Националният център по обществено здраве и анализи изготви този доклад за дейностите, свързани със здравното обслужване на населението в отговор на пандемията от COVID-19, за периода 1 март 2020 г. – 31 май 2021 г. Докладът беше представен в Министерството на здравеопазването на 1 юли 2020 г.
България е на едно от челните места по смъртност в Европа и в света, а за периода, разгледан в анализа, са починали 166 050 души. 78% от починалите са на възраст между 60 и 89 години. Смъртността от COVID-19 е 123.4 на 100 000 души.
Този доклад се посвещава на всички медицински и немедицински специалисти от различни ведомства и институции, които положиха неимоверни усилия да се справят с огромното предизвикателство COVID-19. Авторите изказват благодарност на всички институции, отзовали се на поканата за предоставянето на данните, необходими за изготвянето на таблиците и графиките. Общата ни надежда е изводите и заключенията в доклада да допринесат за по-добрата ефективност в реакцията на цялото общество при евентуални бъдещи подобни заплахи.
Пандемията от коронавирус беше неочаквана и постави на изпитание всички здравни и социални системи в страните по света. България не направи изключение от това правило, нещо повече, оказа се, че тя влезе в пандемията с редица проблеми от общественоздравен характер. Кризата освети като през увеличително стъкло всички недъзи и недостатъци на здравната система, които през последните две десетилетия бяха систематично неглижирани и недооценявани. Тя извади на дневен ред ценностния въпрос за здравето на българското население и шансовете му за оцеляване през новия век. Неочаквано високата извънредна смъртност в двата пика на пандемията през 2020 и 2021 г. в международен план постави България в челните места в негативните световни класации. Причините за тази ексесивна смърт-ност във всички случаи имат комплексен характер, т.е. няма някакъв уникален фактор, който да обясни това, което се случи през последните 10 месеца. Ето защо анализът на случилото се изисква внимателна оценка на всички причини, довели до този печален резултат.
Причините могат да бъдат групирани в следните категории:
1. Състоянието на общественото здраве и здравно-демографските показатели на българския народ, с които той посреща пандемията.
2. Състоянието на здравната система във всички нейни аспекти: първичната извънболнична помощ; специализираната извънболнична помощ; болничната помощ; спешната медицинска помощ; човешките ресурси; информационното осигуряване; финансовото обезпечаване; фармацевтичния сектор.
3. Организацията и действията за справяне с пандемията.
Здравно-демографските показатели
на България трайно остават по-неблагоприятни в сравнение със средните за ЕС през последните десетилетия. Те са от основно значение не само за благополучието на гражданите, но и са важен фактор за икономически растеж. Тяхното сегашно състояние е отражение на редица фактори през последните години – съществени промени във възрастовата структура на населението, повлияни от промените в раждаемостта, смъртността, средната продължителност на предстоящия живот, миграцията, жизнения стандарт, политическите промени и др. В същото време трябва да се отбележи, че тенденциите при здравно-демографските показатели не кореспондират с финансовите вложения в системата. Причините за това са в две направления: недостатъчна ефективност на лечебната помощ (независимо от високото качество на медицинските услуги); недостатъчно финансиране на профилактичните и здравните промотивни програми. Наблюдава се устойчива тенденция на увеличаване на разходите за лечебна дейност и лекарства – както публични, така и частни. Растат разходите за болнична помощ, диагностика и скъпоструващо лечение. От друга страна, разходите в сферата на общественото здраве са драстично диспропорционални на тези за медицински дейности. Известно е, че инвестициите в сферата на общественото здраве – за профилактика и здравна промоция, се изплащат многократно чрез спестяванията от лекарства и скъпи медицински дейности. Ценността на общественоздравния подход в системата на здравеопазването е в това, че със сравнително малко инвестиции на популационно ниво се постига огромен отдалечен ефект, който в крайна сметка води до споменатите спестявания в лечебната сфера. Съгласно проведени проучвания и анализи е доказано, че основните детерминанти на здравето имат различна тежест и принос към здравното състояние на населението на популационно ниво, че социално-икономическите фактори имат водещо значение за здравето на населението. Водещи са и детерминантите на здравето, свързани със здравното поведение и околната среда – общо техният принос е 40%.
