Изминаха повече от 10 години след приемането и промяната на основните закони (така наречената “реформа от първо поколение”), свързани със здравето и качеството на живота на всеки българин и променили нивото на общественото здраве на България. Тези закони са в изпълнение на противоречивия член 52 от Конституцията на Република България, където е заложено паралелното и едновременното действие на “здравно осигуряване и безплатна медицинска помощ” за гражданите. Следвайки тази противоречива логика, заложена в Конституцията, новата законодателна дейност през последните години донесе повече противоречия и противопоставяния между здравноосигурените, съсловията на лекари и стоматолози, държавата като основен платец и търговските дружества по Закона за лечебните заведения (от ЕТ през ООД до АД).
Можем само да констатираме, че трудната реформа в болниците и реформите от “второ поколение”, които определят и гарантират правилата в медицината, останаха на заден план и така спомогнаха за възникване на непрозрачност във финансовите взаимоотношения в системата, а често пъти – и за явни злоупотреби.
За всеки български гражданин е важно да получи достъпна и качествена медицинска помощ независимо от финансово-икономическия модел на системата – чрез бюджета на държавата, чрез солидарни фондове (НЗОК, доброволни фондове) или чрез застрахователен модел с индивидуални партиди. Всеки от тези три модела има различна цена за обществото и се избира като политическо решение от управляващите в парламента. Защото здравеопазването е система от политически, финансово-икономически и управленски решения, докато медицината е научна и приложна дейност без политика и идеология.
За всеки лекар (стоматолог) е важно да получи оптимално заплащане за труда си според ценностната система на обществото и средната цена на този труд като регулирана професия в Европейския съюз. Над тези парични взаимоотношения са надградени морално-етичните норми на професията и регулациите на държавата. В тази връзка мога само да добавя, че човешкото здраве и живот никъде в ЕС и САЩ политически не са предмет на търговска сделка и не са стока! Те са висша човешка ценност, като финансовият резултат от дейността не е пряката печалба за фирмите и разпределение на дивидент за собствениците на търговски дружества – болници и др., а реални доходи, получени от лекарите и стоматолозите според труда и квалификацията им, както и натрупване на финансов резерв като гаранция за кризи, епидемии и др.
Затова днес само констатираме (а политически и икономически бездействаме), че през последните три години от влизането в ЕС масово добрите и компетентни специалисти напускат българската медицина и отиват да работят в държавите от Западна Европа. Ако запазим тази здравна политика от последните 20 години, нито парламент, нито правителство могат да спрат това изтичане на добрите специалисти в други държави поради договора с ЕС за свободно движение на стоки, хора и услуги. Особено при финансово-икономическа криза, която много лесно прераства в политическа !
Защо поставям отново здравеопазването като сериозен политически проблем, който спонтанно и неконтролируемо може да задълбочи кризата ?
Ако отвън (ЕС и САЩ) има натиск за промяна на съдебната ни система и борбата с корупцията, то по отношение на здравеопазването желанието за промяна идва отвътре – от самите граждани и изпълнителите на медицинска помощ.
В Европейската комисия (ЕК) и Европейския парламент (ЕП) не е публикувана или разглеждана директива или регламент (законодателен акт), която да определя правилата и финансово-икономическия модел на здравната система в конкретна държава членка. Публикувани са само директиви в една много тясна и високотехнологична дейност от медицината – областта на трансплантациите, и в търговската част – лекарства, консумативи, апаратура, информационни технологии, в медицината. Съществува и общ регламент за дългосрочната социална политика, свързана с пенсиите и получаването на неотложна и спешна медицинска помощ. Всичко останало, свързано със здравеопазването като политика, е оставено в правомощията на националните правителства на държавите членки.
