На 5 юни 1981 г. в „Mobility and Mortality Weekly Report“ e oтпечатано съобщение за 5 млади активни хомосексуалисти от Лос Анджелис, Сан Франциско, с тежка опортюнистична инфекция - Pn. jirovecii (carinii) пневмония, която обикновено е свързвана с тежък клетъчен имунодефицит. Eдна година по-късно се оказва, че това е първото научно съобщение за ново заболяване, наречено синдром на придобития имунен дефицит. През 1983 г. е определен причинителят: вирус на човешкия имунодефицит (HIV), спадащ към ретровирусите. Впоследствие се доказва, че е произлязъл от вируса на маймунския имунен дефицит, внесен чрез миграция на хората в САЩ и Карибите. Става ясно, че тежките опортюнистични инфекции и необичайни неоплазми са само една част от клиничния спектър на инфекцията в нейния напреднал стадий, а преобладават здравите серопозитивни лица. Началото на терапията се поставя през 1987 г. с първия антиретровирусен препарат Азидотимидин (Зидовудин, AZT). Новата история на инфекцията ХИВ/СПИН започва през 1995 г., когато монотерапията се заменя с комбинация от препарати. Благодарение на различните високоефективни механизми на трансмисия (сексуален, парентерален, вертикален – от майка на новородено) и трудностите за тяхното прекъсване заболяването бързо придобива пандемично разпространение. На настоящия етап близо 40 млн. са инфектираните по света, като 90% от тях живеят в развиващите се страни. За съжаление Източна Европа (нарастваща венозна наркомания в бивши съветски републики) и Централна Азия, особено Казахстан, Таджикистан, са районите с най-бързо нарастване на броя на новозаразените.
Рискови групи са хомосексуалисти, венозни наркомани, хемофилици, лица с честа смяна на партньорите, трансфузирани, като в развитите страни е водеща ролята на хомосексуалистите и венозните наркомани. В развиващите се страни предаването е хетеросексуално, чрез преливане на нескринирана кръв или чрез контаминирани медицински инструменти, както и перинатално.
Много са успехите в науката за инфекцията ХИВ/СПИН, но за практикуващите лекари най-важни са тези, отнасящи се до лечението и превенцията.
АРТ – достъпна за всички нуждаещи се
От 1996 г. за етиологично лечение широко се използва коктейл от няколко антиретровирусни препарата от различни класове. Така вирусът се атакува едновременно в различни фази на репликация и тази терапия се означава като AРT (antiretroviral therapy). Целта е да се потисне максимално вирусната репликация възможно най-продължително, да се възстанови имунната функция, да се отложи клиничното прогресиране и да се подобри качеството на живот. При постигане на тези цели намалява възможността за заразяване. AРT драматично променя прогресията на инфекцията, превръщайки я от „смъртна присъда“ в хронично лечимо заболяване. Предлагането на антиретровирусни препарати в генерични форми прави АРТ достъпна в развиващите се страни. Лечението е доживотно – излекуване досега не е регистрирано поради пожизненото съществуване на вируса в заразените клетки и вирус-съдържащите резервоари. Разполага се с шест класа антиретровирусни препарати (налични и у нас), които предоставят ефективни терапевтични възможности за стартова терапия (naïve patients) и лекувани вече (experienced patients)- таблица 1.
Към 3-тe по-стари класа нулеозидни инхибитори на обратната транскиптаза, ненуклеозидни инхибитори на обратната транскиптаза и инхибитори на протеазата през последните години се прибавят 3 нови: антагонисти на корецепторите, инхибитори на фузията и инхибитори на интегразата. АРТ е показана при пациенти с клинични прояви на ХИВ инфекция и при определени стойности на СД4. През 2010 г. СЗО променя минималния праг на СД4 за започване на АРТ от 200 на 350/мм3. Данните показват, че при тази прагова стойност на СД4 смъртността намалява с 49%. Началната терапия на нелекуван пациент включва комбинация от 3 препарата: 2 нуклеозидни инхибитора в комбинацията с протеазен инхибитор или с ненуклеозиден инхибитор.
Развитието на резистентност (10-30%), немалкото странични ефекти, наличието на бременност, коинфекцията с туберкулоза, хепатит С/хепатит В са сериозни предизвикателства при избор и поддържане на терапевтичния режим. Придържането на пациента към терапията и редовното мониториране на вирусологични и имунологични параметри са друго неотменно условие за успеха на лечението. Вече се предлагат и комбинирани форми, съдържащи препарати от различни класове – т.нар. препарати с фиксирани дози. Това дава възможност за намаляване на токсичните ефекти (по-малки дози при запазен ефект), както и улеснява приема, свеждащ се до 2 хапчета, дори до 1 хапче дневно.
Диагностицирането на ХИВ инфекцията в напреднал стадий е често, включително и у нас, а прогнозата в тези случаи е по-неблагоприята в сравнение с откритите по-рано.
Превенция и бъдещи надежди
Липсва специфична профилактика с ваксина и не се очаква такава в следващите 10 години. Може би най-важният аспект на контрола на заболяването е повишаване информираността за ХИВ инфекцията и познаване пътищата на нейното предаване.