Обобщените данни са доказателство, че дейностите за промоция на здраве и профилактика са недофинансирани, което от своя страна води до влошаване на здравния статус на населението, особено по отношение на хроничните незаразни болести (сърдечно-съдови заболявания, онкологични заболявания, диабет и хронични респираторни заболявания), които са основната причина за високата смъртност в България – обща и преждевременна. Над 80% от смъртните случаи в България се дължат на тях, което изисква решителни действия за подобряване на здравето на население във всички възрастови групи, за намаляване на смъртността и удължаване на очакваната средна продължителност на живота. Именно поради осъзнаването на държавно ниво на важността на това, поради устойчивото достатъчно финансиране и действия на национално ниво чрез въвличането на всички обществени сектори, страните от Западна Европа са със значително по-добри здравно-демографски показатели от нашата страна. Това е валидно и за всички други страни, където промоцията на здраве и профилактиката на болестите са устойчива държавна политика.
Съществува изключителен проблем по отношение на човешките ресурси в областта на общественото здраве. През последните години щатната численост на персонала в РЗИ и националните центрове по проблемите на общественото здраве няколкократно е оптимизирана (намалявана), включително чрез сливане на национални центрове, което не е довело до подобряване на дейността. Тенденциите, свързани с намаляване на средствата на бюджетните програми и фонд „Работна заплата“, водят до непрекъснатото намаляване на числеността на работещите в областта на общественото здраве. Изключително ниското ниво на заплащане в областта на общественото здраве в сравнение с всички останали структури в системата на здравеопазването и други сектори, води до масов отлив на висококвалифицирани кадри. Необходимо е интегриране на принципите и дейностите на общественото здраве в цялото общество посредством въвличане на сектори извън здравеопазването –здраве във всички политики. Положителни промени по отношение на здравно-демографските показатели, разпространението на рисковите фактори, заболяeмостта и
смъртността от основните заболявания могат да настъпят само след многогодишни устойчиви действия и усилия. Отложеният във времето ефект от тези действия е причина общественото здраве да не е в достатъчна степен във фокуса на здравната политика.
Данните по отношение на заболяемостта и смъртността се събират регулярно съгласно Националната статистическа програма, утвърждавана ежегодно от Министерския съвет. Данните за детерминантите и рисковите фактори за здравето не са включени в този вид анализи и се събират чрез провеждане на епидемиологични проучвания. Такива в нашата страна се провеждат на популационно ниво, но са недостатъчни. Има необходимост от изграждане на система за постоянен мониторинг на тези показатели чрез прилагане на международно утвърдени методология и дизайн. Нужно е създаване на популационни регистри на водещите заболявания, които имат най-висок дял за високата
смъртност. Особено належащо е наличието на регистри за онкологичните заболявания и за диабета. По отношение на раковия регистър – в България съществува такъв (в УСБАЛ по онкология), но е необходимо той да бъде усъвършенстван, за да може да предоставя данни в реално време и да съдържа информация, която да отговаря на нуждите за управлението на здравната система. Диабетен регистър беше създаден в НЦОЗА, но неговото въвеждане в експлоатация е свързано с промени в нормативни актове, които досега не са направени. Налага се избор на ефективни интервенции и програми за по-
добряване на здравето в рамките на съществуващите бюджетни ограничения, а и увеличаване на финансирането и подобряване на мениджмънта на националните програми в областта на общественото здраве.
Понастоящем в България има действащи национални програми в областта на общественото здраве. Въпреки това по отношение на хроничните незаразни болести единствената функционираща програма е Националната програма за превенция на хроничните незаразни болести. Превенцията и конт-ролът на хроничните незаразни болести може да доведат до по-добро здраве през целия живот. Според СЗО до 80% от сърдечните заболявания, инсултът, диабетът тип 2, както и над една трета от раковите заболявания могат да бъдат предотвратени чрез елиминирането на общите рискови фактори. Основните интервенции са насочени към контрол на поведенческите рискови фактори (тютюн, алкохол, нездравословно хранен и липса на физическа активност), така и услуги на индивидуално ниво (насочени към сърдечно-съдовите заболявания, диабета и злокачествените новообразувания). Основните интервенции са икономически ефективни, базирани на доказателства, имат силно влияние и са достъпни и изпълними в рамките на различни здравни системи. Разбира се, само тази програма не е достатъчна. Тя основно е насочена към редукция на основните рискови фактори и към ранната диагностика. Необходими са отделни програми по основните заболявания, каквито са онкологичните заболявания и диабетът. Особено належащо е изготвянето и приемането на национална програма и национален план за борба с рака. Националният план за борба с рака има за цел да намали броя на случаите и смъртните случаи от рак и да подобри качеството на живот на онкоболните чрез систематично и справедливо прилагане на базирани на доказателства стратегии за превенция, ранно откриване, диагностика, лечение, рехабилитация, палиативни грижи и изследвания, за търсене на иновативни решения и оценка на резултатите.