Дали здравеопазването ще бъде национален приоритет за едно правителство или оставено като социално-икономическа система за финансиране на остатъчен принцип, зависи напълно от политическата воля на управляващите. Например: за започване на реформата в доболничната помощ (бившите участъкови лекари и поликлиники на България) през 1999 г. беше предварително заделен финансов ресурс около 300 млн. лева за реформа – 100 млн. лева в държавния бюджет и 100 млн. долара заем от Световната банка. С този финансов поток започна по-леката част от здравната реформа – в извънболничния сектор на здравеопазването.
Днес предстои да започне тежката реформа в здравеопазването – в болничния сектор (която беше спряна и забавена с около 8-9 години) без наличие на необходимите пари, при развила се вече икономическа и финансова криза и без решение на Министерския съвет (МС), че здравеопазването е поставено в “Националната стратегическа референтна рамка” на България (така наречените оперативни програми и подпрограми, които се финансират от бюджета на ЕК).
Ако имахме приета от МС на България оперативна програма (подпрограма) “ЗДРАВЕОПАЗВАНЕ” – такава, каквато имат редица държави-членки на ЕС, можехме днес да разчитаме на безвъзмезден финансов ресурс от Брюксел минимум на 1 млрд. евро (реален финансов буфер) за извършване на структурна реформа в болничния сектор. Но и тук отново “удряме на камък”. Защото само в политическите документи на нашите партии (предизборни програми) здравеопазването съществува като национален приоритет, но в решенията на МС на България (Национална стратегическа референтна рамка) то отсъства, т.е. на практика не е приоритет нито за държавата ни, нито за Брюксел.
Какво да се прави в тази ситуация без осигурен финансов ресурс за преструктуриране на близо 400 болници в България ? Как да се запазят социалната, а оттам и политическата стабилност на фона на кризата? Добрите експерти и мениджъри по здравна икономика предлагат въвеждането на така наречения антикризисен здравен мениджмънт. В основни линии той се свежда до дясноцентристка политика и контрол: намиране на евтин и свеж паричен поток, максимален контрол на дейностите и разходите, спиране на нецелесъобразните разходи, регулиране на финансовите диспропорции, развили се като предварително заложена системна грешка в разплащането по клинични пътеки (лекари с еднаква квалификация и професионален опит получават различно заплащане в държавните болници, като едните са на 600-1000 лева на месец, а други достигат до 20 000 – 70 000 лева на месец), намаляване на нерегламентираните разплащания и провеждане на истинска дясна политика в областта на здравеопазването – подобряване качеството на медицинското обслужване, концесиониране и публично-частно партньорство.
Управлението на държавните и общинските болници и харченето на публичния, държавен и общински финансов ресурс е оставено според Търговския закон основно в едноличното управление на управителя на болница ООД или Съвет на директорите (в ръцете на Изпълнителен директор) на държавна болница ЕАД. Възлагателните договори (тип граждански договори), с които собственикът на болницата в лицето на държавата или общинския съвет назначава директорите да управляват, са общи, типови, което създава предпоставки за еднолично и субективно управление на болниците. Ако това може да се приеме за оптимално решение за управление на частна болница, то е неподходящо в държавните и общинските болници, които усвояват най-големия публичен финансов ресурс и чрез които се провежда държавната здравна политика. Със съжаление мога да обобщя, че България е единствената държава в Европейския съюз, където медицината е поставена в условия на търговия и морално-етичните човешки норми са превърнати в покупко-продажба на „стоката ЖИВОТ“!
Промяна в здравния български модел много трудно би се реализирала при съществуващата и вече „с традиции здравноосигурителна (“псевдосолидарна”) система“ у нас, ако няма изразен политически натиск лично от министър-председателя на България като целенасочено политическо действие.
НЗОК – като монополист в здравноосигурителния модел, не би допуснала промяна в изградения и регулиран в бюджетна рамка “псевдопазар” на здравни дейности, без истински политически натиск от върха!
