове. В резултат до 1995 г. болниците са били сведени до 83 с 12 000 легла, а през 2001 г. вече са 68 с 9000 легла.
До истинско преструктуриране на болниците се стига обаче едва от 2003 г. Появява се т. нар. “Комплексен план за развитие на болниците до 2015 г.”, одобрен от правителството.
Какво предвижда този план?
- съкращаване на болниците от 68 на 19 чрез закриване, сливане и промяна на профила (в заведения за рехабилитация, продължително пребиваване и т. н.);
- намаляване на болничните легла от 6500 на 3200;
- постепенно съкращаване на времето за пребиваване в болниците – от 6.7 на 4.6 дни до 2015 г.;
- повишаване заетостта на леглата от 67% на 83%.
За правилна интерпретация на плана следва да се отбележи, че е възприето традиционното на Запад разделение: болници за кратковременно лечение на остри случаи (acute care hospitals) и болници за дългосрочно пребиваване (long term care hospitals): психиатрични, туберкулозни и т.н., както и поемане от болниците на специализирана амбулаторна помощ, оказвана от техни лекари.
Комплексният план е разработен на основата на два безспорни от гледна точка на общественото здраве критерия:
l Достатъчност на обема на здравната помощ и опека, оказвани в дадената болница, с оглед използване на съвременните медицински технологии и постигане на високо качество;
l Достъпност на болните до нужната стационарна помощ – за не повече от час пътуване с автомобил.
Комплексният план е разработен в течение на година, още по-дълго е продължило неговото съгласуване. Всяко закриване и сливане е сериозно обосновано и обсъждано с лекарските общности, местните органи на властта и подробно разяснeно на хората.
И ние имаме същия проблем. Нашият подход към неговото решаване обаче е коренно различен: погрешен, силов и вреден. Той се наслагва към куп други недомислия и ускорява вече станалата неотвратима демографска катастрофа на нацията.