Целта на скрининга е да се идентифицират лица с по-висок риск от заболяване или патологично състояние при привидно здрава популация, за да се предложи по-ранно лечение или интервенция, което от своя страна ще подобри здравословното състояние на някои хора, които са преминали през изследването. Програмите за скрининг са насочени към големи популации. Това изисква значителни инвестиции в оборудване, персонал и информационни технологии, което може да увеличи тежестта върху здравната система. Съществуват скринингови програми за различни заболявания. По отношение на скрининга на злокачествените новообразувания Съветът на Европейския съюз препоръчва прилагането на систематичен, популационно базиран подход с осигуряване на качество на всички нива. Световната здравна организация и ЕС препоръчват скрининг за рак на гърдата, на маточната шийка и на колоректума. Те представляват 28% от случаите на рак в европейския регион на СЗО. В случай на рак на маточната шийка скринингът позволява излекуване в предраков стадий на заболяването с незначителни хирургични лечения. Това не важи за рак на гърдата или за скрининг на колоректален карцином чрез изследване на фекална окултна кръв. В България бе изпълнен проект BG051РО001-5.3.02-001-С0001 „Спри и се прегледай“, който стартира на 21.05.2009 г. и приключи на 21.10.2014 г. Скрининговите изследвания се провеждаха посредством посочените в препоръката на Съвета на Европейския съюз (2003/878/ЕО) от 2 декември 2003 г.скрининг тестове:
- цитонамазка за откриване на ранни признаци за рак на маточната шийка;
- мамографски преглед за рак на млечната жлеза при жени на всеки 2 години;
- анализ за скрита кръв във фекалиите за рак на дебелото черво и ректума.
За съжаление, дейностите след приключването на проекта бяха преустановени и в момента България е една от малкото страни в Европа, в които не съществуват програми за популационно базиран скрининг.
Състояние на здравната система
Първична извънболнична помощ
Проблемите в този сектор са дискутирани многократно, но без никакъв ефект. Застаряване на кадрите, липса на мотивация за работа в отдалечени райони, липса на система за следдипломна квалификация и продължаващо обучение, нежелание за групиране в по-големи практики и пр. Постепенно специалността Обща медицина стана непривлекателна и неатрактивна, което до голяма степен се дължи на провежданата политика на концентрация на услугите в болничната помощ и лекарствата. Анализът на действията в този сектор показва, че общопрактикуващите лекари са незаменим ресурс за действия. Особено се видя това при стартиралата кампания за ваксинация – включването на ОПЛ подобри рязко успеваемостта на кампанията.
Специализирана извънболнична помощ
Липсата на държавна политика за изграждане на специалисти във всички специалности на медицината, а не само в тези, които са атрактивни от финансова и престижна гледна точка, доведе до факта, че редица специалности с нисък пазарен дял, като инфекционисти, вирусолози, епидемиолози, патолози и др. са на санитарния минимум, а някои почти изчезват. За това допринася и фактът, че огромна част от изследванията, които биха могли да се направят в извънболничната помощ, се правят в болниците. Най-обикновеният анализ на разходите на НЗОК през годините показва, че след промоцията и профилактиката най-слабо са финансирани първичната медицинска помощ и изследванията в извънболничната помощ. Този факт води до невъзможност за пълно обхващане на патологията в извънболнични условия и насочва пациентския поток към болниците.