Ако се приеме от парламента “тристълбовият модел” на здравно осигуряване, задължително трябва да има и три различни “пакета” с различни цени за дейности, както и с планиране и обобщаване на бюджет за всеки един от трите здравни стълба. Задължително е да се определи минимална цена на вложения труд от различните медицински специалисти, която да се добави към разходите за диагностика и лечение на отделната клинична пътека, както и разходите за поддръжка на “хотелската” част.
Сега има един “основен пакет от дейности”, който обхваща всичко свързано със здравеопазването (на НЗОК, одобрен от МЗ и съсловните организации и използван от доброволните здравни фондове) и който е с диспропорции – едни клинични пътеки са свръхфинансирани, а други – недофинансирани. Тези диспропорции във финансирането ще продължат и в бъдеще поради предварително заложената нерационална основа за финансиране на заболяванията. Като резултат едни лекари провеждат политика на свръхдиагностика (и получават свръхдоходи ), а други пренебрегват болните по нискобюджетните клинични пътеки в едни и същи държавни болници като търговски дружества. Очевидно е, че собственикът на тези държавни болници (държавата) не разбира или не желае да промени заложените диспропорции в системата. Всичко това довежда до изкривяване на данните за реална заболяемост на българите. И което е по-лошо – до изкривено планиране на средствата за здравеопазване от МС за следващия бюджет. Така се завърта спиралата на недоволството – предварително заложена, изкривена информация, планира и управлява по същия механизъм, дори да желае да бъде максимално справедлив.
В последните 20 години само ние оставихме едно цяло съсловие (лекари, стоматолози) в държавните и общински болници да работят на 6-часов работен ден от 7.30-8.00 до 13.30-14.00 часа и да отработват оставащите 2 часа с дежурства. Вероятно логиката на това работно време е, че гражданите “имат право да боледуват” само сутрин в работните дни на седмицата? През останалото време (следобедите) апаратурата, операционните и сградите стоят заключени и неизползвани (а амортизацията им се натрупва), защото сме много богата държава, а лекарите и медицинските сестри отиват в частните структури на здравеопазването, за да си повишат доходите. Това се нарича здравно-икономически парадокс в управлението на държавните и общинските болници. В период на криза е по-добре да се спестят разходите и времето на болничните специалисти, като те заработват своите доходи на едно работно място – съчетавайки отговорността на лекари в болницата и допълнително избрани като конкретни специалисти от пациентите. Поне такава е практиката във всички нормални европейски държави – работното време в болниците е от 8.00 до 17.30-18.00 часа. Засега сме оставили висококвалифицираните здравни специалисти да се спасяват кой както може. И те го правят, като повишават разходите в макроикономическата рамка на държавата.
Искам да засегна и един въпрос, свързан с конфликт на интереси (морални и материални) в държавните болници. Почти всички директори във времето, определено им да управляват (а това е цялото време по договорите им за управление), се занимават с поддържане на квалификацията си като лечители. А държавата или общината ги е назначила да УПРАВЛЯВАТ, което е коренно различна професия от медицинската. При медицински грешки или усложнения на лекуваните от тях болни те трябва да се появят и в ролята си на контролиращ (самоконтролиращ се) орган, който налага и административните санкции. Или при направени грешки трябва сами да накажат себе си и да си пуснат заповед . Мисля, че е необходимо във възлагателните договори тези функции да бъдат ясно и напълно разграничени – или се занимаваш само с медицина, или само с управление. Държавата като собственик е определила на държавния директор да получи 4 средни работни заплати (около 4000 лева/месец), за да управлява справедливо, а не да заработва още нещо и на всичко отгоре да контролира сам себе си за грешките си.