Основните стратегии на неспецифичната профилактика включват:
1. Промяна поведението на хората
Избягване на рисковите контакти (практикуване на безопасен секс, моногамни връзки, избягване на рискови партньори, промискуитет). Все по-широко и достъпно трябва да бъде изследването за ХИВ, тъй като откритите заразени ще получат адекватни медицински грижи, АРТ, или ще бъдат проследявани, за да не се изпусне подходящият момент за започване (test and treat strategy). От 2006 г. в САЩ изследването за ХИВ е нeотменна част от медицинското обслужване и не се прави само при изрично документиран отказ. Включване на наркоманите в програми за обмяна на игли и спринцовки е друга стратегия, макар че резултатът е дискутабилен. В неотдавнашно изследване в Африка се доказва, че обрязването при мъжете намалява риска от ХИВ с 50%.
2. Скриниране на дарителската кръв и органи
В много развити страни скринирането за ХИВ става
чрез комбинирано изследване на ЕLISA с молекулярни методи и прозоречният период (от попадане на вируса до образуването на доловими антитела) се свежда до 10 дни. Рискът от посттрансфузионна ХИВ инфекция в тези страни е 1 на 1 500 000. У нас се използва четвъртата генерация ЕLISA (определят се едновременно антитела и антиген р24) и прозоречният период се скъсява на 11-12 дни. Прилагат се специализирани въпросници, чрез които се изключат рисковите лица като дарители.
3.Инфекциозен контрол
Стриктно придържане към универсалните предпазни средства (хигиена на ръцете, правилно ползване на ръкавици). С всеки пациент или биологичен материал трябва да се отнасяме като със заразен с ХИВ. Спазването на това правило ще предпази не само от риск за заразяване с ХИВ, но и с всички известни и неизвестни инфекции, предавани по кръвен път.
4. Постекспозиционна профилактика
Профилактика на инфекцията на новородено от серопозитивна майка
Включване на универсално пренатално тестване на бременната зa ХИВ от 1995 г. е стандарт в повечето развити страни. Пренаталната профилактика е комплекс от мерки, целящи пълно потискане на вирусната репликация през последния триместър и по време на раждането: антиретровирусно лечение на бременната според ХИВ статуса, венозна инфузия на AZT по време на раждането, планово цезарово сечение, избягване на кърменето, антиретровирусен препарат/и на новороденото и проследяването му до 18-месечна възраст. В резултат рискът от предаване на инфекция спада от средно 25% до <1% – един от триумфите в борбата с инфекцията ХИВ/СПИН .
Постекспозиционна профилактика на медицински служител след убождане
Незабавно започване (идеално до 4-тия час и не по-късно от 48-ия час) на 4-седмичен комбиниран курс с 2/3 антиретровирусни препарата при действителен риск от ХИВ. Първата мярка след инцидента е обилното измиване на раната със сапун и последващ дезинфектант (йодасепт, йодна тинктура). Документиране на инцидента, определяне ХИВ статуса на източника и пострадалия (след информирано съгласие). Периодично мониториране за анти ХИВ до края на 6-я месец (както и на хепатит С и В инфекция – при липса на ваксинация).
Антиретровирусна терапия като профилактика – надежди за бъдеще
В края на миналата година са публикувани положителните резултати от 3-та фаза на няколко клинични проучвания за първична профилактика (преекспозиционна профилактика) – използване на антиретровирусни препарати от лица, които не са инфектирани, но са изложени на висок риск от заразяване с ХИВ.
Първото проучване, наречено iPrEx (Preexposure Prophylaxis Initiative), включвa 2500 хомосексуалисти и бисексуални мъже от 4 континента. Участниците са получавали рандомизирано плацебо или антиретровирусни препарати с фиксирани дози (TFV/FTC). Периодично са проследявани за инфектиране с ХИВ, странични и метаболитни ефекти, сексуалнотрансмисивни инфекции (при наличие – лекувани), предлагана е ваксинация срещу хепатит В, предоставяни са кондоми – т.е. цял стандартен пакет, необходим за успеха на PrEP. Протективният ефект е 42%, а при лицата с определяемо ниво на препаратите в кръвта (т.е. добро придържане) – 90% (Grant M et al. NEJM 2010;363:2587-99).
Другото изследване – CAPRISА 004, включва 900 сексуално активни жени от Африка, половината употребяващи плацебо вагинален гел, другата половина – вагинален гел, съдържащ TFV. След 1 година защитният ефект спрямо ХИВ при получавалите гел с TFV е 40% (Каrim ет аl. Science 2010, 329-1168-1174).
Разбира се, това е само началото, а бъдещето ще валидира тези резултати.
По-широкото и достъпно изследване за ХИВ би позволило ранна диагноза, проследяване и своевременно лечение, когато шансовете за успех са по-големи. Шестте класа антиретровирусни препарата предоставят ефективни терапевтични възможности, а придържането на пациента към лечението и мониторирането е друг ключ към лечебен успех. Но ако АРТ е едно от чудесата за живеещите с ХИВ, то несъмнено лечебното отношение на лекаря към тях е другото. Скринирането на кръвта и органите за трансплантация с молекулярни техники прави посттрансфузионния риск минимален, както и комплексът от превантивни мерки за новородено от ХИВ (+) майка. Повишаване информираността на хората за ХИВ инфекцията и познаване пътищата на нейното предаване са важни за контрола на инфекцията.