Болнична помощ
Известно е, че България води класацията по най-голям брой болници на глава от населението. От реформите през 2000 г. досега и особено след забраната за приватизация в този сектор броят на болниците нараства два пъти в страната, като това е за сметка на частни болници. През всичките двадесет години не беше направен никакъв опит за някаква оптимизация на броя болници в страната. Това доведе до голямо разнообразие и неравнопоставеност на болниците поради недостатъчния ресурс на държавата и общините за поддръжка на всички болнични структури, в които имат участие.
Закрити бяха една част от инфекциозните отделения, кое-
то се отрази и на броя инфекционисти в страната. Именно държавата в лицето на МЗ е тази, която трябва да осигури специалности и структури, които не са атрактивни и актуални в пазарна среда, но са жизнено необходими в извънредна ситуация. Политическата пропаганда в сектора здравеопазване не позволява да се види равнопоставеността на всички болнични заведения по отношение на пациентите, т.е. равния достъп до всички тях независимо от вида собственост. Нещо повече, създаде се нагласата сред населението, че всички проблеми на системата идват от юридическия статут на болниците. В началото на пандемията основният акцент беше поставен върху три големи столични държавни болници, които бяха силно медийно промотирани. Впоследствие се оказа, че редица други болници, независимо частни, общински или държавни, се включиха пълноценно с всичките си ресурси за справяне с пандемията. В хода на пандемията се оказа, че голяма част от необходимото оборудване, основно с кислород, липсва особено в малките общински болници. Други болници, включително частни, се адаптираха много бързо и осигуриха системи за централно подаване на кислород, което се оказа от жизненоважно значение. (Подробен анализ на дейността на болничната помощ има в съответната част на доклада).
Спешна медицинска помощ
Към подробния анализ на дейността на спешната медицинска помощ /в доклада/ може да се добави само фактът, че от 2014 г. е стартирал проект за преустройство, укрепване и оборудване на спешната помощ, за който са осигурени средства от оперативна програма. Проектът включва създаване на спешни портали в 28 области с необходимото оборудване, закупуване на 400 линейки и обучение на около 4000 служещи в системата. След прекъсвания, отлагания и периоди на пълно бездействие вследствие на честата смяна на министри на здравеопазването този проект още не е завършен в нито един от трите компонента. Би могло да се предположи, че, ако проектът беше постигнал своите цели преди настъпването на пандемията, резултатите мо-
же би биха били по-различни и натоварването на системата – по-малко.
Човешки ресурси
От години у нас се говори за намаляване на медицинския персонал и неговото застаряване, миграция и липса на специалисти. По-горе беше отбелязано, че неатрактивни специалности и такива, които не могат да се практикуват в самостоятелни извънболнични условия, т.е. не позволяват частна практика, постепенно намаляват и дори са пред изчезване. В условията на пандемията това се оказаха инфекционистите, вирусолозите, анестезиолозите, лабораторните лекари, патоанатомите и др. Особено ясно се открои липсата на помощен персонал и на специалисти по здравни грижи.
Информационно осигуряване
Пандемията ускори изграждането на единен информационен портал за COVID-19, който събира постъпващата текуща информация за състоянието на епидемичния процес и дава ценна ориентация за взимане на политически решения. По време на пандемията беше въведена дългоочакваната електронна рецепта като част от бъдещата и дългоотлагана национална здравна информационна система (НЗИС). Нуждата от такава система с електронно досие на пациента и всички атрибути, предвидени в проекта на НЗИС, се очерта много ясно по време на пандемията, особено по отношение на епидемиологичните проучвания на заразените и ограничените възможности за проследяване на преболедувалите.
Финансово обезпечаване
През последните две десетилетия първоначалният модел на здравно осигуряване, въведен през 2000 г., постепенно се
трансформира от публичен в държавно контролиран модел. Концентрацията на управлението на публичните ресурси, събирани чрез здравноосигурителните вноски в ръцете на държавата чрез Министерството на здравеопазването и Министерството на финансите, доведе до повтарящи се практики за финансиране на държавния бюджет от здравноосигурителните вноски. Драстичен пример за това е прехвърлянето на 1.2 млрд. лева от големия резерв на НЗОК в държавния бюджет през 2012 г. В условията на пандемия липсата на тези средства от резерва, които по презумпция се събираха именно за такива форсмажорни обстоятелства, стана очевидна, макар това да не е публично достояние. България е страната с най-ниска здравноосигурителна вноска от всички страни в ЕС. Тя е и с най-нисък дял от брутния вътрешен продукт за здравеопазване. Заедно с това половината от разходите за здравеопазване се поемат от самите граждани. Въпреки това редица правителства не поеха политическата отговорност за решаване на този проблем. В резултат от това в България има сериозни неравенства по отношение на достъпа до медицинска специализирана помощ. Всички тези проблеми, които са дискутирани публично през годините, се оказаха сериозна пречка за успешно справяне с пандемията, която завари една немалка част от болничната база декапитализирана и в окаяно състояние.
