Позиция на доц. Атанас Щерев – специално за „Форум Медикус“
- Не мога да коментирам конкретните случаи с починалите родилки, тъй като не разполагам с точна информация. Но мога да кажа, че е жалко, когато си отиват млади жени, както и техните бебета. Това е трагедия не само за близките, но и за лекарите, които участват в процеса на израждането, както и за цялото родилно отделение, а и за болницата. Аз съм изживявал такива моменти в многогодишната си практика и знам какво е. Ние обаче сме призвани да пазим здравето на майките и техните бебета. Ето защо трябва да се абстрахираме от емоциите и да оценяваме реално ситуацията.
Докато през 70-те години на миналия век в страната ни са умирали около 40-50 жени на 100 000 живородени, то сега този показател е около 7 на 100 000 и е приблизително равен на майчината смъртност в Европейския съюз. В САЩ например показателят за майчина смъртност е два пъти по-висок, отколкото в България. Една от причините за тази статистика у нас е малкият брой раждания, което води и до по-малък брой на усложненията. Освен това над 95% от ражданията у нас стават в лечебни заведения за разлика от много други страни – това е изключително важна предпоставка за ниската майчина смъртност. Друг значим фактор е модерното законодателство за абортите и липсата на забрана за прекъсване на бременността. Върху майчината смъртност влияние има и квалификацията на акушер-гинеколозите и реаниматорите.
Натрупването на няколко смъртни случая на родилки взриви обществото, като голяма част от хората разсъждават върху ситуацията по-скоро емоционално и залитат в една или друга посока. Ето защо трябва да се абстрахираме от този начин на мислене и да подходим рационално към проблема майчина и детска смъртност, който може да бъде разгледан в три аспекта – организация, наука и стандарти, както и финансиране.
В акушер-гинекологичната практика са налице някои организационни проблеми.
Така например в момента не всички бременни посещават женска консултация. Според някои данни у нас до третия месец от бременността са обхванати около 60% от бременните жени, което е доста малко. А пропускането на прегледите в женската консултация води и до пропуски в състоянието на пациентката, което по-късно може да доведе до нещастие в родилната зала. При жените, които посещават редовно женска консултация, е налице по-малък шанс от изненади по време на раждането. В тези случаи лекарите знаят какво могат да очакват. С цялото ми уважение към общопрактикуващите лекари, към многообразната им дейност и тяхната ангажираност, бих казал, че те не са обучени да водят женска консултация. По-свойствено е акушерка да води женската консултация, отколкото общопрактикуващ лекар, защото той не може да забележи симптомите на зараждащото се бедствие, независимо от факта, че е специалист по обща медицина. Професионалните организации на специалистите по акушерство и гинекология в Европа са приели определени правила за воденето на наблюдението на бременни. Ясни са рестрикциите в задълженията на акушерките, както и ангажиментите на акушер-гинеколозите. Известно е, че за цялата бременност са необходими минимум три ултразвукови прегледа на жената, които понякога не са по силите дори на всеки акушер-гинеколог. Например изследването феталната морфология изисква специално обучение и не всеки специалист го практикува. Не бива да забравяме, че не всички болници имат еднакви възможности. Ето защо наблюдаващият лекар трябва да прецени във всеки конкретен случай дали се очакват някакви усложнения и съответно родилката да бъде насочена към болница, която може да обезпечи всички възможни рискове. Разбира се, трябва да се има предвид, че концентрацията на тежка патология в някои лечебни заведения също влияе върху количеството на инцидентите. Не е възможно лекарите да са безгрешни. Но въз основа на допуснатите грешки трябва да се вземат съответните изводи и мерки, а ако трябва – да има и наказания. Ако трябва да навляза в детайлите на акушер-гинекологичната практика, трябва да отбележа, че нещата са много сложни и не са еднозначни, като в никакъв случай не бива да се правят генерални обобщения. Например, оптималната възраст за раждане на първо дете е между 20 и 24 години, а според учебниците по акушерство всяка жена над 28 години се приема като възрастна първескиня с всички последващи от това усложнения. През миналата година бяха изнесени данни, според които средната възраст за раждане на първо дете у нас е 26 години и 6 месеца. Това естествено оказва въздействие върху вероятността от усложнения, но не трябва да бъде извинение за трагичните случаи. Освен това много жени предпочитат да родят секцио. В нашата болница около 25% от ражданията са секцио по желание. Раждането по желание не може да се забрани, ние не можем да налагаме волята си върху тези жени. Ето защо трябва да се работи за повишаване на здравната култура и бъдещата майка трябва да е наясно с предимствата от физиологичното раждане.
Освен лошата организация на женската консултация, ограничен е и достъпът до медицинска помощ. Аз например съм правил безплатни профилактични прегледи в гр. Септември, като някои от прегледаните жени не бяха ходили на гинеколог от 15 години.