В последните няколко години упорито се обсъжда въвеждането на диагностично свързаните групи (ДСГ), които да заменят съществуващите клинични пътеки за заплащане на дейността в болниците. По принцип тази стъпка е в правилна посока, насочена към подобряване на медицинската помощ на постъпилия в болница пациент. Въведена преди осъществено преструктуриране на болниците и при несъществуващи медицински протоколи и алгоритми за медицинско управление, утвърдени от МЗ в „Държавен вестник” за всяка медицинска дейност (така наречения медицински мениджмънт в ЕС, а не здравен мениджмънт), системата на ДСГ сама по себе си няма да донесе ползата, която очакват управляващите, гражданите и лекарите. Тя може да бъде приета и да заработи само при условие, че има реална реформа в болниците и е тествана предварително в различни структури – национални, регионални и локални болници. Без тези предварителни условия е по-добре за всички засега разплащането с болниците да остане по клиничните пътеки – вече знаем и предимствата, и недостатъците им. На практика сме работили с тях.
На този етап лесно за въвеждане и приложение за заплащане на дейността в болниците (вместо клинични пътеки) е т.нар. заплащане по “средна разходна норма” на преминал болен по основна медицинска специалност. Такова заплащане ще доведе до реално отчитане на заболяемостта и ще очертае истинската структура на заболяванията в България, а оттам – и структурирането по приоритети на бюджета за здравеопазване.
Една много чувствителна тема от здравеопазването, която през последните 20 години е изоставена от всички правителства и която силно влияе върху решенията на съдебната система (критикувана от всички, включително и от нейни представители), е съдебната медицина. Съдебните лекари са на трудов договор в търговските дружества – болниците, но тяхното заплащане не е уредено в клинични пътеки или в Национален рамков договор, т.е. НЗОК не заплаща техния труд. В същото време те са едни от основните експерти по наказателни, граждански или административни дела, гледани на различни инстанции от трите типа съдилища на България. Те работят в тясна връзка с дознателите и прокурорите. Досега не е приет и публикуван медицински стандарт от МЗ (съдебномедицински стандарт) за тази дейност, а е оставена на личните професионални и морални качества на работещите експерти. Моето лично становище е, че съдебномедицинските експерти като лекари, които повлияват съдебния процес за установяване на истината, е да бъдат под ръководството на държавата в лицето на Министерството на правосъдието, каквато е практиката в повечето европейски държави. Заплащането на техния труд трябва да бъде от няколко различни източника според различните дейности, които извършват.
В период на тежка финансово-икономическа криза е много трудно осигуряването на финансов ресурс за социалната сфера. Същестуващият в България социален модел е разделен на две части – дългосрочно социално осигуряване (НОИ – пенсии, безработица и др.) и краткосрочно социално осигуряване за болест (НЗОК). Още през 1971 г. Европейската общност (ЕО) въведе Регламент 1408/71, който обединява в едно цялата социална дейност на държавите членки. Когато паричните ресурси за осигуряване на социална политика не достигат, в една държава се обсъжда оптимизиране на управлението и разходите на публичните фондове (НОИ и НЗОК) чрез тяхното сливане и единно управление в общ социален фонд, който оптимизира администрацията и води до намаляване на разходите. Това се съчетава и с оптимизиране дейността на двете социални министерства – МТСП и МЗ, които имат много покриващи се и дублирани дейности. В западноевропейските държави общият социален фонд изпълнява и функциите (като небанкова финансова институция) на “гаранционен фонд” и предоставя срещу оптимална лихва публични гаранции на правителството при реализирането на големи енергийни или инфраструктурни проекти.
Плащането на лихвите за направените гаранции увеличава паричния ресурс и доходност на публичния социален фонд и дава възможност за увеличаване на пенсиите и здравните разходи. Оптимизира се и информационната среда с единна интегрирана информационна система (каквата е изградена в НОИ), която служи за основа при вземането на политически и икономически решения в социалната област. Политическият орган в държавата – Народното събрание, чрез законодателната си дейност определя правилата и начина на управление на общата социална – за пенсии и болест, политика.
Надявам се, че общата социална политика на правителството ще приеме здравеопазването като реална социална икономика и ще го постави като национален приоритет във времето на криза.
Доц. Пламен КЕНАРОВ