Фармацевтичен сектор
През годините най-голям ръст на здравноосигурителните разходи се пада на лекарствата и лекарствените продукти. В хода на пандемията цените на някои най-използвани лекарства скочиха значително, което вероятно се отрази на общото справяне на населението с болестта.
Управление на кризата
Недостатъците в управлението на кризата могат да се групират по следния начин:
• липса на комуникационна стратегия;
• липса на систематична оценка на риска;
• липса на стратегически план за справяне с епидемична заплаха;
• липса на единство по отношение на медицинските аспекти на пандемията;
• липса на стандарти и протоколи за лечение на коронавирусната инфекция;
• липса на адекватно и достатъчно финансиране още в началото на пандемията.
Липса на комуникационна стратегия
Комуникационната стратегия според нас е на първо място сред приоритетите на едно ефективно управление на криза от такъв порядък. Паниката в световен мащаб, общата неяснота по отношение на природата на новия коронавирус, липсата на елементарно усещане за възприятията на публиката и ефектите от една провокирана масова психоза са основните причини за очакваните дългосрочни последици от пандемията по отношение психичното функциониране и пълното възстановяване от кризата. Разбираемо е, че хората, натоварени с тази отговорност, нямат подобна квалификация и не биха могли да избегнат някои от нежеланите ефекти на кризисното говорене. Въпреки това отказът от използване на готов опит в това отношение от организации, предлагащи такъв, не може да бъде оправдан. Още на 22.01.2020 г. СЗО предоставя на Министерството на здравеопазването насоки за изработване на комуникационна стратегия или риск стратегия (Risk Communication and Community Engagement – RCCE), която по това време си остава добро пожелание. На 20.11.2020 г. СЗО предоставя на МЗ Насоки за изготвяне на ваксинационен план, които очевидно са били взети предвид в съставянето на плана в края на годината. Кризисното говорене е от ключово значение за постигане на успехи в овладяването на всяка масова ситуация на застрашеност на населението. Основно правило във всички разработени правила и инструкции в тази област е да се избягва създаването на паника. В случая с комуникацията по повод COVID-19 такава паника не беше избегната. Напротив, нейните последици, в съчетание с подроненото доверие въобще в институциите, които управляваха кризата, доведе до недоверие в следващите мерки за излизане от нея, включително във ваксинационния процес. Това е основната причина България да изостава понастоящем във ваксинационния план в сравнение с редица други държави в Европа.
Липса на систематична оценка на риска
Един от най-сериозните недостатъци в управлението на кризата COVID-19 е липсата на система за масово тестуване на заразени лица с всички налични ресурси, с които разполага здравната система. Неяснотата в началото около ефективността на бързите антигенни тестове, липсата на готовност за PCR тестове, стремежът към монополизиране на тази процедура на централно ниво и крайно неравномерното разпределение на тестовете в страната (което се вижда от данните за заплатени от НЗОК PCR тестове) води до взимане на решения, непочиващи на доказателства, което внася елемент на волунтаризъм и хаос в общите действия за справяне с кризата. Към това трябва да се добави и фактът, че държавата така и не пое плащането на необходимите тестове за съмнителни и заразени лица, което доведе до немалко изпуснати от регистрация граждани и натовари допълнително бюджетите на домакинствата.
Липса на стратегически план за справяне
с епидемична заплаха
България има разработен Национален противоепидемичен план още от 2009 г., който според някои източници е актуализиран през 2014 г. Въпреки това чак в края на 2020 г. се приема Национален план за действие, което за пореден път показва с какви темпове се отговаря на предизвикателството COVID-19.
