Своеобразна разходка в историята на медицинското познание за една от най-дискутираните урологични теми предложи Astellas Pharma в България по време на специален симпозиум в рамките на ХVII издание на националния урологичен форум в гр. Сандански. Темата не е формулирана случайно, защото от презентациите стана ясно, че симптомите на долните пикочни пътища /СДПП/ занимават специалистите непрестанно, че новите технологични и фармакологични открития тласкат напред лечебния процес, но пък и предизвикват нови въпроси, които са предпоставка за следващи търсения.
Въведение в същността на темата направи проф. Петър Панчев, който подчерта, че историята на опознаването на простатната жлеза датира отдавна, „защото тя няма отношение към секса, но пък има важно значение за оплождането“. Лекторът припомни на аудиторията историята и подчерта, че първите инструменти за лечение на обструкция на изхода на пикочния мехур са създадени още през 1830 г., през 1874 г. е внедрена първата електрохирургична технология, в началото на ХIХ са направени първите простатектомии по различни методики, а след Втората световна война техниката за трансуретрална резекция на простатата е пренесена в Европа. Специалистът подчерта още, че заслужава да се споменат имената на иноваторите, защото техните интервенции са били „проява на героизъм както на уролога, така и на пациента“. Историческият преглед включваше още и подробни данни за историята на лазерната терапия при доброкачествена простатна хиперплазия – ДПХ.
Известно е, подчерта лекторът, че значително по-късно започва разработването и внедряването в лечебната практика на медикаменти за консервативно лечение на ДПХ, както и на симптомите на долните пикочни пътища – СДПП, при мъже, а и при жени.
Първите проучвания за влиянието на алфа-адренорецепторните антагонисти датират от 1976 г., през 1987 г. започват проучвания и със селективни алфа1-блокери, през 1992 г. са наложени на пазара и 5-алфа редуктазните инхибитори, от 2003 г. стартира комбинираната терапия с алфа1-адренорецепторен антагонист и 5-алфа редуктазен инхибитор, през 2005 г. е началото на прилагането на антимускаринови препарати при мъже, докато 2006 г. се смята за начална в проучванията на комбинацията от алфа-адренорецепторен антагонист и антимускаринов препарат.
По-нататък проф. Панчев проследи как се променят препоръките на Европейската асоциация по урология – първо те са само за ДПХ, после са развити за СДПП, които не са с неврогенен произход. Лекторът проследи как промяната в идеите води и до промяна в препоръките за диагностика – днес те включват наред с историята на заболяването още и оценка на тежестта на симптомите и безпокойството от тях, включват дневник на уринирането, изследване на остатъчната урина, ултразвуково изследване на горния уринарен тракт, както и на простатата, уродинамични изследвания и др. Лекторът подчерта, че докато преди 10 години хирургичното лечение – ТУРП, ТУИЛ, отворена простатектомия, е препоръчвано като първа линия за пациенти със СДПП, то статистиката сочи процентно намаление на ТУРП след въвеждането на минимално инвазивните интервенции и лекарствената терапия при ДПХ и СДПП. От лекцията стана ясно още, че до 2004 г. препоръките на Европейската асоциация по урология най-общо могат да се обобщят като „една причина, едно лечение“, като лечението се разделя на: изчакване и наблюдение + промяна в начина на живот; промяна в начина на живот + алфа-блокер; промяна в начина на живот със или без 5-алфа редуктазен инхибитор със или без алфа-блокер. Днес обаче, подчерта проф. Панчев, препоръките са, че при комбинирани симптоми се изписва комбинирано лечение. Така например комбинирана терапия с алфа1-блокер и 5-алфа редуктазен инхибитор се препоръчва при мъже с умерени до тежки СДПП, уголемена простата и намален максимален уринен дебит с повишен риск от прогресия, като тази терапия не се препоръчва при краткосрочно лечение /по-малко от една година/, когато с монотерапията не е постигнат успех. Друг аспект на препоръките гласи, че комбинираната терапия с алфа-блокер и антимускаринов антагонист се препоръчва при пациенти с умерени до тежки СДПП, ако облекчаването на симптомите не е достатъчно с монотерапия. Като подчерта, че според проучванията днес не се дооценяват антимускариновите медикаменти в комбинация с алфа1-блокер като първа линия на лечение при мъже със симптоми на изпразване и основен компонент на съхранение, лекторът изтъкна в заключение:
- алфа-блокерите са първа линия на медикаментозно лечение при мъже със СДПП с умерени до тежки симптоми;
- 5-алфа редуктазни инхибитори се препоръчват при мъже с умерени до тежки СДПП, с уголемена простата, като те са подходящи само за продължително лечение;
- Антимускаринови препарати трябва да се препоръчват при мъже с умерени до тежки СДПП, при които преобладават симптомите на съхранение.
