Проф. Димитров е роден в село Дрангово – Хасковска област. Завършва медицина през 1971 г. в Пловдив. През първите 7 години от кариерата си практикува последователно обща и неврохирургия. В Онкологичната болница в София постъпва през 1977 г. – първоначално работи в мамологично, а след това в коремно отделение. От 1985 г. завежда колопроктологично отделение към Клиниката по обща и коремна хирургия , а от 1995 г. е ръководител на звеното. Има специалности по неврохирургия, по обща хирургия и по онкология.

Като ученик е възнамерявал да се занимава с математика – завършил е първата математическа паралелка в Пловдив. Признава, че към медицината се насочва съвсем случайно, а към хирургията – покрай свой много добър приятел, който искал да бъде хирург. Споделя, че хобито му е туризъм и често пътува, като по този начин успява да презареди батериите преди следваща среща с тежките заболявания.

Специално за „Форум Медикус“ проф. Димитров разказва за дейността на Клиниката по обща и коремна хирургия в СБАЛО, коментира някои от най-честите онкологични локализации и подчертава необходимостта от редовни профилактични изследвания.

- В Клиниката по обща и коремна хирургия оперирамe карциноми на слюнчените жлези, на щитовидната жлеза, на гърдата, на хранопровода, на стомаха, на тънки и дебели черва, перитонеални, мекотъканни, кожни тумори и т.н.

Статистиката показва, че в повечето развити страни по света карциномът на дебелите черва заема второ място по разпространение след рака на белия дроб. България не прави изключение от тази тенденция и поради тази причина най-честите интервенции, които осъществяваме, са именно на дебелите черва и ректума.

Става дума за едни от най-трудните операции в коремната кухина. Това важи особено при туморите на ректума, при които целта е да бъде запазен нормалният чревен пасаж. За целта е необходимо специалистът да притежава голям опит и познание, за да извършва сфинктеросъхраняващи интервенции. Мога да твърдя, че в нашата клиника сме постигнали много добри резултати в тази област, като ще посоча и някои факти. В различните звена в страната в над 50% от случаите операциите протичат с отстраняване на сфинктера и поставяне на анус претер, докато при нас сфинктеросъхраняващите операции са над 85%. Това се дължи на натрупването на опит в оперативното лечение на ректума. През годините съм специализирал в Япония, в Германия, във Франция, в Ню Йорк. В резултат на натрупаното познание през 1992 г. разработих докторска дисертация на тема „Разширяване обема на сфинктеросъхраняващите операции“. Така постигнахме този забележителен резултат, без ни най-малко да се нарушават основните принципи за радикалност при лечението на карциномите на ректума. Доказателство е и фактът, че следоперативните локални рецидиви при наши болни са най-малко – под 5%, което е изключително нисък процент. Болницата е и с най-добри показатели за страната по отношение на преживяемостта на пациентите в период от 3,5,10 години – резултатите ни са над средноевропейските.

Ние въведохме и първия в страната комбиниран метод на лечение – предоперативно приложение на лъчетерапия, оперативно лечение, химиотерапия, ако е необходима в следоперативния период. Химиотерапията прилагаме в случаите, в които туморът е бил локално много авансирал или пък е имало метастази в регионерните лимфни възли, независимо че те са отстрани.

През години оперативните техники се промениха много. Първи сфинктеросъхраняващи операции у нас започнаха да прилагат моите учители проф. Борислав Кръстев и проф. Злати Дудунков. Става дума за абдоминоанални интервенции, при които недостатъкът е, че дебелото черво се извежда пред ануса, като в продължение на 20 дни неконтролируемо отделя фекалии и газове. На втория етап се извършва анастомозата (връзката между дебелото черво и ануса), като е необходим период на адаптация от 2-3 месеца. В тези случаи следоперативната инконтиненция е почти задължителна.