Липса на единство по отношение на медицинските аспекти на пандемията
Към министъра на здравеопазването още от 2001 г. е конституиран консултативен орган, наречен Висш медицински съвет. Този съвет се състои от представители на всички водещи специалности в медицината, от известни и професионално доказани специалисти. През последните десет години този орган не е събиран от който и да е министър на здравеопазването, като тази традиция се запазва и по време на пандемията. В резултат от недоброто конструиране на НОЩ и породените опозиционни настроения сред други кръгове на медицинската общност се създаде характерният за българската действителност дуализъм, който за един период от време беше легитимиран от самия министър-председател със създаването на Медицинския консултативен съвет. Опозиционното говорене от различни професионалисти доведе допълнително до недоверие в институциите, отговорни за справяне с кризата, като за това роля имат и медиите, които просто даваха трибуна на всеки съгласно техния професионален кодекс. Ефектите върху населението отново бяха свързани с подкопаване на доверието и разделение на групи, подкрепящи един или друг говорител.
Липса на стандарти и протоколи за лечение на коронавирусната инфекция
В цял свят проблемът с лечението на коронавирусната инфекция не беше решен от самото начало на пандемията и работещите в болниците опипом, въз основа на натрупан клиничен опит, сами си създаваха алгоритми и стандарти за лечение. Тази неяснота доведе до усложнения и вероятно немалко смъртни случаи поради неправилно лечение и подход към боледуването.
Липса на адекватно и достатъчно финансиране още в началото на пандемията
От анализа на издаваните заповеди на двамата министри се вижда, че сериозното финансиране на болниците и поемането на заплащане на редица лекарства от НЗОК стана едва по време и след големия първи пик на пандемията през есента на 2020 г. Тогава определените за COVID-19 клинични пътеки (39, 48 и 104), както и две процедури, се увеличават на 1200 лв., като преди това цените им са между 700 и 900 лв. Увеличението не е със задна дата и това остана за сметка на лечебните заведения.
Изводи
България понесе сериозни загуби в резултат от пандемията от COVID-19, изразени на първо място в загуба на човешки живот, влошаване на общественото здраве, очаквани проблеми с психичното здраве на населението, както и икономически, социални и други загуби, които не са обект на този анализ. По отношение на медицинските загуби се очертава неблагоприятната истина, че една немалка част от смъртните случаи са в резултат от проблеми в здравното обслужване по време на пандемията. Отчетените високи нива на смъртност в рамките на ЕС (в началото на доклада) илюстрират факта, че българският народ влиза в тази пандемия в лошо здраве. Данните за общата, предотвратимата и предвидима смъртност са значително по-високи от средните за страните от ЕС. На практика това са индикатори за ефективността на здравната система и състоянието на обществено-здравните усилия, свързани с профилактика, промоция на здравето и превенция на болестите. Тези индикатори, заедно с недобрата организация в управлението на пандемията, са основната причина за стряскащо високата смъртност, която се наблюдава в България през двата пика на пандемията – есента на 2020 и пролетта на 2021. Особено показателен факт е разликата между заболяемостта и смъртността от COVID-19 в сравнителен международен план. Този факт може да се интерпретира по два начина. Първият е, че макар заболяемостта сред българите от COVID-19 да е в средните европейски равнища, то тези, които се разболеят, умират много по-често, което е много лош атестат за състоянието на медицинската помощ, която са получили. Другият начин на обяснение е в недостатъчната регистрация на боледуващите, което означава отново, че една голяма част от българските граждани са били извън системата на здравеопазване и са починали у дома.
Кризата в България, свързана с COVID-19, е управлявана предимно с политически и по-малко с медицински подход. Затова не могат да бъдат търсени конкретни виновни лица – всеки е действал според собствените си убеждения в името на доброто за всички. Съществуват обективни обстоятелства, на които и най-доброто или най-некадърното управление не може да влияе. Тази криза е породена до голяма степен от такива обстоятелства. Проблемът е, че липсата на подготовка, адекватно финансиране и позитивно отношение към общественото здраве се показва с убийствена яснота именно по време нa такива изпитания за цялата страна.
*„Форум Медикус“ огласява малка част от доклада. Пълният текст на доклада – на https://ncpha.government.bg