Лекторът провокира аудиторията и с въпроса какво да очаква урологията – може би роботизирани интервенции или „вълшебно хапче“, или само „една инжекция в простатата“, или пък скок в развитието на генната терапия? Отговорите, разбира се, остават за бъдещето.
„От точната диагноза до оптималното лечение“ – така бе озаглавена следващата лекция по време на симпозиума на Astellas на проф. Димитър Младенов, който започна с факта, че все още етиологията и патогенезата на ДПХ остават загадка, че колкото повече науката разкрива някои механизми, толкова по-малко се оказва, че се знае по проблема. Все пак според класическата теория вследствие на увеличението на обема на простатата и/или увеличение на контракциите на гладката мускулатура на простатата настъпват патологични промени в пикочния мехур. Отначало изследователите са откроявали механична и динамична компонента, после са ги дефинирали като обструктивни и иритативни симптоми, а днес ги обособяват като симптоми на съхранение и симптоми на изпразване. Независимо от наименованията обаче е ясно, че всяка обструкция на изхода на пикочния мехур може да причини промени в структурата и функцията на мехура, като първите две фази на промените могат да бъдат и обратими, докато декомпенсаторната фаза – увеличаване масата на мехура, прогресивно намаление на гладката мускулатура на стената на мехура, увеличението на съединителната тъкан и влошаването на контрактилитета на мехура, е необратима. От тези пояснения проф. Младенов изведе и извода, че днес се променя схващането за симптомите на долните пикочни пътища, които не зависят само от простатата, а се влияят и от детрузорната ниска или свръхактивност, от обструкциите на изхода на пикочния мехур и др. Лекторът цитира данни от мащабно епидемиологично проучване сред 14 139 мъже на възраст над 40 години, при което 71 процента съобщават за СДПП, като 24,3 процента от тях имат симптоми на изпразване, на съхранение, както и постмикционни симптоми. Като напомни, че СДПП могат да имат връзка със системи и органи извън долните пикочни пътища, проф. Младенов подчерта промяната в схващанията за причините за СДПП при мъжете, където основно се подчертава, че „СДПП са прогресивни, свързани с възрастта, неорганноспецифични, като при повечето пациенти е налице комбинация от симптоми на съхранение, на задържане и постмикционни“. Това дава основание на специалистите да направят извод, че лечението на СДПП трябва да съответства на симптоматиката и на причините.
Проф. Младенов се спря на подходите при пациенти със СДПП, като изтъкна значението на точната диагноза за оптималното лечение. В процеса на диагностика той открои установяването на потенциалните причини за СДПП, разграничаването на пациентите според спецификата на симптомите – изпразване, съхранение, смесени, изключване на усложнения. Диагностиката включва – анамнеза, оценка на тежестта и притеснителността на симптомите, клиничен преглед, ректално туширане, анализ на урината, простатоспецифичен антиген, дневник на уринирането. Всички тези параметри дават възможност на специалиста да открои дали преобладават симптомите на изпразване, дали на съхранение, дали и двата вида, което пък има значение за избора на терапевтичен подход. Лекторът подчерта още, че пациенти с усложнени и продължаващи притеснителни СДПП трябва да бъдат подложени на детайлна оценка чрез допълнителни въпросници, измерване на максимален уринен поток, на остатъчна урина, чрез уродинамични изследвания, ултразвук на горен уринарен тракт и на простатата.