Ние въведохме ниските предни резекции и абдоминоанални резекции на едноетапно осъществяване на анастомозата. В тези случаи следоперативните резултати са по-успешни – аналната континенция е много по-добра. Благодарение на това и процентът на сфинктеросъхраняващите операции се увеличи значително много.

Друга апаратура не е нужна, с изключение на това, че в момента използваме електрокоагулатор, който облекчава значително работата по време на самата операция. Общо взето, интраоперативната кръвозагуба преди години средно беше между 0,5 и 1 литър. Сега средната кръвозагуба е между 200 мл и максимум 500 мл. Благодарение на съвременните електрокоагулатори, които използваме, успяваме да намалим интраоперативната кръвозагуба – навремето достигаше до 1 литър, докато днес средната кръвозагуба е между от 200 до максимум 500 милилитра.

Преди нямахме възможност да осъществяваме т.нар. чернодробни резекции. През последните 5-6 години разполагаме с техника, която ни позволява да отстраняваме единични или от две до три метастази в черния дроб. При интраоперативно отстраняване на метастази следоперативните резултати са много по-добри. Продължителността на живота на пациентите е много по-голяма, отколкото, ако бъдат оставени само на химиотерапия.

Един от съществените проблеми, с които се сблъскваме, е късното пристигане на пациентите при нас. За съжаление тази тенденция е характерна не само за нашата България – в нито една държава не функционира национална програма за задължителни профилактични прегледи за ранно откриване на колоректалния карцином. Изключение прави Япония, където всички предприятия осигуряват на работниците си задължителни профилактични прегледи. Благодарение на това там откриват много по-рано карциномите и естествено резултатите им са много по-надеждни.

При нас за съжаление над 50% от болните пристигат в 3 и 4 стадий на развитие на заболяването. През последните 15 години нещата още повече се влошиха и сега са налице много по-запуснати случаи. Всичко това се дължи на общото икономическо състояние в страната. Като грешка в системата може да бъде отчетен и фактът, че самите пациенти не са подканяни да се явяват на профилактични прегледи. Единственият вариант да бъде диагностициран туморът е чрез ендоскопско изследване – не съществува друг метод, по който да бъде установен ранният карцином. Защото на практика в ранните стадии на заболяването пациентите нямат никакви субективни оплаквания. Съмнения се появяват, ако е налице някакво кървене от ануса, но тогава личните лекари най-често го свързват с хемороиди, които по принцип са често срещани. Впоследствие, когато продължи оплакването, туморът е взел по-големи размери, вече е дал генерализация в лимфните възли и тогава резултатите са неблагоприятни. А средствата за лечение са повече. В случай че наистина бъдат открити хемороиди, общопрактикуващият лекар не бива да се задоволява с тази диагноза, а да насочи пациента за цялостно изследване на ректума и на дебелото черво.

Според мен това не се дължи на незнание, а на неглижиране на проблема от страна на личните лекари. Всеки, който е завършил медицина, знае, че при болен над 50-годишна възраст с кървене, на първо място трябва да бъде изключено онкологичното заболяване и едва след това да се мисли за

хемороиди.

По принцип най-често диагностицираните случаи на колоректален карцином са при пациенти между 55 и 70-годишна възраст, но е препоръчително хората да започнат да обръщат внимание на проблема след навършване на 45 години.

Съществуват няколко рискови фактора, като на първо място е консумацията на големи количества мазнини. Така например в страни, в които изобщо не се използват или много малко се консумират месни храни, карциномите на дебелите черва са много по-редки. Съществува също така група от тумори, които са генетично обусловени – т.нар. фамилно генерализирана полипоза.

Сред по-честите локализации, които оперираме, са карциномите на стомаха и на хранопровода. В световен мащаб през последните двадесет години тези тумори значително намаляха като процент. Тенденцията важи и за България, но при нас най-често постъпват болни с тумори в горната част на стомаха, при които се изисква цялостно отстраняване на стомаха или на връзката между хранопровода и стомаха (т.нар. кардия), както и задължително отстраняване на дисталната половина на хранопровода. Тези операции са значително по-трудни, защото е необходимо да бъдат отворени и гръдният кош, и коремът. Нашата клиника натрупа значителен опит в това отношение и може би в СБАЛО е най-голям процентът на оперираните болни за страната.