Сред причините за бедствените ситуации е и фактът, че самото здравеопазване у нас е основано на лъжи.
Ние лъжем сами себе си и мислим, че можем да излъжем хората. Първата лъжа е, че НЗОК плаща всичко. Напротив, здравноосигурителната институция плаща 50% от извършените дейности – в някои случаи не финансира консумативи, в други – дейността. Ето защо се налага пациентите да доплащат, но механизмите за това не са уредени. И тази голяма лъжа пресира лекарите, пресира отношение между НЗОК и БЛС, създава негативизъм спрямо нашето съсловие, а пациентите се питат защо като имат здравни вноски трябва да доплащат. Пациентът трябва да знае, че със средствата от здравните осигуровки се покрива половината, а в някои случаи и по-малко от стойността на медицинската дейност. Тогава той ще разбере, че се налага да доплати.
Втората голяма лъжа, налагана от много години, е за т.нар. резерв на НЗОК. Прехвърлянето на преходния остатък на касата към фиска стана удобно за всеки финансов министър, който с парите на здравноосигурените си осигурява по-малък дефицит. Тези близо 1,5 млрд. лв. на здравноосигурените български граждани трябва да се върнат в НЗОК, която, ръководена от Закон за здравното осигуряване и Надзорен съвет, да разполага с тези пари, а не от тях да се ползват правителството и финансовият министър. Тези пари не са никакъв резерв и трябва да бъдат изразходвани за здравноосигурителни плащания. Идеята на здравноосигурителната институция е да събира средства и да плаща месец за месец. Подкрепям действията на финансовия министър Симеон Дянков и на правителството във финансовата област, но не и по отношение на средствата на здравноосигурените български граждани.
Другата лъжа е плащането за избор на лекар. За какъв избор говорим при условие, че пациентът е избрал и отишъл в конкретно лечебно заведение? Защо трябва да плаща допълнително? Обаче не е толкова просто да се премахне изборът на лекар и на екип, както предлага един депутат. Ако тази възможност бъде отнета, пак остава фактът, че касата плаща 50%. В такъв случай веднага трябва да се въведе доплащането. То обаче изисква допълнителни мерки, сред които образуването на поне два нови фонда. Единият трябва да бъде за бедни граждани и в него да са предвидени поне 0,5 млрд. лв. Ако не съществува подобна структура, ще доплащат само тези, които могат да си го позволят и/или имат доброволно здравно осигуряване, а бедните и малоимотните ще останат вън от здравната система. Трябва да бъде създаден и фонд за грантово финансиране от МЗ на високоспециализирани дейности като лечение на инфаркти, инсулт, тежки кръвотечения в акушерството и т.н. Приемането на подобни мерки ще доведе до уравновесяване на здравната система. Това от своя страна ще рефлектира върху дейността на всички болници, ще се увеличи достъпът до медицинска помощ, ще се създадат конкурентни условия, които ще доведат до подобряване на квалификацията и съответно – до избягване на подобни инциденти. Конкуренцията в здравеопазването трябва да бъде базирана на честни и почтени отношения и на информираност на пациента.
Ако разполагат с необходимата информация, пациентите ще избират лекарите с по-малко грешки и по-добра квалификация. Така ще се мотивират специалистите непрекъснато да допълват своята квалификация, защото на всички ни е известно, че стандартите и алгоритмите непрекъснато се актуализират, навлизат нови методики и доказателства. Трябва да се върви към нови усъвършенствани форми на контрол. В САЩ например на всеки 5 години лекарите отново трябва да защитават своята диплома за специалност. В нашата болница само през тази година лекарите са посетили около 20 конгреса в чужбина и са организирали две научно-практически срещи с международно участие у нас. Във всеки от тези форуми те са участвали с доклади и презентации, което ни дава самочувствие на равнопоставеност с европейските колеги. Това трябва да стане практика и в останалите лечебни заведения.
Не на последно място бих казал, че е необходимо да се приеме най-сетне Закон за правата на пациентите. Когато правата на пациентите са регламентирани, те ще знаят накъде да насочат усилията си. На многобройните ми срещи с представители на пациентски организации винаги съм подчертавал, че те трябва да се борят за получаване на информация, въз основа на която да преценят къде да отидат, какво да направят.
В заключение ще подчертая, че независимо от финансовата криза, трябва да бъдат предприети определени мерки в областта на здравеопазването. Защото в противен случай ще се стигне дотам, докъдето доведе пенсионната реформа и ситуацията в БДЖ – до протести, неорганизирани действия на хора, които искат промяна, но не знаят кога и как да се случи тя.
Хаосът винаги води до нежелани събития. Ето защо не бива такива важни въпроси да бъдат решавани прибързано, а трябва рационално, спокойно и непрекъснато да мислим за подобряване на публичното здравеопазване.