Изводите от своята презентация проф. Младенов обобщи така:
- СДПП са прогресивна, свързана с възрастта неорганноспецифична група симптоми, като при повечето пациенти е налице комбинация от симптоми на съхранение и на изпразване;
- СДПП при мъжете имат комплексна етиология, която може да се свърже със структурни и/или функционални смущения в простатата, в пикочния мехур и/или в друга система;
- При поставяне на диагнозата трябва да се установят причините за СДПП и пациентите да се лекуват в зависимост от симптоматиката.
Съвременният алгоритъм при лечение на СДПП представи подробно в презентацията си проф. Чавдар Славов. Той започна с постулата, че всяко лечение трябва да бъде съобразено с конкретния пациент, което – отнесено към СДПП – означава конкретизиране и изясняване на симптомите: на съхранение, на изпразване, постмикционни. Освен това, подчерта лекторът, трябва да се преценява в съответствие със съпътстващите заболявания, с очакванията на пациента за повлияване върху качеството на живота, за начало на ефекта. И не на последно място – всичко това трябва да се съобрази с възможния риск от прогресия. Проф. Славов също обърна внимание на новите терминологични определения при СДПП и изтъкна, че всъщност притеснителни са симптомите на съхранение – никтурия, често уриниране, неотложност. Изтъкнато бе още, че алфа1-блокерите са първа линия на лечение за мъже с притеснителни симптоми, защото се постига бърз начален ефект, ясно се повлияват симптомите. Практиката обаче показва, напомни проф. Славов, че има пациенти, при които симптомите на съхранение персистират. Това е така, защото алфа-блокерите облекчават детрузорната свръхактивност недостатъчно. Което от своя страна означава, че се налага добавяне на антимускаринов препарат. Лекторът цитира резултати и данни от мащабни проучвания, според които добавянето на антимускаринов препарат към терапията с алфа1-блокер облекчава персистиращите симптоми на съхранение. Проучването SATURN например е проведено при 937 мъже със СДПП на 45 и повече години, като според дизайна болните са получавали solifenscin в различни мг или алфа1-блокер 4 мг, а в другата група са давани solifenscin в различни мг + алфа1-блокер. Резултатите недвусмилено дават право на изследователите да направят извода, че комбинираната терапия е по-ефективна както за подобряване на симптомите на съхранение в сравнение с монотерапията с алфа1-блокер, така и за подобряване на неотложността. Цитираните резултати са сравними и с данните от проучването NEPTUNE сред 1334 мъже на и над 45 години – при комбинирана терапия се подобрява неотложността, подобрява се общият IPSS, облекчават се по-ефективно симптомите на съхранение, което като цяло значимо подобрява и качеството на живот. В дизайна на проучването е включено и изследване на страничните ефекти – оказва се, че комбинираната терапия се понася добре, няма статистически значима разлика при появата на някои странични действия. Лекторът представи и графики за влиянието както на антимускариновата терапия, така и на комбинираната терапия върху остатъчната урина и острата задръжка на урина със съпоставими резултати.
В заключение проф. Славов подчерта изводите за фармакологичното поведение при пациенти със СДПП /на графика 1/. Той изрази становище, че именно на базата на всички данни от клинични поучвания не е случаен фактът, че вече се търси възможност за създаване на комбиниран препарат – tamsulosin +solifenscin, за повлияване на СДПП с акцент върху симптомите на съхранение.
Така в един симпозиум на Astellas Pharma минало, настояще и бъдеще бяха очертани не само чрез щрихи от историята, а най-вече чрез авторитетния език на специализирани данни и убедителни изводи. Така българските уролози направиха още една крачка към разбирането в дълбочина на проблемите на ДПХ и СДПП. Още една крачка към по-ефективното лечение на българските пациенти.