За разлика от дебелите черва, при стомаха резултатите са по-лоши. Обикновено пациентите идват много късно, а когато туморът в стомаха е авансирал, то метастазите още по време на самата операция са дифузни около стомаха. И независимо от лимфната дисекция, която се осъществява, тя никога не може да бъде радикална. Докато при дебелите черва и ректума лимфната дисекция в 90 до 100% може да претендира за радикалност.

През последните няколко години в клиниката няма починал болен в следоперативния период – нито при дебели черва и ректум, нито при стомах и кардия. Но при стомаха и кардията далечните резултати са лоши. Става дума за поява на метастази в белия, в черния дроб и т.н., което води до летален изход в повечето случаи.

При пациентите с карцином на стомаха и на дебелото черво също не се забелязват някакви симптоми. Обикновено налице е някакво парене и киселини (особено след хранене), но те обикновено се свързват с гастрит или с язва. Тези тумори могат да бъдат открити навреме единствено при хора, които се изследват ендоскоски. Разбира се, и резултатите са по-добри.

Често оперираме и ретроперитонеални тумори. Обикновено те не са свързани с лигавицата на гастроинтестиналния тракт, а с образувания, които произхождат от тъканта, която се намира между органите. Става дума за липосаркоми, фибросаркоми, липофибросаркоми и т.н. При тях прогнозата също е лоша, защото първите симптоми се появяват тогава, когато туморът притисне кух коремен орган и предизвика смущение в пасажа – на жлъчката, на стомашно-чревния тракт, на бъбречните уретери и т.н. Тогава обикновено се поставя диагнозата.

Оперативното лечение изисква наистина сериозни познания. От изключително значение е да не се бърза по време на самата интервенция, а да се отстрани туморът – задължително не само със собствената му капсула, а с още една фасция извън образуванието. По този начин ще може да се гарантира радикалност. Като цяло тези локализации се срещат рядко в страната. За съжаление обаче при нас най-често постъпват пациенти с рецидиви.

Втората операция е винаги по-трудна от първата и изисква задължително комбинирано отстраняване – заедно с мезенхемалния тумор се налага премахване на част или на цял орган по съседство – бъбрек, дебело черво, стомах, гениталии и т.н.

Става дума за изключително сериозни манипулации, при които се изискват както добра оперативна техника, така и хирург, който да владее всички операции в коремната кухина.

Разбира се, стараем се да предаваме натрупания опит на колегите от други лечебни заведения. Всяка година провеждаме индивидуално обучение, организираме и курсове за специалисти от страната. Самият аз съм оперирал във всички бивши окръжни болници у нас.

Предимство на болница като СБАЛО е, че натовареността е по-голяма и по-този начин колегите придобиват рутина и повече опит. Затова се препоръчва тези операции да се правят в тясно специализирани лечебни заведения.

В България хирургията във всички области е на високо ниво. Това е така, защото всички, които завеждаме клиники, сме имали възможност да се докоснем до най-високото ниво в света. Не бива да забравяме и информацията, която е много и лесно достъпна. Разликата е, че ние не разполагаме с достатъчно средства, защото клиничните пътеки, по които работим сега, са с една смехотворна цена. С диагностично свързаните групи при всички положения ще бъде по-добре. Ще посоча пример. Ако се наложи да осъществим комбинирана интервенция – резекция на ректум с пикочен мехур, с тънки черва, с гениталии, в клиничната пътека е включена само една от операциите, а останалите остават за сметка на лечебното заведение. Наред с това в следоперативния период се прилагат изключително много средства – медикаменти, разтвори, които струват пари. Всичко това в никакъв случай не може да бъде покрито от една клинична пътека по начина, по който е остойностена в момента.

Проф. Валентин Димитров